内科护理学课程课件39糖尿病

糖 尿 病 Diabetes Mellitus,教学目标,掌握糖尿病的临床表现、诊断标准和低血糖反应的原因、表现及护理措施 理解糖尿病的分型、诊断要点及治疗要点 熟悉糖尿病的病因及发病机制 了解糖尿病的实验室及其他检查,概 述,糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而引起以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。 引起体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱,久病导致眼、肾、心脏等器官的慢性并发症。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。,目前全球有超过1.5亿糖尿病患者，我国现有糖 尿病患者约3千万，居世界第二。,糖尿病逐代年轻现象,胰岛的内分泌,胰岛细胞类型： A细胞：占20%，分泌胰高血糖素（glucagon） B细胞：占75%，分泌胰岛素(insulin) D细胞：占5%，分泌生长抑素 PP细胞：少，分泌胰多肽(pancreatic polyeptide),血糖浓度、激素、神经调节,胰岛素和胰高血糖素的分泌,胰岛素的主要作用,促进 合成,糖：促进组织细胞对GS 的摄取和利用 促进糖原合成 抑制糖异生 脂肪：促进脂肪合成和贮存 蛋白质：促进细胞对氨基酸的 摄取和蛋白质的合成,降低 血糖,分 类,1型糖尿病 2型糖尿病 特殊类型的糖尿病 （与B细胞功能中的单基因缺陷相关） 妊娠期糖尿病（GDM） （妊娠期间的糖耐量异常IGT）,1型糖尿病 遗传易感性环境因素（病毒感染） 启动自身免疫反应 免疫学异常:IAA、ICA、GAD等 进行性胰岛B细胞功能丧失 婴儿和青少年破坏迅速 成年人则缓慢即LADA 临床糖尿病 胰岛B细胞衰竭,病因和病机,2型糖尿病 遗传易感性环境因素（病毒感染） 胰岛素抵抗（IR）和胰岛素分泌缺陷 高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 胰岛素分泌异常：早期分泌相缺乏或减少， 第二个胰岛素高峰延迟血糖逐渐升高 糖耐量减低（IGT） 临床糖尿病,病因和病机,多尿,多饮,临床表现,多食,体重减轻,（一）代谢紊乱症候群,胰岛素缺乏时的三多一少症状,糖尿病酮症酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA) 高渗性非酮症高血糖昏迷 (hyperosmolar nonketotic diabeteic coma) 感染(化脓性感染、真菌性感染),（二）糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,诱因：感染，胰岛素剂量不足或中断，饮食不当， 手术、精神刺激等应激情况，妊娠和分娩等。 发生机理： 胰岛素不足 机体不能氧化葡萄糖供能 胰岛素效应降低 氧化脂肪产生酮体，堆积酮症酸中毒,临床表现 原有症状加重，极度口渴、无力。 消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹痛。 呼吸道症状：呼吸深速，烂苹果味 脱水征：皮肤黏膜干燥，弹性减退， 眼眶凹陷, BP下降，肢冷无尿。 CNS症状：嗜睡、昏迷 诱发病症状。,实验室检查 尿糖、尿酮：阳性 血糖、血酮： 血糖升高，多16.733.3mmol/L， 血酮增高，多在4.8mmol/L以上。 血气、电解质、肾功能。,高渗性昏迷,多见于老年人，2/3病人发作前无糖尿病病史。 诱因：感染（急性胃肠炎）、应激、摄水不足、失水过多、高糖的摄入、药物。 机理： 糖尿病+感染血糖异常升高+老年人肾A硬化，排糖减少+呕吐、腹泻、血液浓缩血液浓缩血糖血钠血浆渗透压脑细胞脱水昏迷,高渗性昏迷,临床表现： 多饮多尿加重，并有恶心、呕吐、发热，精神症状：嗜睡，幻觉，定向障碍，上肢可有癫痫样抽搐，昏迷。 