急诊管理与持续改进细则分解.doc

七、急诊管理与持续改进评审标准评审要点4.7.1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救 设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。按照本细则第二章第三节第一条标准的评价要求执行。4.7.2 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4.7.2.1【C】落实首诊负责制，与挂钩1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。1、 首诊负责制度、2、 急诊制度、职责、流程、急诊知识技能培训（签名、内容、课件、照片）3、 知晓率4、 执行情况考核(应纳入月度质控考核，考核内容、标准、考核分)合作的基层医疗机构建2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录立急诊、急救转接服务制急诊救治的全过程。急诊病历书写的规范，急诊病历中记录急诊患者救治全过程度。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。1、急诊病历书写考核（应纳入月度质控考核，急诊病历书写评分标准、评分表,每月考核分）2、急诊技能月度考核资料（考核标准、评分表）及评价4.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。1、急诊转接服务制度，2、挂钩单位清单，协议书，联系方式及联系人，3、与基层医院建立急诊转接服务机制，流程图4、急诊转接服务记录5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。1、转送交接制度、流程（包含完整病情资料的交接）2、急危重症患者交接单【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。1、急诊登记本2、急诊观察、急诊抢救登记本3、急诊质控标准、质控表【A】符合“B”，并1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。4.7.3 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。按照第二章第三节第二条标准的评价要求执行。4.7.3.1【C】有急诊留观患者管理制1.有急诊留观患者的管理制度与流程。急诊留观管理制度与流程度与流程，控制留观时间2.有对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的要求。急诊留观时间记录原则上不超过 72 小时。【B】符合“C”，并对急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。1、急诊留观时间超过72小时患者管理协调机制、处理流程2、超过72小时患者急诊留观记录本（基本情况、原因、处理结果等）【A】符合“B”，并主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过 72 小时留观病人。1、 急诊留观制度监管与评价制度 2、统计超过72小时留观病人4.7.4 建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规 范，“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医 疗服务。4.7.4.1【C】建立精神药物中毒、严重1.建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流73暴力攻击和自杀自伤等程。精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程重点病种的急诊服务流 2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 1、明确重点病种程与操作规范， 2、重点病种紧急会诊制度 3、急诊抢救患者优先住院制度 3.承担急诊工作的医务人员熟悉重点病种急诊抢救流程和操作规范。 1、重点病种急诊抢救流程和操作规范 2、相关培训、考核“绿色通道”畅通，需 4.绿色通道畅通，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 绿色通道规定 紧急抢救的危重患者可先抢5.有妥善处理特殊人员（如“三无”人员）的诊疗流程。救后付费，保障患者获得 “三无”人员（肇事肇祸患者）诊疗制度及流程连贯医疗服务。（） 【B】符合“C”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。 1、急诊抢救登记本 2、定期总结，分析抢救情况，反馈意见 3、抢救成功率 【A】符合“B”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。4.7.5 开展精神科急救技术操作规程的培训，实行合格上岗制度。4.7.5.1【C】开展精神科急救技术操1. 有精神科急救技术操作规程，流程合理。精神科急救技术操作规范及流程作规程的培训，实行合格2.开展精神科急救技术操作规程培训，要求承担急诊工作的医务人员人人上岗制度。参加培训，实行合格上岗制度。1、 急救技术操作规程全院培训考核上岗制度2、培训、考核记录【B】符合“C”，并定期对承担急诊工作的医务人员进行培训，演练，并有考核记录。1、急诊工作制度2、急诊培训3、急诊抢救预案及演练4、急诊考核记录【A】符合“B”，并职能部门定期对培训和考核情况进行检查，并有持续改进措施。