医学妇产科学第9章 妊娠时限异常课件

妇产科学 妊娠时限异常,暨南大学第一临床医学院妇产科,【教学目标】流产、早产类型与临床变化，治疗与预防。掌握过期妊娠对胎儿的危害性及诊断方法和处理原则。 【教学重点】掌握流产的病因、病理、临床表现、处理。早产的概念、临床表现及诊断。过期妊娠的诊断方法和处理原则 【教学难点】流产、早产的病因与病理，过期妊娠的诊断方法。,自然流产 spontaneous abortion 早产 premature delivery 过期妊娠 postterm pregnancy,第一节 自然流产 spontaneous abortion,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者称流产。 早期流产：流产发生于妊娠 12 周以前者。 晚期流产：流产发生在妊娠 12周至不足 28周者。 分为自然流产和人工流产，本节仅限于前者。,一、病因,1、遗传基因缺陷： 2、母体因素： a全身性疾病：感染、贫血、心衰、肾炎 b生殖器异常：畸形、肌瘤、裂伤、口松 c内分秘异常：甲低、糖尿病、黄体功能不足 d不良嗜好：吸烟、酗酒、吸毒 e创伤：子宫手术、撞击、性生活等 3、免疫功能异常：类似同种异体移植 4、环境因素,二、病理,8w前：胚胎死亡底蜕膜出血 排出 812w：胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系牢固不易排出 12w：胎盘完全形成先腹痛、后出血,三、临床表现,停经 阴道流血：绒毛与蜕膜剥离血窦开放阴道流血 腹痛：子宫收缩（阵发性腹痛） 晚期流产的经过与早产及足月产相似,四、临床类型,先兆流产 threatened abortion 难免流产 inevitable abortion 不全流产 incomplete abortion 完全流产 complete abortion,各种类型流产的鉴别诊断,自然流产的三种特殊情况,稽留流产 missed abortion:胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者。 习惯性流产 habitual abortion：连续自然流产3次或3次以上者。 流产感染 septic abortion：除流产上述症状外，尚有体温升高、下腹痛，阴道分泌物臭等。,五、诊断,1、病史：停经、腹痛、阴道流血 2、查体（1）全身检查 （2） 妇科检查：外阴、阴道、宫颈、宫体、附件 3、辅助检查： B超、妊娠试验、激素测定,六、处理,个体化,1、先兆流产,（1）卧床休息，禁性生活。 （2）B超检查及hCG测定，决定胚胎状况，如发育良好保胎，否则终止妊娠。 （3）可用保胎药，如硫酸舒喘灵；维生素E，黄体酮功能不足者，可每日肌注20mg；绒毛膜促性腺激素，每次1000IU，每日1次，肌注，或每次2000IU，隔日一次，肌注。甲状腺功能低下者给予适量甲状腺素片等。,2、难免流产,尽早使妊娠物排出，防出血，防感染。 （1）子宫小于妊娠12周以上者，吸宫术；子宫大于12周以上者，2%催产素静滴，或催产素10u肌注以后每半小时肌注5u，共30u。 （2）术前术后 用抗生素防感染，促进子宫收缩防出血。,3、不全流产,（1）及时清宫，采用吸宫术或 钳刮术。 （2）根据出血情况，开放液路，输液，输血。 （3）预防感染，尤其出血时间长者。,4、完全流产,如无感染征象，一般无需特殊处理。,5稽留流产,尽早排出妊娠物，注意DIC （1）查血常规，血凝，必要时查DIC系列。 （2）术前口服已烯雌酚5-10mg/日，3-5天。 （3）如凝血异常，酌情输新鲜血，凝血因子等，并配血，做好手术准备。 （4）刮宫术适用于子宫小于12周时，轻柔操作，谨防子宫穿孔；引产适用于大于12周，催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等,6习惯性流产,（1）妇科检查：检查有无宫颈严重裂伤，生殖道畸形和子宫发育不良等。