内科护理学课程课件48癫痫

癫 痫,教学目标 掌握：癫痫的护理措施（重点） 熟悉：癫痫的临床表现（难点）、防治要点 及癫痫持续状态的抢救 了解：癫痫的病因、分类与发作原理。,流行病学,人群患病率为0.5%1%。 我国约有600万癫痫患者。 每年新发病例近65-70万。 75为可治，25为难治。 癫痫是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大顽症。,概述,定义：癫痫是一种反复发作的大脑神经元异常放电所致的暂时性中枢神经系统功能失常的慢性疾病。 表现：根据大脑受累的部位和异常放电扩散的范围，痫性发作可表现为不同程度的运动、感觉、意识、行为、自主神经障碍，或兼而有之。 特征：具有反复发作性、短暂性、刻板性、症状复杂性、病因多样性及脑电图诊断的重要性等特征。,癫痫发作（seizure）： 指癫痫病人每一次或每一种具体的临床表现。 癫痫症（epilepsy）： 有一种或数种痫性发作类型而且反复发作者即为癫痫症。 致痫灶(seizure focus) ： 指癫痫放电部位，与癫痫发作直接有关。,痫性发作的分类准则,痫性发作起始的异常放电是源于 一侧脑部（部分性发作） 双侧脑部（全面性发作） 病人的意识是否保存,【癫痫发作的国际分类】,1. 部分性发作（局部起始的发作） （）单纯部分性发作（不伴意识障碍） 可分运动、体感或特殊感觉、植物神经和精神症状 （）复杂部分性发作（伴有意识障碍） 先有单纯部分性发作，继有意识障碍 开始即有意识障碍：a.仅有意识障碍；b.自动症 （）部分性发作继发为全面性发作 2.全面性发作（两侧对称性发作，发作起始时无局部症状）: 失神发作；肌阵挛发作；阵挛发作；强直性发作； 强直阵挛发作；无张力性发作 3.未分类发作,引起癫痫的病因非常复杂，既有遗传因素，又有后天因素。 尚未发现脑内器质性病变，而与遗传密切相关者，称为原发性或特发性癫痫； 由脑损害或全身性疾病影响脑代谢失常引发的癫痫，则称为继发性或症状性癫痫。 不同年龄阶段脑损害的原因不尽一致。,病因,1、脑部疾病： （1）脑部先天性疾病 （2）脑外伤或产伤 （3）脑肿瘤 （4）脑血管疾病 （5）颅内感染 （6）脑部变性疾病 2、全身疾病 （1）脑缺氧 （2）儿童高热惊厥 （3）中毒 （4）内科疾病的神经并发症,症状性（继发性）癫痫,一般因素：年龄、内分泌、睡眠、疲劳、 饥饿、饮酒、闪光、音乐、情绪激动等 特殊因素：反射性癫痫,影响癫痫发作的因素,癫痫发作是由于神经元的异常放电所致。 正常神经元放电频率在110次秒之间。 病变神经元的放电频率达每秒成百上千次。 当脑部受损后，引起结构、生化和正常膜电位 的改变。即抑制性GABA能末梢选择性丧失，引起抑 制性递质GABA功能障碍；兴奋性递质释放和持续去 极化状态等。,发病机制,临床表现,特点： 短暂性、刻板性、间歇性、反复发作,1. 部分性发作 单纯部分性发作 复杂部分性发作 2.全面性发作,单纯部分性发作,1.有运动症状的单纯部分性发作 （）仅为局灶性运动发作 视运动皮质受累区的不同而在身体任何部位都可有局灶性发作。部分性发作后如遗留短暂性局部肢体瘫痪或无力，称Todd瘫痪 （）局灶运动发作有扩展 局灶运动放电可扩展到邻近皮质，临床上可见局部运动发作扩及同侧肢体大部或全部，不伴意识障碍，又称Jackson发作。,Todds 麻痹,单纯部分性发作,2.有躯体感觉或特殊感觉症状的发作 3.有自主神经症状的发作：上腹部不适、呕吐、苍白、潮红、出汗、瞳孔散大、肠鸣或尿失禁。 4.有精神症状的发作 记忆障碍性发作：似曾相识或旧事如新感等。 认知障碍性发作: 梦样状态或人格解体。 情感性发作: 愉快感、恐惧、抑郁、发怒等。 错觉性发作: 单眼复视、视物变大变小、声音变近变远等。,复杂部分性发作,特点：发作起始即出现各种精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍或自动症。 