实验室检查： 高血糖 33.3mmol/L以上 高血钠 可达155mEq/L 高血浆渗透压330460mOSm/KgH2O （正常280310）,1、大血管病变 2、微血管病变 3、眼部病变 4、神经病变 5、糖尿病足,（二）糖尿病慢性并发症,大血管病变,动脉粥样硬化：患病率高，发病年龄轻， 病情进展快 心血管病变：冠心病，心肌梗塞 脑血管病：中风 下肢血管病变：坏疽，截肢,微血管病变,微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间，管腔直径在 100m 以下的毛细血管及微血管网。 微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。 微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。,糖尿病肾病 （diabetic nephropathy）,病史常10年，分五期 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一 1型糖尿病患者 的主要死亡原因 在2型，其严重 性仅次于冠状动脉 和脑血管动脉粥样 硬化病变。,期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加 期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多正常或呈间歇性增高（如运动后）。 期：早期肾病，出现微量白蛋白尿AER在 20-200ug/min （正常人 200ug/min, 即尿白蛋白300mg/24h，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。 期：尿毒症,眼部病变,白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变 糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy) 按眼底改变可分六期，分两大类： 期: 微血管瘤出血 期: 微血管瘤、出血、渗出 背景性视网膜病变 期: 棉絮状软性渗出 期 : 新生血管形成（标志） 期 : 机化物形成 增殖型视网膜病变 期: 继发性视网膜脱离，失明,1、最主要的是视网膜 病变,眼部病变： 病程超过10年，是糖尿病病人失 明的主要原因,糖尿病神经病变 （ diabetic neuropathy）,周围神经病变 (peripheral neuropathy) 对称性多发性周围神经病变 最常见, 起病缓慢，对称性，进行性，下肢较严重。先出现感觉异常， 常见的是疼痛、麻木、烧 灼、夜间为甚。后期有运 动神经受累，肌力减弱以 致肌萎缩。 单一外周神经病变 主要累及脑神经，有自发缓解趋向,植物神经病变 (autonomic neuropathy) 心血管 体位性低血压、晕厥、心律失常 消化系统 胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘 膀胱受累 尿潴流、尿失禁、残余尿量增加 生殖系统 阳痿、性功能障碍,糖尿病神经病变 （ diabetic neuropathy）,定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部 ( 踝关节或踝关节以下的部分 ) 感染、溃疡和深层组织破坏。 主要症状是下肢疼痛及皮肤溃疡。早期是双脚皮肤瘙痒，怕冷，皮肤发白或发紫，肢端刺痛，麻木，感觉迟钝或丧失。走路时突然下肢疼痛难行，以后休息时下肢也疼痛。合并感染后，足部溃烂、坏死创口久久不愈，肌腱韧带以及骨质发生坏死，导致残废。,糖尿病足（diabetic foot）,实验室和辅助检查,1.尿糖的测定 定性阳性,定量0.1/24h，为诊断的重要依据，因为尿糖与肾糖阈有关。 2.血糖测定：诊断糖尿病的主要依据。 判断病情和控制情况的指标。 3.葡萄糖耐量试验 可疑糖尿病患者 口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 静注葡萄糖耐量试验（IVGTT）,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,口服葡萄糖耐量试验注意事项： 患者接受试验前应避开脑梗塞、心肌梗死、 外伤、手术等各种应激状态至少2周以上。 停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激素、 避孕药、噻嗪类利尿剂等至少1周以上。 