,（2）辅助检查,检测夫妇双方血型。 检测夫妇双方染色体核型。 查精液常规及夫妇双方抗精子抗体。 妇科B-us检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等。 监测卵巢功能。 检测女方甲状功能等。,（3）治疗：,治疗内科疾病。 染色体异常者需作遗传咨询。 抗精子抗体阳性者口服强的松。 生殖道畸形或病变者，治疗原发病。 宫颈内口闭锁不全者可进行宫颈内口缝合术（于孕14-16周进行）。,7、感染流产,出血少时：先控制感染，后清宫。 出血多时：先夹出残留物，控制感染，再清宫,第二节 早产 premature delivery,早产：指妊娠满28w至不满37w间分娩者。 早产儿：此时娩出的新生儿称早产儿（ premature infant),一、病因,1、下生殖道、泌尿道感染 2、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎 3、子宫过度膨胀 4、妊娠合并症、并发症 5、子宫畸形 6、子宫内口松弛 7、吸烟、酗酒,二、临床表现及诊断,先兆早产：妊娠满28 w后出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。 早产临产：妊娠满28 w至不足37 w，出现规律宫缩（20分钟内4次），伴宫颈管缩短，宫颈扩张2cm以上。,三、治疗原则：,若胎儿存活、无胎儿窘迫、胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持。 若胎膜已破。早产不可避免时，应尽力设法提高早产儿的存活率。,治疗,1、卧床休息：左侧卧位 2、宫缩抑制剂的使用 （1）2肾上腺素受体激动剂 利托君、沙丁胺醇 （2）硫酸镁 （注意观察：呼吸16次/分、膝腱反射存在、尿量 25ml /h）（3）钙拮抗剂 很少用 （4）前列腺素和成酶抑制剂,治疗,3、控制感染：早产的重要诱因 4、预防新生儿呼吸窘迫：35周前 地塞米松 5mg Tid imx3d 或 倍他米松 12mg 静脉点滴 2次 紧急情况时羊膜腔注入地塞米松10mg 5、其他：慎用麻药、吸氧、缩短第二产程,第三节 过期妊娠 postterm pregnancy,凡平时月经规则，妊娠达到或超过42周（294日） 尚未分娩者，称过期妊娠。,一病因,前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高 头盆不称时 无脑儿畸形不合并羊水过多 可能与遗传因素有关,二病理,胎盘 1功能正常 2功能异常 羊水 胎儿 第期：过度成熟，似“小老儿” 第 期：胎儿乏氧，病率、死亡率 第 期：胎儿广泛着色,一、诊断,1、正确核实EDC 详细询问月经、BBT、性交日期 早孕反应、孕早期妇科检查子宫大小 胎动情况、出现时间 B超孕囊大小、BPD、 FL等 子宫大小,诊断,2、判断胎盘功能 （1）胎动记数 30次/12h正常 10次/12h 异常 （2）尿E/C 15正常 10异常 （3）胎监护 NST 每周2次 （4）B超 每周12次 观察胎动、肌张力、呼吸运动 （5）羊膜镜检查 3、了解宫颈成熟度,二、处理,根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。,1、产前处理,（1）终止妊娠的时机： 宫颈成熟 胎儿W4000g或胎儿生长受限 胎动 10次或NST无反应型 OCT 阳性或可疑 尿E/C 羊水暗区 3cm或粪染 并发子痫前期重度或子痫,产前处理,2、终止妊娠的方式： 引产：胎盘功能无减退、胎儿无窘迫（失败率较高） 剖宫产：胎盘功能减退、胎儿窘迫,2、产时处理,剖宫产：出现剖宫产指征时剖宫产。如引产失败、产程长、胎儿窘迫、头盆不称、巨大儿、臀先露伴骨盆轻度狭窄、高龄初产、羊水少或粪染、合并症 做好新生儿急救准备：ABCDE法,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中