医学2学时 慢性阻塞性肺疾病课件

1,第二篇 呼吸系统疾病,第六章,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD),大连市友谊医院呼吸内科,2,讲授目的和要求,熟悉COPD概念 掌握慢性支气管炎和阻塞性肺气肿: 病因，发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。,3,慢性支气管炎与慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎（chronic bronchitis）是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。 慢支可进展为慢性阻塞性肺疾病 不是所有的慢支都会进展为COPD,4,慢性支气管炎（chronic bronchitis）,是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上。 排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。 慢性病 支气管的疾病 临床层面的诊断（需要排它才能确诊）,5,病因和发病机制,尚未完全明确 外因： 1. 有害气体和有害颗粒：如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体（二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）。 2感染因素：病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。 3气候等因素。 内因： 呼吸道局部防御及免疫功能减低 植物神经功能紊乱等 -气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。,6,对因治疗 对症治疗 病因不明确意味着治疗不明确,7,病理,支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。 黏膜和黏膜下充血水肿 杯状细胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液储留。 浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。 病情继续发展，炎症由支气管壁向其周围组织扩散，黏膜下层平滑肌束可断裂萎缩，黏膜下和支气管周围纤维组织增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步-气流受限-发展成阻塞性肺疾病。,8,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 3、喘息：部分病人出现 体征： 早期无阳性体征 并发感染时干湿啰音 并发肺气肿时有相应体征,9,实验室和其他检查,胸部影像学检查：诊断手段 肺功能检查： 早期正常。 有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降 血常规检查： 有感染或过敏时有意义 痰检查：细菌培养有助于指导治疗,10,诊断标准,典型症状：咳、痰、（伴或不伴）喘 加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断， 除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等） 反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程每年发病持续3个月，连续两年或以上，排除引起咳、痰、喘症状的其他疾病（肺结核、矽肺、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支扩、哮喘、食管反流综合征等）就可以确诊。,11,一组气流受限为特征的肺部疾病-咳喘呼吸困难 气流受限不完全可逆-逐年进展 呈进行性发展-慢性病 可以预防和治疗的疾病-增加治疗的信心 主要累及肺部，但也可以引起肺外器官的损害 -全身疾病,COPD定义,12,慢支与COPD： 慢性支气管炎与肺气肿肺功能检查呈气流受限且不完全可逆可诊断为COPD 单纯慢性支气管炎与肺气肿如无气流受限、或哮喘气流受限可逆不是COPD 有气流受限但不是COPD的疾病： 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病如囊性肺纤维化、DPB（弥漫性泛细支气管炎）不属于COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD),13,病理生理,通气功能障碍： 早期： 病变局限于细小气道，仅闭合容积增大，动态肺顺应性降低,通气功能正常。 加重： 残气量增加。病变累及大气道时，气道狭窄，阻力增加，最大通气量降低，逐渐气流受限成为不可逆性。常规通气功能检查可有不同程度异常。 换气功能障碍（通气与血流比例失调）： 1肺气肿导致大量肺泡周围的毛细血管受挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺泡虽有通气，但肺泡壁无血液灌流，导致生理无效腔气量增大； 2部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。 通气和换气功能障碍可引起缺氧和二氧化碳储留，发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸功能衰竭。