试验前3天保证规律饮食，每天进食碳水化合 物的量不少于150克。 试验前一天晚上9点以后不应再进食。,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,方法： 试验当日将75克葡萄糖粉（小儿按1.75克kg 体重计算，总量不超过75克）溶于250350ml 温开水中； 早晨7点服糖前抽静脉血查血糖，同时留尿查 尿糖后，在35分钟内饮完糖水； 从饮第一口糖水开始计时，于30分钟、60分钟、 120分钟和180分钟分别抽静脉血查血糖和留尿 查尿糖。,正常值： 如FPG 7.8，2HPG11.1可确诊糖尿病。 如FPG 7.8，2HPG7.811.1为糖耐量异常(IGT) 各时间正常值上限为： 0 30 60 120 180 125mg 200mg 190mg 150mg 125mg 临床意义： 30与60为一点，其它各时限各为一点，共四点。 若三点正常即可诊断糖尿病 若两点正常上限为可疑糖尿病,4.糖化血红蛋白A1和糖化血浆清蛋白测定 为糖尿病控制情况的监测指标。 GHbA1测定可反映取血前4-12周血糖的总水平。 果糖胺（FA）测定可反映DM患者近2-3周内血糖总的水平。 5.血浆胰岛素和C-肽测定：评价胰岛B细胞功能。 1型糖尿病减少或不能测得 2型糖尿病可偏低、正常或偏高 6.血脂测定:高甘油三脂血脂、高胆固醇血症、 高密度脂蛋白胆固醇降低。,糖尿病症状诊断标准 原发性或继发性、分类 有无并发症和伴发病 有无加重糖尿病的因素存在,诊断要点,诊断标准,糖尿病症状 + 任意时间血浆葡萄糖 11.1mmol/l （200mg/dl） 或空腹血浆葡萄糖（FPG） 7.0mmol/l （126mg/dl） 或OGTT中，2HPG11.1mmol/l（200mg/dl） 注：如症状不典型，需另一天再次证实，诊断才成立。,正常： FBS6.0mmol/l(110mg/L)； OGTT中 2HPG7.8 mmol/l。 糖耐量减低 (IGT)： OGTT中2HPG 7.811.1mmol/l 空腹血糖调节受损 (IFG)： FPG 6.16.9mmol/l,诊断标准,WHO标准,有症状+ 任何时候血糖11.1和/或空腹7.0可诊， 如任何时候血糖7.8及空腹血糖5.6可排。 如介两者之间进行OGTT，2h11.1可诊， 7.0可排，之间为可疑。 无症状除上述两标准外，需加一标准: 即OGTT，1h11.1或另一次OGTT11.1或空腹7.0。,治疗要点,治疗原则：早期、长期、综合、个体化治疗。 治疗目标： 1.血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱， 消除糖尿病症状。 2.防止或延缓、并发症，维持良好健康和劳动 能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低 病死率。,饮食控制 运动疗法 血糖监测 药物治疗 糖尿病教育,现代糖尿病治疗的5个要点,1、促进胰岛素分泌剂 磺脲类 (sulfonylureas，Sus)和非磺脲类 2、双胍类口服降糖药（biguanides） 3、葡萄糖苷酶抑制剂 4、胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮（TZD）,口服降糖药药物,口服降糖药主要用于治疗 2 型糖尿病,磺脲类口服降糖药(SUs) 机制：作用于胰岛B细胞表面的受体（SUR）， 促进胰岛素释放；增强靶组织细胞对胰 岛素的敏感性。 适应征： 经饮食控制和体育锻炼2-3个月，血糖控制不佳者;如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在20-30u以下者;对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦加用SUs类药。,禁忌症： 1型糖尿病患者；2型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。 代表药 第一代磺脲类：甲糖宁（D860）、氯磺丙脲等。 第二代磺脲类药： 优降糖（格列苯脲） 美吡哒（格列甲素） 达美康（格列齐特） 糖适平（格列喹酮） 美吡达（格列吡嗪） 克糖利（格列波脲）,（1）第二代磺脲类药优点： 剂量小，降血糖作用强，失效率低； 尚有防止动脉硬化和微血栓形成的作用； 不良反应小，适用范围大； 在血浆中游离药物浓度比较稳定，不易产生 低血糖。 （2）第二代磺脲类药的特点： 降糖作用最强、持续时间最长者 氯磺丙脲和格列苯脲。 有改善血液流变学特点 格列吡嗪和格列齐特。,仅5%从肾脏排泄得为格列喹酮 肾功能不全者较安全。 起效最快为格列吡嗪、半衰期最短者 格列喹酮。 （3）磺脲类药主要副作用 低血糖、胃肠道反应、 肝功能损害、过敏等。,双胍类（biguanides）,作用机制 增强机体对胰岛素的敏感性； 加强外周组织对葡萄糖的摄取； 抑制肝内糖异生； 减少肠道葡萄糖的吸收； 不刺激胰岛素的分泌； 增强纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）； 单独应用不引起低血糖。,适应症 2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者 磺脲类继发性失效的2型糖尿病； 1型糖尿病胰岛素治疗血糖不稳定，辅用二甲双胍，有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。,禁忌症 对此药过敏； 急性、慢性酸中毒 心、肝、肾、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向； 妊娠,副作用 最常见的为消化道反应：腹泻、恶心、呕吐、 腹胀、厌食； 最严重的为乳酸性酸中毒。 常见药物 苯乙双胍（降糖灵）： 目前较少用，可引起乳酸酸中毒 二甲双胍：目前主要应用，但应警惕乳酸酸中毒,作用机制 抑制葡萄糖苷酶。 （此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收） 延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖。 减轻餐后高血糖对 细胞的刺激作用。 增加胰岛素敏感性。,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,适应症 用于2型糖尿病治疗； 也可单独应用，也可与磺脲类或二甲双胍联合应用，提高疗效；加强胰岛素治疗的1型糖尿病血糖控制（注意减量低血糖的发生）。,禁忌症 肝肾功能不全， 胃肠功能紊乱， 孕妇、辅乳期妇女和儿童。,用药方法 开始量小，缓慢增加 在就餐时服药 老年人用量酌减 副作用： 胃肠反应，如排气增多或腹泻、腹胀 常用药物： 阿卡波糖、伏格列波糖,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮（TZD）,机制： 增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。 适应症 2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用。 禁忌症 不宜用于 1型糖尿病、孕妇、儿童。 常用制剂 罗格列酮（文迪雅） 、吡格列酮,其他：,瑞格列奈（诺和龙）：老年人及肾 功能障碍的糖尿病患者,胰岛素（insulin,Ins）治疗,适应症 1 型糖尿病； 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸 中毒伴高血糖； 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、 肾病、神经病变、急性心梗、脑血管意外； 因伴发病需外科治疗的围手术期 妊娠和分娩； 2型糖尿病患者经饮食及口服降糖药治疗未 获良好控制； 全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,胰岛素制剂类型,短效：30min起效，高峰24h，持续58h。 普通胰岛素（RI）, 唯一可静脉注射胰岛素 中效：24h起效，高峰612h，持续2428h。 低精蛋白胰岛素（NPH） 长效：46h起效，高峰420h，持续2436h。 精蛋白锌胰岛素注射液（PZI） 预混：将短效与中效预先混合一次注射， 30min起效，持续1620h。 30R，50R,胰岛素的治疗方案,RI，日3-4 次（三餐前半小时及睡前）皮下注射，最为常用。