医学传染病学课件伤寒

1,主讲: 龙 尧 传染病学教研室主任,沙门菌感染 伤 寒 P156 (Typhoid fever),2,概述 Introduction,伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。病理改变主要是全身单核巨噬细胞系统的增生性反应，尤以回肠下段淋巴组织病变最明显。临床特征为持续发热、相对缓脉、表情淡漠、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。,3,中医、西医对伤寒的命名,西医：伤寒 （ typhoid fever， “肠热症”、“肠 伤寒”） 中医：广义伤寒是一切外感热病(感染性疾病)的总称。狭义伤寒是外感风寒之邪而发的疾病。 西医的“伤寒”属中医“湿温”的范畴。,4,病原学,伤寒杆菌：属沙门菌属D组， G,有鞭毛 主要致病物质：内毒素 抗原结构（O、H、Vi ） 培养条件:碱性(胆汁)培养基生长良好,5,伤寒沙门菌的电镜观察,6,主要抗原有： （1）菌体“0”抗原诱生相应 “O”抗体 （2）鞭毛“H”抗原诱生相应 “H”抗体 （3）表面“Vi”抗原诱生相应 “Vi”抗体,病原学,7,8,流行病学,传染源 传播途径 人群易感性 流行情况,病人与带菌者（潜伏期开始不久则排菌，病后24周达高峰）。慢性带菌者(带菌3个月)作为传染源意义更大! 伤寒玛丽的故事,9,慢性带菌者“伤寒玛丽”,Mary mallon(玛丽梅伦)，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。起初当女佣。后来转行当厨师，由她引起至少10次伤寒的暴发。她以“伤寒玛丽” 名留美国医学史。,当时美国纽约美国人报报道“伤寒玛丽”的插图,10,流行病学,传染源 传播途径 人群易感性 流行情况,粪-口途径(水污染是暴发流行的主因） “5F” routes： feces, fingers, fly, food, fomite,11,流行病学,传染源 传播途径 人群易感性 流行情况,普遍易感 病后有较稳固免疫力 与副伤寒无交叉免疫。,世界性发生，热带亚热带多发，夏秋季多发，青壮年多发。,12,发病机理及病理,发病机理简述 内毒素是主要致病物质 病理特点 不同阶段的病理特点及其与临床联系。,内毒素是重要的致病因素（外源性致热源）,通过刺激单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原而引起持续发热。,全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应,最具特征的病变部位：回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴结。,13,发病机制(Pathogenesis),伤寒杆菌 全身脏器中细菌繁殖 小肠 排菌 口 （肝、脾、骨髓、胆囊） 胃、小肠 穿过肠粘膜 穿过肠粘膜 感染性胆汁 肠壁淋巴组织 随血流 经肝、 胆 经胸导管 进入 肠道淋巴组织溃疡愈合 血 流 血 流 使原已致敏的淋巴 （第一次菌血症）（第二次菌血症释放 组织产生严重反应 内毒素出现症状） 无症状 初期 极期 （潜伏期） （髓样肿胀期）（坏死、溃疡形成） 第1周 第23周,14,15,16,临床表现,潜伏期 典型伤寒的4期经过： 一、初期（第1周） 二、极期（第23周） 三、缓解期（第4周） 四、恢复期（第5周）,一般为1014d,潜伏期长短与感染菌量以及机体的免疫状态有关.,17,临床表现,潜伏期 典型伤寒的4期经过： 一、初期（第1周） 二、极期（第23周） 三、缓解期（第4周） 四、恢复期（第5周）,缓慢起病，畏寒发热，体温阶梯上升，可伴有消化道症状、全身不适、酸痛、乏力，57d体温达到3940。,18,临床表现,潜伏期 典型伤寒的4期经过： 一、初期（第1周） 二、极期（第23周） 三、缓解期（第4周） 四、恢复期（第5周）,高热（多数呈稽留热） 消化系统症状和体征：舌苔厚腻、纳差、腹胀、便秘（少数为腹泻）、右下腹压痛。 神经系统症状和体征：表情淡漠、反应迟钝、中毒性脑病等表现。 循环系统症状和体征：相对缓脉。 肝脾肿大（可发生中毒性肝炎） 皮疹（玫瑰疹）：出疹时间、出疹部位、疹子的数目和形态。