内科护理学课件感染性心内膜炎

第七节 感染性心内膜炎病人的护理,感染性心内膜炎是病原微生物直接感染所至的心脏瓣膜或心室壁内膜的炎症，伴赘生物形成。瓣膜是最常受累部位。本病多发生于原有心脏病的基础上，以风心多见，老年退行性变、先心（室缺、动脉导管闭），人工瓣膜等也可发生。 临床表现:发热、瘀点、心脏杂音、脾大、周围血管栓塞。,定义,心脏内膜表面赘生物,瓣膜为最常受累部位，赘生物在先天或后天性的病变处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.,急性感染性心内膜炎,亚急性感染性心内膜炎,病程进展迅速（数天至数周） 中毒症状明显 病原体主要为金葡菌菌 感染迁移,根据病程的分类,病程持续数周至数月 中毒症状轻 病原体以草绿色链球菌多见 感染迁移少见,（多见）,预后： 取决于治疗是否及时、瓣膜损坏的程度、病原菌对抗生素的敏感性、病前心肾功能状况，以及病人年龄、手术时机与治疗条件和并发症的严重程度。 未治疗的急性病人一般均在4周内死亡，亚急性者的自然病程一般超过6个月。 死亡原因多为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂或严重感染。5年存活率为6070。,【自体瓣膜心内膜炎】,（一）病因与发病机制 1、急性自体瓣膜心内膜炎：金葡菌，主要累及正常瓣膜，主动脉瓣受累最常见。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼、肺部等活动性病灶 2、亚急性自体瓣膜心内膜炎：草绿色链球菌，主要发生于器质性心脏病病人，（二尖瓣、主动脉瓣）先心（室缺、动脉导管闭），病原菌来自呼吸道感染、拔牙、扁桃体摘除、泌尿系器械检查、心脏手术时。导致暂时性菌血症。,细菌随血流到达心内膜，粘附于病变内膜的微小血栓上，迅速繁殖形成菌落，菌落进一步促使血小板和纤维蛋白沉积形成赘生物。 赘生物在心内膜上生长造成瓣膜破损、穿孔和腱索断裂，引起瓣膜功能不全； 赘生物碎片脱落时可导致体循环栓塞； 赘生物还释放细菌形成持续性菌血症，在心外的其他部位引起迁途性脓肿。 本病的病理特征是心瓣膜上的赘生物、微生物经血行播散致全身器官和组织引起炎症、出血损害。,（二）临床表现 1、症状,发热：是早期最常见的症状，见于95%以上患者，为驰张热，体温升高的特点：午后和晚上 、高热，不超过39。 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉 关节痛。,（二）临床表现 2、体征,1）心脏杂音：见于80%患者，且杂音易变.主要为瓣膜关闭不全的杂音。 2）周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血、Osler结节、Roth斑。 3）动脉栓塞：约20%-40%,见于任何器官组织，多见于脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢。 4）感染的非特异体征：脾大：30%患者，与病程有关，贫血：为轻、中度，晚期重度。,Osler结节：在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节,指（趾）甲下线状出血,感染性心内膜炎手指出血,（二）临床表现 3、并发症,心力衰竭(最常见） 细菌性动脉瘤 迁移性脓肿 神经系统（脑栓塞、脑出血、化脑） 肾脏（肾动脉栓塞、肾梗死、肾炎、肾脓肿）,（二）临床表现 4、实验室及其他检查,（1）血培养：最重要的诊断方法 ，连续多次采血，95阳性率,（2）血常规：WBC轻度升高、ESR增快,（3）尿液:蛋白尿、血尿,（4）超声心动图：可探查出赘生物，观察瓣膜情况 （5）其他：X线了解心脏外形、ECG：心律失常,（三）治疗要点,1、抗生素治疗 抗微生物药物治疗是最重要的治疗措施。 用药原则为用药要早、剂量要足、疗程要长（6-8周）、选用杀菌剂、静脉用药为主、监测血清杀菌滴度调整药物剂量、联合用药，根据血培养和药敏试验结果选用敏感的抗生素。 2、外科治疗 对抗生素治疗无效、有严重心内并发症者（严重瓣膜反流、心肌瓣环脓肿）应考虑手术治疗。