长沙市医疗保险相关制度.doc

城镇职工基本医疗保险统筹基金支付标准统筹基金，用于支付急诊抢救、住院和特殊病种门诊及特定检查项目的基本医疗费用。具体支付标准如下：支付顺序项目医疗费用在职职工负担退休人员负担三类收费医院二类收费医院一类收费医院三类收费医院二类收费医院一类收费医院1按政策规定自费实际发生费用全部全部全部全部全部全部2起付线支付标准第一次入院486.4658915.4486.4658915.4第二次入院243.2329457.7243.2329457.7第三次及以上入院145.9197.4274.6145.9197.4274.63共付段起付标准以上010000元5%9%12%3%5.40%7.20%410000元以上最高支付限额80000元4%5%8%2.40%3%4.80%注：1、按政策规定自费（支付顺序1）是指基本医疗外的费用发生额。2、享受公务员医疗补助的参保人员上述自负部分按国家规定予以补助城镇职工大病医疗互助为解决超过统筹基金最高支付限额以上至最高封顶线内的医疗费用建立的医疗互助制度。参保人员按每人每年90元一次性缴纳大病医疗互助费用。大病医疗互助费用支付限额为12万元，支付段为基本医疗保险统筹基金最高支付限额（8万元）以上至20万元，退休人员个人负担4.8%，在职人员个人负担6%。城镇职工参保人员异地医疗费用报销须知一、（1）异地住院医疗费用指：异地安置，长驻外工作期间住院；探亲访友，因私外出急诊住院；异地意外伤害和经批准转本统筹地区外住院所发生的医疗费用。（2）长驻外外地工作人员，退休人员长期居住在本统筹地区外，需在外地住院治疗者，先通过单位主管部门（人事或劳资部门等）向我局征缴中心办理异地安置手续，否则异地住院医疗费用由参保人员完全自负。（3）异地住院人员因疾病需在安置地住院治疗，应在入院后三个工作日内电话通知我中心（联系电话为073184907626），所发生的医疗费用必须在医保年度内（4月1日第二年3月31日）由本人或其家属或委托其单位有关人员于每周星期二来中心报销（正常工作日可受理，定于星期二支付现金）。支付时必须持有报销人和代办人的有效证件原件及复印件（复印件中心留存）。二、报销人员必须向我中心如实提供下列证明材料：原始住院发票，医疗费用汇总清单（非一日一清单），出院小结或出院诊断证明，医院收费级别和患者本人医保手册。（1）医疗费用汇总清单必须如实列清：“所用药品名称（必须用中文书写），单价，该种药品总费用；手术名称，价格；麻醉费用明细项目名称，价格；所耗材料具体名称，价格。”清单所列总费用必须与发票金额完全一致。住院时间跨医保结算年度（每年3月31日）的，清单必须作断账处理，断账截止时间为每年3月31日。（2）清单，出院小结或诊断证明书，医院收费级别证明必须有医院公章(医保科，医务科或住院结算科章)。（3）异地安置参保人员如同时享受特门待遇，必须先报销特门费用，后报销住院费用，否则特门费用将无法报销。三、如在一级医疗机构（县级以下区，乡镇，街道卫生院，厂矿职工医院）住院治疗，还必须向我中心提供住院病例首页，长期医嘱，临时医嘱复印件（需加医院公章）。意外伤害人员还必须提供意外伤害经过的报告（需当地居委会或派出所盖章），急诊病历原件，入院记录复印件（盖章），经审批后方可按规定由统筹基金支付。基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围服务项目类1.挂号费、院外会诊费、病历工本费。2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护理等特需医疗服务。治疗项目类1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。2.近视眼矫形术、超声乳化术。3.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。诊断设备及医用材料类1.应用眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用。2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4.财政部门、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。非疾病治疗项目类1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;2.各类减肥、增肥、增高项目的一切费用3.各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检等4.各种预防、保健性的诊疗项目5.各种医疗咨询、医疗鉴定生活服务项目和服务设施费用1.就（转）诊交通费、急救车费、单架费；2.