多用于病情控制不良者，不稳定型、急症、脆性 DM 尤然； NPH/预混In ，一日两次（早餐前、睡前/晚餐前） 长效早餐前或后，每日一次，2/3 用于病情较稳定者。 第一方案如 FBG 仍高者，睡前之RI可改用 NPH 替代。,胰岛素副作用,最严重为严重低血糖反应 (hypoglycemia)， 尤其老年人非感知性低血糖反应最危险。 过敏反应，全身性 皮肤反应偶见； 注射部位皮下脂肪 萎缩； 体重增加 胰岛素抗体形成 （少见）,轻 症 病 人,重 症 病 人 静注或 静滴糖水,胰岛素剂量的调节 A.据4次尿糖定性调整： 适用于无条件测血糖且肾糖阈正常的病人。 B. 根据血糖调整： 1型糖尿病及肾糖阈不正常的病人，应根据三餐前与睡前的血糖值来调整胰岛素用量。,胰岛素泵 （continuous subcutaneous insulin infusion ）,CSII是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置，体积为BP机大小，它完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的 “ 人工胰脏 ” ,又叫 “ 持续皮下胰岛素注射CSII ” 。 近年来，国内外已应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。,副作用：,酮症酸中毒治疗,（1）补液：等渗盐水或生理盐水快速大量输液。 （2）胰岛素治疗：采用小剂量（每小时静脉滴 注胰岛素0.1Ukg）速效胰岛素。 （3）纠正电解质、酸碱平衡紊乱 （4）防治诱因、处理并发症,糖尿病合并妊娠的治疗 在妊娠中、后期 胰岛素需要量增加。 因胎盘胰岛素酶增加胰岛素的降解，胎盘催乳素（HPL)和雌激素可拮抗胰岛素的作用患者对胰岛素的敏感性降低。 分娩后：胰岛素需要量骤减。 由于胰岛素敏感性恢复，应及时调整剂量，避免发生低血糖。,高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗,同糖尿病酮症酸中毒,1Nutrition, Altered:Less/More Than Bory Requirements 营养失调 低于或高于机体需要量 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起代谢紊乱有关。 2、Infection, Risk for 有感染的危险 与血糖增高、 脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。 3、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防及自我护理知识。 4、 PC：酮症酸中毒,护理诊断,（一）饮食治疗的意义与目的： 饮食治疗是各型糖尿治疗和各种治疗方法的 基础措施。 1、减轻胰岛负荷。 2、维持理想体重。 3、保障营养均衡。 4、预防并发症。 （二）饮食计算的步骤,饮食疗法及护理,1、确定标准体重和体型： （1）标准体重(kg) 身高(厘米)-105 （2）确定体型： 实际体重超过标准体重20为肥胖， 超过10为超重； 实际体重是标准体重的10%为正常； 实际体重少于标准体重10为过轻， 少于20为消瘦。,2、确定每日需要的总热量 总热卡 = 理想体重(kg)热能供给(Kcal/kg.d), 原则：达到和维持理想体重 考虑因素：以饮食史为基础 成人：病情、年龄、活动强度、体重 儿童：合理、连贯、营养平衡、保证身体发育需要,3、三大营养素分配： (1)碳水化合物（CHO）： 占总热量的50-60%，约200-300g/d 食物中的CHO分类： -双糖 精制糖（90%） -多糖 谷类（80%） 根茎类（20%） -单糖 水果类 （10%） 蔬菜类 CHO含量为1-4% 对血糖的意义：食物总量CHO总量CHO来源,3、三大营养素分配： （2）蛋白质 占总热量的 10-20% 成人：0.81.2g /kg.d， 儿童、孕妇：1.52.0g/kg.d， 糖尿病肾病而肾功能正常者0.8g/kg.d, 血尿素氮升高者限制在 0.6g/kg.d 。 