,【人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎】,（一）人工瓣膜心内膜炎 1、病因及病理：,瓣膜置换术后发生率约10% 按发生在移植后60天为界分为： 早期人工瓣心内膜炎：60天，由短菌血症所致 最常累及主动脉瓣（赘生物形成、人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、心肌脓肿）,2、临床表现,术后发热 出现新杂音 脾大或周围栓塞征 血培养同一种细菌阳性结果至少2次 可诊断本病 预后不良,3、治疗要点,难以治愈 抗菌素的应用：在自体瓣膜心内膜炎用药的基础上，疗程延长6-8周，注意耐药性 任何一方案均加庆大霉素 有瓣膜再置换适应症，手术治疗,【静脉药瘾者心内膜炎】 基本同急性自体瓣膜炎 病因以金葡菌为主，多见于年轻男性，致病菌常来源于皮肤。 戒毒治疗。,护 理,（一）护理评估 1、健康史,有无心瓣膜病、先天性心脏病等病史。 近期内有无上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎 及身体其他部位感染史。 是否做过拔牙、导尿、泌尿系器械检查、心导 管检查及心脏手术。 有无静脉药瘾。,（一）护理评估 2、身体状况： 症状与体征 并发症：心衰,（一）护理评估 3、实验室及其他检查 - 血培养 - 尿液检查 - 血液检查 - 超声心动图,（一）护理评估 4、心理社会状况 烦躁、焦虑、恐惧,（二）护理诊断/问题,1、体温过高 与感染有关 2、营养失调：营养低于机体需要量 3、焦虑 4、活动无耐力 5、急性意识障碍 6、潜在并发症：心力衰竭 7、知识缺乏,（三）护理目标 1、体温正常，血培养阴性； 2、食欲正常，营养状况改善； 3、情绪稳定，焦虑恐惧感消失； 4、活动耐力增加，无并发症； 5、掌握疾病的相关知识；,（四）护理措施,1、休息： 急性者应卧床休息，限制活动；亚急性者可适当活动，避免剧烈运动和情绪激动等。,2、饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、低胆固醇、清淡、易消化的半流质或软食，鼓励病人多饮水。,（四）护理措施,3、病情观察 1）观察病人的体温变化情况，每4-6小时测体温一次。 2）观察皮肤瘀点、甲床下出血、Osler结节等皮肤黏膜病损及消退情况。 3）观察有无脑、肾、冠状动脉、肠系膜动脉及肢体动脉栓塞。 4）注意心脏杂音变化。,（四）护理措施 4、用药护理,长期、大剂量静脉应用抗生素时，应严格遵医嘱用药。 注意保护静脉，可使用静脉留置针。 用药过程中，注意观察药物疗效及不良反应。,（四）护理措施 5、对症护理 1）高热的护理 2 )保持大便通畅,（四）护理措施,6、正确采集血培养标本,1)未经治疗的亚急性病人，应在第1天间隔1h采血1次，共3次；如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。 2)已用抗生素者，停药27天后采血。 3)急性病人应在入院后立即安排采血，在3h内每隔1h采血1次，共取3次血标本后，按医嘱开始治疗。 4)本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。 5)每次采血1020ml左右，同时做需氧和厌氧菌培养。,（四）护理措施 7、心理护理 调动一切积极因素，鼓励病人树立治疗疾病的信心。 8、并发症的预防和护理,（五） 健康教育,1、疾病知识指导 向病人及家属讲解本病的相关知识，日常生活中注意避免诱发因素。对有器质性心脏病的病人行器械操作前宜预防性应用抗生素。 2、告诉病人各种手术前应向医生说明自己有瓣膜病。 3、生活指导 嘱病人平时注意保暖，避免感冒。保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。不要挤压痤疮等感染病灶，减少病原体入侵的机会。 4、病情自我监测指导 教会病人自我监测病情变化，若有异常，及时就医。,（六） 护理评价,1、体温是否正常，血培养是否为阴性； 2、病人的营养状况是否改善；