取暖费、空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；3.保护费、护工费、洗理费、煎药费；4.膳食费（含营养餐、药膳）；5.书刊报纸费、无语活动费以及其他特需生活服务费用；6.各种一次性生活用品其他1各种不育（孕）症，性功能障碍的诊疗项目2.各项科研的药物和仪器的临床验证项目3.住院期间加收的一切保险费异地安置人员医疗费用审核办理事项：异地人员医疗费用审核报销办理依据：关于驻外地工作异地安置参保人员医疗管理有关事项的通知（长医险200108号）办理时限：每周二受理办理部门：医保中心医疗费用审核科办理程序：1、申报异地安置人员提供原始住院发票、医疗费用汇总清单、出院小结或住院诊断说明书及医院收费级别证明和患者本人医保手册到政务公开大厅医疗保险中心医疗费用报销窗口。2、业务审核审核科审核异地安置人员的费用清单,录入数据库,打印支出单。科长对支出单和报销的医疗费用进行审核，并在医疗保险基金支出单上签署意见。3、财务审核费用报销人员到财务科拿取并填写费用单据，财务科长审核并签署意见。4、费用结算费用报销人员持审批通过的费用单据每周二到政务公开大厅医疗保险中心医疗费用支付窗口进行费用结算。办理电话：4907625异地安置等人员医疗费用审核流程图关于驻外地工作异地安置参保人员医疗管理有关事项的通知颁布时期 二一年七月九日 时 效 性 颁布单位 长沙市医疗保险管理服务中心实施日期 2001年8月1日失效日期 失效说明 发 文 号 长医险20018号所属部门 各参保单位： 为加强驻外地工作、异地安置参保人员在统筹地区外就诊管理，规范其在统筹地区外就诊行为，根据长沙市城镇职工基本医疗保险就诊管理暂行规定(长劳2001第044号)精神，结合操作实际，现作如下具体规定，特此通知，请一并认真执行。 一、驻外地工作、异地安置参保人员是指： 1、因工作需要在统筹地区外工作一年以上的在职参保人员。 2、户口迁往统筹地区外居住的退休参保人员。 3、统筹地区外居住一年以上的其他参保人员。 二、参保单位在办理有关参保或异动手续时。必须向市医保中心提交驻外地工作、异地安置参保人员花名册及有关证明，经审核批准后建档备查。没有填报花名册或未经审核批准的，其在统筹地区外所发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金和大病医疗互助费不予支付。 三、驻外地工作、异地安置参保人员必须按照就近的原则选择一家驻地的基本医疗保险定点医疗机构或公立医疗机构作为就诊医院。参保单位在提交驻外地工作、异地安置参保人员花名册时必须明确参保人员选择的就诊医院。 四、驻外地工作、异地安置参保人员如需使用个人帐户资金，每半年(6月25日30日，12月25日30日)到市医保中心办理个人帐户提现手续，凭市医保中心个人帐户提现通知单、有效医疗费用票据或零售药店发票、个人帐户专用存折到市商业银行芙蓉支行(韶山北路398号)办理提现。 五、驻外地工作、异地安置参保人员必须在本人选择的医院就诊。需住院治疗的，入院后5日内必须将住院情况报告市医保中心(联系电话：07312237359)。如在非选择的就诊医院住院治疗或虽在选择的就诊医院住院治疗未及时报告住院情况的，其费用全部自负。 六、驻外地工作、异地安置参保人员在所选择的就诊医院住院治疗时，其医疗费用先由个人垫付，然后凭医疗费用明细清单(均须加盖医院医保科或医务科、财务科公章)、有效医疗费用票据、诊疗手册(住乡卫生院的还需要长期医嘱、临时医嘱复印件)于每月1618日(节假日顺延)到市医保中心按规定审核报销。但医疗终结后，必须在出院后30天内到市医保中心办理结算。逾期不报的，市医保中心将不予支付。 七、办理了特殊医疗门诊的驻外地工作、异地安置参保人员必须在选择的就诊医院治疗。其特殊门诊医疗费用凭专用病历、双联处方、有效医疗费用票据于每月1618日(节假日顺延)到市医保中心按规定审核报销。也可一个季度或半年或一年报销一次，但必须在本医疗结算年度(每年4月1日至次年3月31日)内办理。逾期不办理的，将不予支付。 八、本文自2001年8月1日起执行。 二一年七月九日急诊人员报销医疗费用流程办理事项：市内急诊人员报销费用办理对象：急诊报账人员办理依据：长医险200308号 关于实施参保人员急诊抢救费用报销有关规定的通知办理条件：急诊报账人员须提供:1、急诊抢救病历 2、原始门诊发票及处方3、急诊抢救后72小时内住院结算资料4、抢救后死亡人员，要提供死亡证明。办理费用：不收费办理期限：每周二办理办理程序：医疗审核财务审核费用结算一、受理1、责任岗位： 医保中心政务公开大厅特殊门诊管理2、岗位职责权限：急诊报帐人员提供完整的材料给业务经办人员；业务经办人员审核急诊报帐人员的急诊抢救病历,录入数据库,打印支出单,送交财务审核。3、时限