蛋白质来源至少 1/3 来自动物蛋白,3、三大营养素分配： （3）脂肪 总热量的30% ，约0.8-1.0g/kg.d 脂肪分类 饱和脂肪酸（MUFA）：动物油 多价不饱和脂肪酸（PUFA）：植物油 单价不饱和脂肪酸（SFA）：橄榄油 MUFA:PUFA:SFA=1:1:1 胆固醇摄入量 300mg/d,举例说明: 一个男子175厘米高,体重85公斤,轻体力劳动. (1)标准体重=175105=70公斤 (2)体型 (85-70)70100%=21.4% 为肥胖 (3)热量 =7025=1750千卡(7.3兆焦耳) (4)蛋白质重量=175015%4=65.6克 脂肪重量=175025%9=48.6克 碳水化合物重量=175060%4=262.5克,4、一日总热量及营养素的分配： 定时分配 早 中 晚 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 应用胰岛素或易出现低血糖者： 正餐之间或临睡前加餐，占总热量的5-10% 。,（三）饮食控制的注意 1、定时定量。 2、控制总热量，主食、副食一起控制。 方法:A.改进进餐顺序。 B. 改变进餐方法。 C.改变进餐习惯。 D.改变进餐品种。 E.改变烹调方法。 3、低盐饮食 6g/d，高血压3g/d。 4、碳水化合物提倡多吃粗粮，如燕麦、荞麦、 玉米面、全麦面包、莜面等。 避免单糖食品，巧克力、果酱、白糖、冰淇淋。,5、脂肪： a.MUFA:黄油、猪油、奶油、椰子油避免。 b.PUFA: 玉米油、豆油、麻油较好。 c.SFA: 橄榄油、菜子油、花生油更好。 烹调油一般每日限制在2025克以内，提倡多吃煮、拌、蒸、卤的菜，炒菜少放油。禁止或少吃油炸食品及含脂肪高的零食如瓜子、花生、核桃等。,6、戒烟戒酒 烟碱可刺激肾上腺素的分泌，使血糖升高；烟碱可使心率、血压升高，冠状动脉血流逐渐减少；对神经起抑制和麻痹作用。 酒会使某些降糖降压降脂药作用降低；酒精产热量；酒精可以延缓肝内葡萄糖释放入血，引起严重而持久的低血糖。,7、蔬菜: 提倡多吃含纤维素高的蔬菜，如芹菜、韭菜、萝卜、海带等。 含淀粉高的蔬菜尽量少吃，如吃土豆、山药、藕、荸荠等要与主食进行交换。 每吃100克要减少25克（半两）粮食。 每吃200克水果，也要减少25克粮食。,8、水果： A.对于血糖未控制的及重症患者最好不吃瓜果。 B.可吃黄瓜,蕃茄,樱桃。 不易多吃的水果： 如香蕉,甜橙,芦柑,葡萄,龙眼,红枣。 C.吃水果时间最好安排在两餐之间或睡前1-2h。 控制好的病人也尽量不要在餐后立刻吃水果。 D.吃水果以后,复查尿糖,发现尿糖增高,就要 减少水果量或主食量。,运动疗法及护理,（一）说明规律运动的益处 缓解轻中度高血压、高血脂 有助于2型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗 减少患心血管疾病的危险 改善血糖代谢 降低1型糖尿病病人胰岛素的用量 减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会 改善心肺功能，促进全身代谢,（二）运动的不良反应： 1、低血糖: 与活动强度、时间、活动前进餐时间、活动前 血糖水平及用药情况有关。 2、高血糖和酮症: 用胰岛素治疗的糖尿病病人如血糖水平较高 （13.316.7mmol/L），在开始活动时因运动 所致交感神经过度兴奋及儿茶酚胺释放增加， 血糖浓度可急剧上升，当胰岛素不足时可引起 酮症或酮症酸中毒。,3、诱发性心血管意外： 活动可加重心脑负担，使血浆容量减少、 血管收缩，有诱发心绞痛、心肌梗塞和心 律失常的危险。 4、运动系统损伤： 运动中最关键，最重要的注意事项是防止 运动意外，包括骨、关节、肌肉或皮肤损 伤、足部皮肤溃破甚至缺血和坏疽。,（三）运动的禁忌症与适应症 适应症：空腹血糖必须低于16.7mmol/L； 2型糖尿病尤其是肥胖者； 用胰岛素治疗后较稳定的1型糖尿病者。 禁忌症：并发急性感染，活动性肺结核者； 合并严重心、肾并发症，酮症酸中毒者。,（四）运动的注意事项 1、运动原则：循序渐进、持之以恒。 2、活动要适量：（脉搏数170年龄）。 3、运动前的准备要充分, 运动时遵守三部曲 （热身运动恢复），运动中要预防运动损伤。 4、收缩压24kPa（180mmHg）时停止活动。 5、有心、脑血管疾患或严重微血管病变者按具体 情况妥善安排。,5、1型糖尿病者活动时应把握好胰岛素剂量、 饮食与活动三者间的相互关系。 6、预防运动中低血糖 A.避免空腹和降糖药物作用最强时间时进行运动。 