1、急救技术操作规范考核管理制度 2、急诊工作持续改进措施4.7.6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职 责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。4.7.6.1【C】由承担急诊工作科室的1.由承担急诊工作科室的科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和科主任、护士长与具备资安全管理，并有工作记录。1、 建立急诊质量与安全工作小组、2、 质量与安全管理制度 3、科室质控工作记录质的质量控制人员组成2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量与安全工作小组，并质量。1、 质量与安全管理核心制度、2、质量与安全工作小组岗位职责、诊疗及操作规范有开展工作的记录。3.承担急诊工作的医务人员熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。1、 相关培训2、知晓率3、质量控制小组检查执行情况并有记录【B】符合“C”，并对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。1、管理文件研讨修订制度 2、管理文件修订、启用流程【A】符合“B”，并能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。1、 管理资料完善，有核心制度、质控标准、质控记录本等2、用PDCA等管理工具对各项规章制度进行修订、持续改进4.7.6.2【C】医院对急诊有明确的质1. 医院对急诊有明确的质量与安全指标。 急诊质量与安全指标量与安全指标，医院与科2. 科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。1、科室质量与安全指标评价标准2、评价结果记录3、室能定期评价，有能够显3.有相关工作统计指标:示持续改进效果的记录。（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。74 （4）急诊高危患者在“绿色通道”停留时间。 （5）急诊高危患者收住院比例（%）。 【B】符合“C”，并 科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。 1、科室质量与安全指标统计与分析 2、评价记录 2.对重症精神疾病患者实施“危险性评估”，根据结果（05 级）进行分类干 预。 重症患者“危险性评估”制度 3.职能部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。 急诊工作质量管理制度 【A】符合“B”，并 1.急诊高危患者在“绿色通道”平均停留时间小于 60 分钟。 高危患者 “绿色通道”平均停留时间统计 2、本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续 改进急诊工作质量。 1、科室质量管理活动资料及记录 2、定期自评，评价标准，并有记录 3、分析评价记录4、7、12.3.1.1【C】合 理 配 置 急 诊 人 力 资1. 承担急诊工作的医务人员配置满足急诊工作需要。急诊科人力资源配备规划源，配备经过专业培训、2.承担急诊工作的医务人员经过急诊专业训练，掌握急危重症抢救技能，能够胜任精神科急诊工作。胜任精神科急诊工作的1、急诊专业训练2、急危重症抢救技能考核3、急诊工作人员资质认证医务人员。【B】符合“C”，并承担急诊工作的医务人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。急诊抢救技能定期再培训，考核记录【A】符合“B”，并有承担急诊工作的医务人员培训考核机制。急诊医务人员培训考核制度2.3.1.2【C】急诊配置急救设备和药1. 有指定的科室负责医院急危重症患者的急诊抢救工作。 有专门的指定科室（急诊科）品，符合急诊科建设与2.承担急诊工作的科室应配置必要的急救设备和药品，布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。管理指南（试行）的基急诊科设备配置及布局符合要求本要求。3.承担急诊工作的科室能提供 724 小时服务。急诊科24小时工作制【B】符合“C”，并有抢救室，满足精神科急诊危重病人抢救需要。抢救室配置（人员、面积、床位、设备等）【A】符合“B”，并急诊科有完善的急诊监护室，满足急诊危重病人抢救需要。急诊监护室（人员、面积、床位、设备等）4、7、22.3.2.1【C】落实首诊负责制，与挂钩1. 承担急诊工作的科室落实首诊负责制，有处理急危重症患者的流程。1、首诊负责制执行情况的监督、相关记录2、急危重症患者处置流程合作的基层医疗机构建2. 建立急危重症患者抢救协作协调机制，明确急危重症患者转接服务制度和流程，并落实。1、 急危重症患者抢救协作协调机制2、急危重症患者转接服务制度、流程立急诊、急救转接服务制度。【B】符合“C”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。1、 急诊抢救登记本 2、急诊抢救病历 3、急诊患者病情交接制度（病情交接记录于病历中）【A】符合“B”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。1、急诊信息网络支持系统2、信息系统院内信息对接3、急诊信息系统与转诊单位信息对接（如转诊单等）2.3.2.2【C】加强急诊分诊，及时救治1. 有急危重症患者严重程度评估和分诊制度，有