,并发症多在本期出现。,19,20,临床表现,潜伏期 典型伤寒的4期经过： 一、初期（第1周） 二、极期（第23周） 三、缓解期（第4周） 四、恢复期（第5周）,此期仍可出现肠道并发症。,21,其他类型,轻型 暴发型 迁延型 逍遥型,多见于早期应用抗生素、注射过伤寒疫苗者及小儿。,急危重，预后差，罕见。,常见于老年、免疫力低下或血吸虫病患者，病情可长达数月。,无明显症状，常因出现肠道并发症而首次就诊。,22,小儿伤寒的特点 老年人伤寒的特点,起病较急 弛张热型较多 胃肠道症状明显 并肺炎者多，肠道并发症少 肝脾肿大常见 白细胞常不降低,23,小儿伤寒的特点 老年人伤寒的特点,发热不高，症状不典型 恢复慢，病程长 易并发肺炎心衰，病死率高,起病较急 弛张热型较多 胃肠道症状明显 并肺炎者多，肠道并发症少 肝脾肿大常见 白细胞常不降低,24,复发与再燃的概念,复发 再燃,热退后13周，临床症状再现，血培养阳性。主要因病灶中的伤寒杆菌再繁殖而侵入血流所致。,体温尚未正常而又复升，与菌血症未被完全控制有关。,25,并发症,肠出血 肠穿孔 支气管炎及肺炎 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 溶血尿毒综合征 其它,是常见的严重并发症！ 注意：肠出血发生的时间 及临床表现。,26,并发症,肠出血 肠穿孔 支气管炎及肺炎 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 溶血尿毒综合征 其它,是最严重的并发症！注意：发生的时间及临床表现。,Intestinal Perforation (Arrow), Usually of the Terminal Ileum or Proximal Large Bowel, Is One of the Most Serious Complications of Typhoid Fever.,27,实验室检查,一、血象 二、病原菌培养 三、肥达反应 四、其它检查,28,实验室检查,一、血象 二、病原菌培养 三、肥达反应 四、其它检查,白细胞及分类（嗜酸性粒细胞的意义）,一般认为，若嗜酸性粒细胞绝对计数0.04109/L,或分类2%,基本可排除伤寒的可能性（但合并寄生虫感染或其它引起嗜酸粒细胞增多者例外）,29,实验室检查,一、血象 二、病原菌培养 三、肥达反应,血培养（最常用，第1-2周阳性率高） 骨髓培养（阳性率最高） 尿培养（早期阳性率不高） 粪便培养（注意阳性不一定能确诊！,重点掌握：每种培养的时机、阳性率及临床意义,30,实验室检查,一、血象 二、病原菌培养 三、肥达反应,重点掌握!,31,实验室检查,一、血象 二、病原菌培养 三、肥达反应,需要了解的基本概念 属于何种试验？血清凝集试验 用什么作抗原？用伤寒杆菌菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原 （A、B、C ）分别作为已知抗原，即O、H、A、B、C 共五种抗原。 检测什么？检测病人血清中相应的抗体。,32,实验室检查,一、血象 二、病原菌培养 三、肥达反应,结果判断应注意的事项 阳性最早出现的时间（第7天）、高峰时间（46周）、维持时间（数月以上） “O”1：80、 “H” 1：160有诊断价值 仅“O”升高，“H”不升（发病早期） 仅“H”升高，“O”不升（曾患伤寒或接种） O抗原为伤寒和副伤寒甲、乙的共同抗原 有少数假阴性假阳性,33,实验室检查,一、血象 二、病原菌培养 三、肥达反应,Vi抗体的意义： 主要用于伤寒带菌者的调查（医院日常开展的肥达试验不包括此项）,34,.,.,Georges Widal who described the Widal agglutination reaction of the blood in 1896. 1896年Georges Widal首次报道伤寒血清凝集反应（肥达反应）,35,诊 断,凡不明原因的发热均应考虑本病。 流行病学资料可供参考。 典型的临床表现对诊断极为重要。 实验室检查：嗜酸性粒细胞计数对诊断及预后判断有一定的意义；肥达反应对诊断有重要参考意义；血、骨髓阳性均有确诊价值。但粪培养阳性不一定能确诊！需注意排除伤寒带菌者！