发作一开始即为意识障碍 精神运动性发作 自动症：指在发作过程中或发作后意识朦胧状态下发生的貌似协调的与外界相适应的不自主运动动作，事后往往不能回忆。表现可分为： 吃食自动症：咀嚼、吞咽、吸吮、伸舌等。 表情自动症：有恐惧、欢乐、惊奇、愤怒的表情。 姿势性自动症：针对着某物或环境的动作。 语言自动症：多为简单句的重复或叫喊。 游走自动症：无意识地奔跑、行走、乘坐。,全面性发作,1.失神发作 仅表现为意识障碍；发生和终止均突然；持续时间短暂，约15秒钟；发作较频繁；几乎都在两岁半起病，无20岁后初次发病者；预后较好；脑电图为规则同步对称的次秒的棘慢波；可伴有轻微肌强直、肌阵挛、失张力成分。 不典型失神发作：发作的开始和终止均非突然，而有一短暂的过程；肌张力改变更明显；脑电图为次秒棘慢波,2.肌阵挛发作 为突然、短暂、触电样肌肉收缩，可遍布全身或局于面部或某个肢体，甚至个别肌肉或肌群。 3.阵挛性发作 为反复阵挛性跳动，没有强直成分。 4.强直性发作 表现为僵硬的、强烈的肌肉收缩，使肢体固定在某一紧张的位置。,5.强直阵挛性发作 最常见GTCS：以意识障碍和全身抽搐为特点； 典型发作分为先兆期、强直期、阵挛期、昏睡期期； 历时数十秒至数分钟。 若一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续频繁多次发作，以致发作间隙中持续昏迷者，称为癫痫持续状态 6.失张力性发作 表现为肌张力的突然丧失，致头下垂或倾倒。,癫痫的诊断方法,1.病史是诊断癫痫的主要依据： （1）详细询问病人的亲属或目击发作的人：发作时有无意识丧失，跌倒、抽搐，舌咬伤、尿失禁，以及发作频度、发作时的环境、醒后情况等。 （2）了解患者过去患过什么病、有否脑外伤史 ，其母亲在怀孕期间及围产期是否异常，以及病人的习惯和家族史。,2.EEG是诊断癫痫最有效的辅助检查： 发作间期癫痫样波检出率仅40-50 反复EEG检查或诱发试验可提高痫样波检出率 24hEEG或Video-EEG可提高痫样波检出率达左右。 注意：非癫痫性疾病，也有13的癫痫样波检出率。 3.CT及MRI：对发现癫痫病因有极大价值，但无助于发作癫痫本身。还必须排除其他内科疾病,（一）病因治疗 （二）发作时的治疗 （三）发作间歇期治疗,治疗要点,（一）癫痫持续状态的处理,1、一般治疗： 维持生命功能。 行心电、血压、呼吸、意识监护。 注意保持呼吸道通畅，给氧和吸痰， 必要时作气管切开。 控制呼吸道感染。 维持水、电解质平衡，纠正酸中毒。 治疗脑水肿：可用甘露醇、速尿、白蛋白。,2、控制发作： 迅速控制发作是治疗的关键。 安定：作用迅速，为首选药物。 1020mg，不稀释，以每分钟mg速度静注。 15分钟后如复发可重复一次给药， 或用100200mg安定溶于5%葡萄糖生理盐水中，缓慢静脉滴注。 注意：安定偶可抑制呼吸、心动过缓、低血压，则需停止注射。儿童一次静脉剂量为0.250.5mg/kg，一般不超过10mg。肌注吸收慢。,苯妥英钠： 以不超过50mg/min的速度静脉注射（用等渗生理盐水50100ml溶解，不用糖水易生沉淀），达到20mg/kg负荷剂量（loading dose）12小时后，在血浓度监测下再用维持量。 注意：苯妥英钠有强碱性的，宜在饭后服；停药必须缓慢减量，切忌短期或突然停药。如出现血压降低、ECG间隔增宽或心律不齐时需减缓静脉滴注速度。不宜肌注，不易吸收，局部坏死。,（3）异戊巴比妥钠： 0.5g溶于注射用水10ml，iv，速度不超过每分钟0.1g，儿童1岁内为0.1g，5岁左右为0.2g。 （4）10%水合氯醛2030ml加等量植物油保留灌肠。 （5）副醛：810ml肌注或用植物油稀释保留灌肠。可引起呛咳，颅高压、肺疾病慎用。,（6）利多卡因：主要用于安定静注无效者。先以50mg直接静脉注射，接着用24mg/kg的速度静脉滴注。效速、安全，不影响呼吸和意识，但有心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。 （7）硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉控制发作：上述方法均无效者可用。,3维持治疗： 经上述处理，癫痫发作控制后，应立即使用长效抗癫痫药物巩固和维持疗效。 苯巴比妥0.10.2g肌注，每8小时一次，同时鼻饲或口服卡马西平或苯妥英钠，并逐渐停止肌注苯巴比妥。 .寻找诱发癫痫持续状态的原因并予消除。,（二）抗癫痫药物的使用原则,1.一经确诊为癫痫，原则上应及早用药。 但仅有一次发作而有明确诱因或数年一发者可先观察，暂不给药。 2.尽快控制发作：应长期按时定量服药，间断服药既无治疗价值，又有导致癫痫持续状态的危险。,3.药物的选择 依据痫性发作的类型，同时需考虑药物的毒性。 部分性发作、继发性GTCS首选卡马西平。 特发性GTCS首选丙戊酸钠。 特发性失神发作首选乙琥胺。 婴儿痉挛症首选促肾上腺皮质激素。 青春期肌阵挛发作首选丙戊酸钠。,4.合适的药物剂量： 通常从小剂量开始，逐渐增加至有效控制发作而无明显毒副作用的剂量； 坚持长期、按时、定量服用； 最好根据血浆药物浓度监测来调整剂量； 儿童因年龄增长体重不断增加，故需经常调整药物剂量。,5.单一用药为主： 一般主张单一用药； 只有当一种药物最大剂量仍不能控制发作、出现明显毒副作用或有两种或两种以上发作类型时，可考两种药物联合应用； 联合用药需注意药物相互作用，如苯妥因可降低苯巴比妥、丙戊酸钠的血浓度，丙戊酸可显著延长拉莫三嗪的半衰期等。,6. 换药： 某一药物用至极量，血药浓度也超出常量范围，半年仍不能控制发作，或有严重的副作用，需考虑换药或联合用药。 除因毒副作用原因无法继续使用者外，严禁突然撤换，以免引起持续状态。 换药宜有至少一周以上的交替时间。,7.副作用： 几乎所有抗癫痫药对消化系统、血液系统、中枢神经系统都有影响。 分为与剂量相关的不良反应及特异反应。 应用抗癫痫药必须定期复查血象、肝功能。,传统抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、 苯巴比妥、安定类。 抗癫痫新药：加巴喷丁、拉莫三嗪、非氨酯、 氨己烯酸、托吡酯（妥泰）、奥卡西平等。,药物作用： 苯妥英钠与卡马西平：稳定神经膜，阻止钠离子通路 和减少高频冲击后的突触易化。 苯巴比妥与扑痫酮：阻止痫性电活动的传导。 丙戊酸钠：抑制氨基丁酸转氨酶。 乙虎胺：减少重复性传递和抑制皮质的兴奋性传入。 氯硝胺定：作用于抑制性受体。,苯妥英钠：胃肠反应、认知障碍、牙龈增生及毛发增长、 脸相变丑、皮疹、眼震、共济失调，严重者发生 过敏性皮炎。 苯巴比妥：认知障碍、多动、嗜睡、共济失调； 丙戊酸钠：脱发、体重增加、胃肠反应、肝功能损害； 卡马西平：胃肠反应、复视、嗜睡、共济失调、粒细胞减少。 托吡酯（妥泰）：尿结石、体重减轻、震颤、头痛。 氨己烯酸：管状视野。,【常用抗痫药副作用】,8.停药： 一般原发性者完全控制年后，脑电图正常者可考虑停药。 停药宜逐渐减量，最好在个月或更长时间内完成；合并用药者宜先停半衰期短的药。 若复发则恢复到减药前的剂量。 对继发性癫痫有时停药困难，可能需终身服药。,全面性强直阵挛发作和单纯部分性发作，在完全控制3至5年且脑电图正常后可停药。 失神发作在完全控制6个月后可考虑终止。 复杂部分性发作和精神运动性发作，很难完 全控制，宜长期小量维持，少数患者可能需终生 服药。,1. Risk for injury 有受伤的危险 2. Risk for suffocation 有窒息的危险 3. Knowledge Deficit 知识缺乏,护理诊断,护理措施,（一）一般护理 1、生活规律的指导 2、饮食 （二）对症护理 1、保持呼吸道通畅和给氧 2、病情监测 3、防止受伤,（三）抗癫痫药物的护理 1、告知病人用药原则 2、用药的注意事项 3、观察和监测药物不良反应 给药前需作血、尿常规及肝、肾