B.运动时胰岛素注射部位尽量不选大腿等运动时剧烈活动的部位。 C.最好在餐后1-2小时进行运动。,（一）磺脲类（sulfonylurea，SU） 1、用法： 以餐前半小时服用疗效最佳。 但餐后服用药效相对温和，可预防发生低血糖。 2、观察不良反应 低血糖反应：由于饮食不当、SU剂量过大、使用长效制剂或同时应用增强SU降血糖作用的药物，尤其多见于肝、肾功能不全和高龄患者。,口服降血糖药治疗及护理,胃肠反应：对症治疗或减量、停药； 胆汁瘀滞性黄胆和肝功能损害，应停药处理。 有皮肤搔痒、皮疹和光敏性皮炎等应予停用。 检测血象：白细胞减少。,（二）双胍类： 1、从小剂量开始，根据血糖逐渐增加剂量。 2、胃肠反应：饭后服药及从小剂量开始。 3、定期检查肝、肾功能及血象。 4、有肝、肾功能不全，低血容量休克或心衰等 缺氧情况，注意乳酸性酸中毒。,（三）- 葡萄糖苷酶抑制剂 1、在进餐时随第一口主食一起嚼碎后服用。 2、从小剂量开始，视血糖控制情况与消化道 反应情况，逐渐调整剂量。 3、- 葡萄糖苷酶抑制剂如与磺脲类或胰岛 素联合使用可能引起低血糖。 4、一旦出现低血糖，应静脉注射葡萄糖为宜 （因消化吸收受抑制）。,(四)胰岛素治疗及护理 1、准确执行医嘱。做到： 制剂种类正确 剂量准确（用1ml空针抽吸药液） 按时注射： 普通胰岛素每日三餐前30min注射； 低精蛋白锌胰岛素在早餐前1h皮下注射。 2、注意观察早晨空腹血糖有无较高现象,胰岛素治疗时早晨空腹血糖高的原因,夜间胰岛素不足 黎明现象（down phenomenon）：夜间血糖控制良好，无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增加。 Somogyi现象: 夜间曾有低血糖，未发觉，继而发生低血糖后反跳性高血糖。 鉴别方法：夜间多次（0、2、4、6、8时）测血糖。,3、观察胰岛素的不良反应，及时给与处理 （1）低血糖反应： 原因：胰岛素过量、注射胰岛素后未按时进餐或活动量过大、肝肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人。 表现：头昏、心悸、多汗、饥饿、昏迷等。 处理：及时测定血糖、尿糖及酮体，尤其餐后34小时血糖及夜间睡眠中的血糖；根据病情进食糖果、含糖饮料或静注50GS2030ml；调整胰岛素剂量。,（2）胰岛素性脂肪营养不良： 原因：长期使用非纯化胰岛素，或长期在一个部位注射时局部纤维组织增生，形成血供不良。 表现：脂肪萎缩（儿童或成年妇女） 或肿块形成（成年男性) 预防方法：注射部位的交替使用，每次注射间隔3cm；注射后局部热敷。,(3)胰岛素过敏： 多见于初始使用，或使用1个月后，以及停用一段时间后又开始使用者。 注射部位及周围出现斑丘疹瘙痒，寻麻疹，严重者可出现过敏性休克。 预防方法：更换胰岛素制剂种类；使用抗组胺药、糖皮质激素等；严重者停药胰岛素。,4、注射胰岛素的注意事项 （1）注射前的准备 a. 检查胰岛素制剂： 短效胰岛素外观澄清，若浑浊则不可使用， 中长效胰岛素则浑浊为正常。 b.使用中长效胰岛素时应将胰岛素混匀， 用双手缓缓搓动，切忌上下剧烈摇动。 c.选择注射部位：上臀前外侧、下肢骨前外侧、 臀部外上1/4区（即肌肉注射部位） 腹部（脐周围与腰周围部位）。,胰岛素注射部位,（2）抽吸胰岛素的方法： 注意：混合两种胰岛素时，一定先抽短效(呈酸性，不含酸碱缓冲液），后抽中、长效。,（3）注射胰岛素方法： a.用70%酒精（不必用碘酒）消毒注射部位， 待自然干燥。 b. 注射针尖呈4575，缓慢（35s）注入 皮下，拔出针头后，用干棉球搽拭，切勿用 力挤压与揉搓注射部位。,（五）酮症酸中毒护理： 1、病情观察： 2、及时监测和记录： 3、建立静脉通路，遵医嘱补液、给药。 4、加强基础护理。,五、糖尿病足的护理 1、防治： （1）严格控制血糖及血压 （2）改善下肢循环 （3）积极控制感染 2、足部护理： A.观察与检查足部神经感觉、足背动脉搏动 情况，皮肤颜色、温度改变。 B.有无足部的病态表现,皮肤干皱，脱色青紫，温度降低，感觉减退 动脉血供不足。 皮肤湿冷，肤色发暗，凹陷性水肿 静脉回流受阻。 皮肤燥裂变薄，汗毛消失，趾甲变形，感觉缺失， 神经营养障碍。 局部红、肿、痛、热 炎症发生。,C.自我按摩，促进足部的运动： 早晚各1次