尿培养阳性只要排除污染亦有确诊价值。,36,鉴别诊断,一、感染性疾病 二、非感染性疾病,病毒感染 疟疾 钩体病 立克次体病 血行播散性结核 革兰阴性杆菌败血症,恶性组织细胞病 淋巴瘤 白血病 结缔组织病,37,治 疗,一、一般治疗 二、病原治疗（重点） 三、并发症的治疗 四、慢性带菌者的治疗,隔离与休息 护理与饮食 对症处理,隔离期：每5-7d培养1次，连续2次阴性。,38,治 疗,一、一般治疗 二、病原治疗（重点） 三、并发症的治疗 四、慢性带菌者的治疗,隔离与休息 护理与饮食 对症处理,饮食要营养丰富、少楂、易消化,39,治 疗,一、一般治疗 二、病原治疗（重点） 三、并发症的治疗 四、慢性带菌者的治疗,隔离与休息 护理与饮食 对症处理,高热：物理降温，禁大量退热药防虚脱。 便秘：低压灌肠，禁泻药以防肠穿孔。 腹胀：禁新斯的明等促肠蠕动药以防穿孔。 烦躁：可少量镇静剂。 毒血症：少量、短期激素。,40,治 疗,一、一般治疗 二、病原治疗（重点） 三、并发症的治疗 四、慢性带菌者的治疗,喹诺酮类（一般成人首选） 头孢菌素类（孕妇儿童首选） 氯霉素（有耐药株，副作用大） 氨苄西林（可用于妊娠或带菌者） 复方新诺明（已少用，价廉）,41,伤寒的病原治疗 喹诺酮类：为首选药物。抑制细菌DNA螺旋酶，阻碍DNA复制，对伤寒杆菌（包括耐氯霉素株）有强大的抗菌作用。 （1）氧氟沙星（ofloxacin） （2）左旋氧氟沙星(Levofloxacin) （3）环丙沙星（Ciprofloxacin） （4）诺氟沙星（Norfloxacin） 不能口服者可静脉给药。用药后一般在35日内退热。疗程2周。副作用主要是胃肠不适。孕妇与儿童不宜应用。,42,头孢菌素类：第三代头孢菌素在体外具有强大的抗沙门菌作用，孕妇与儿童可选用。一般成年人不作为首选药。 头孢噻肟（Cefotaxime） 头孢哌酮（Cefoperazone） 头孢他啶（Ceftazidime） 头孢曲松（Ceftriaxone） 疗程14d.,43,氯霉素: 对氯霉素敏感的伤寒，氯霉素仍为有效药物。治疗期间，应严密观察血象。偶可引起再生障碍性贫血及中毒性精神病。耐氯霉素的病例，常为多重耐药。,44,治 疗,一、一般治疗 二、病原治疗（重点） 三、并发症的治疗 四、慢性带菌者的治疗,肠出血：内科治疗，确无效可手术 肠穿孔：尽早手术，同时病原治疗。,45,治 疗,一、一般治疗 二、病原治疗（重点） 三、并发症的治疗 四、慢性带菌者的治疗,抗生素： (1)喹诺酮类 (2)氨苄西林或阿莫西林合丙磺舒 疗程：4-6周 手术切除胆囊 适于内科治疗无效且合并胆道炎或胆石症者。,46,预 防,控制传染源 切断传播途径 提高人群免疫力,隔离治疗伤寒病人和带菌者。,防止“病从口入”,此是最重要的措施!,菌苗注射副反应较大，少用；口服伤寒菌苗有一定进展，但仍少用。,47,副伤寒,一、副伤寒甲、乙 二、副伤寒丙 三、副伤寒的诊断 四、副伤寒治疗,胃肠道症状较明显 热程短、弛张热较多 皮疹较早较多 肠道并发症较少 病死率低 副伤寒甲复发较多,48,副伤寒,一、副伤寒甲、乙 二、副伤寒丙 三、副伤寒的诊断 四、副伤寒治疗,临床表现复杂 可分为三型: 败血症型 伤寒型 胃肠炎型,49,副伤寒,一、副伤寒甲、乙 二、副伤寒丙 三、副伤寒的诊断 四、副伤寒治疗,流行病学 临床表现 肥达反应 细菌培养（确诊）,50,肥达反应结果分析（举例）,有一病人发热10天，伴腹泻，查肥达反应结果为： O 1：160 H 1：40 A 1：320 B 1：80 C 1：40 你如何考虑此例的诊断？还应补充哪些检查确诊？,51,副伤寒,一、副伤寒甲、乙 二、副伤寒丙 三、副伤寒的诊断 四、副伤寒治疗,流行病学 临床表现 肥达反应 细菌培养（确诊）,治疗与伤寒同 （出现脓肿时切开排脓）,52,病例分析: 唐，女，48岁。患者于10天前无明显诱因出现发热，体温逐渐升高，5天后体温达39.540并持续高热，当地给予青霉素治疗无效，并出现明显腹胀、食欲明显下降，无厌油呕吐，大便干结35天一次，遂转来本院。起病以来无咳嗽、胸痛，无尿频尿急尿痛，小便量尚可 。既往体健，当地无类似患者。 体查：T39.5、P80次/分、R24次/分、BP 90/60mmHg，急性病容，表情淡漠，听力下降，胸前可见5个直径