,14,临床表现：,一、呼吸系统症状： 咳：慢性咳嗽 痰：白色粘液痰或浆液痰 呼吸困难（喘息、胸闷、气短）：早期劳力性的，后期逐渐加重，日常活动亦气短 -进行性加重的活动后气短 二、全身症状： 体重下降、食欲减退等,15,改良英国MRC呼吸困难指数（modified british medi cal research council,mMRC）,分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难 分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 分级2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 分级3 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难,16,临床表现,体征： 1、早期不明显 2、典型体征有桶状胸、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱或消失，叩诊呈过清音，听诊呼吸音减弱、呼气时间延长等,17,实验室检查,一、肺功能（肺通气功能） 二、影像学 三、血气分析 四、其它（血常规、痰培养等）,18,肺有哪些功能,一、防御功能： 物理防御：鼻部加温过滤、喷嚏咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统的单向摆动 化学防御：溶菌酶、多形核粒细胞超氧化物歧化酶 免疫防御：B细胞分泌IgA、IgM等T细胞介导的迟发性变态反应、杀死微生物和细胞毒作用等 二、循环功能：支气管循环、肺循环双重血液循环系统，为组织供氧和排除二氧化碳 三、肺最主要的功能是进行呼吸-通气、换气功能,19,一、肺功能（肺通气功能）,20,肺功能结果的临床解读,1、阻塞性通气功能障碍：指由于气流受限引起的通气障碍。 主要表现： FEV1/FVC%（一秒率）的显著下降 FVC可在正常范围内，RC增加 流量容积曲线的特征是呼气相降支向容量轴的凹陷，凹陷越明显气流受限越重。 2、限制性通气功能障碍：肺容积减少，肺扩张受限引起的通气功能障碍。 主要表现： TLC的下降，VC、RC减少，流速容积曲线显示肺容量减少。 3、混合型通气功能障碍：兼有上述两种特征,21,肺容积图,22,流速容积曲线图 等图示说明,23,肺功能检测的临床适应征,慢阻肺 支气管哮喘 间质性肺疾病 咳嗽的病因分析 呼吸困难的病因分析 手术耐受能力评价 肺功能损害的性质和严重程度的评估 药物或疗法的效果评估,24,用力肺通气功能检查的禁忌症,近3月内的心肌梗死 近4周内严重心功能不稳定、心绞痛、大咯血、或癫痫大发作者、未控制的高血压患者（收缩压200mmHg，舒张压100mmHg)、心率120次/分 主动脉瘤患者 气胸、巨大肺大泡且不准备接受手术治疗者、孕妇等慎做用力呼气的肺功能检查,25,COPD的肺通气功能表现：,（FEV1/FVC） 变异性小，易于操作。 评价气流受限的一项敏感指标。 评估COPD严重程度的良好指标， 1. COPD： 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 2肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。 3一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降，该项指标对诊断有参考价值。,26,实验室检查,一、肺功能 二、影像学 三、血气分析 四、其它（血常规、痰培养等）,27,实验室检查,一、肺功能 二、影像学 三、血气分析 四、其它（血常规、痰培养等）,28,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,29,实验室检查,一、肺功能 二、影像学 三、血气分析 四、其它（血常规、痰培养等）,30,动脉血气分析与酸碱平衡,血气分析 通常是指使用血气分析仪对动脉血氧分压（PO2)和二氧化碳分压（PCO2)的测定 血液气体(PO2、PCO2) 酸碱平衡(PH、HCO3、BE） 电解质代谢（K、Na、Cl） 三部分的综合诊断。,31,血气分析常用指标正常值及临床意义 一、常用的判断酸碱失衡的指标 PH、PCO2、HCO3、BB、BE等 二、常用的判断低氧血症的指标 PO2、SaO2、氧合指数,32,1、动脉血PH值：指动脉血的酸碱度，正常值为7.35-7.45。是体内酸碱平衡测定中最重要的参数，它反映了体内呼吸因素与代谢因素综合作用的结果。 PH7.45 体内有碱中毒， PH在7.35-7.45之间 也不能排除体内无代谢和呼吸性酸碱失衡，有可能是酸碱综合作用的结果。,33,一、常用的判断酸碱失衡的指标,2、动脉血二氧化碳分压（PCO2） 血中物理溶解的二氧化碳分子产生的压力称为PCO2。 是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。 正常值为：35-45mmHg，平均值40mmHg PCO245mmHg，呼酸或代碱的呼吸代偿 PCO235mmHg，呼碱或代酸的呼吸代偿,34,一、常用的判断酸碱失衡的指标,3、实际碳酸氢盐（AB） 指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测得的血浆HCO3值。 正常值：22-27mmol/L，平均值：24mmol/L 27mmol/L，见于代碱或呼吸代偿,35,二、常用的判断低氧血症的参数,动脉血氧分压(PO2) 指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力。 正常值：80-100mmHg 成年人不同年龄的氧分压计算公式： PO2（mmHg）=102-0.33X年龄10.0,36,二、常用的判断低氧血症的参数,2、血氧饱和度（SO2) 是指血红蛋白实际上所结合的氧含量占全部血红蛋白能够结合的氧的百分率。 计算公式： SO2=氧合血红蛋白/全部血红蛋白X100% 正常范围：95-99%,37,二、常用的判断低氧血症的参数,3、氧合指数（通气/灌注指数） 氧合指数=PaO2/FiO2 正常值：400-500mmHg 200 急性肺损伤 300 急性呼吸窘迫综合症,38,动脉血气的作用,一判断呼吸功能 二判断内环境的酸碱失衡,39,动脉血气的作用,一、判断呼吸功能 （1）海平面、平静呼吸空气条件下： 型呼衰： PCO2正常或下降， PO250mmHg， PO260mmHg,40,（2）吸氧条件下： 型呼衰： 氧合指数50mmHg， PO260mmHg,41,动脉血气的作用,二、判断酸碱失衡 1、单纯性酸碱失衡： 呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒 2、混合型酸碱失衡： 1)经典观念： 呼酸并代酸、呼碱并代酸 呼酸并代碱、呼碱并代碱 2)新进展：混合型代酸（高AG代酸+高Cl性代酸） 代碱并代酸：代碱并高AG代酸 代碱并高氯性代酸 三重酸碱失衡等,42,COPD的诊断及严重程度分级,确立COPD COPD的分期：急性加重期、缓解期 鉴别诊断：,43,诊断标准,依据： 1、吸烟等高危因素 2、咳、痰，逐渐加重的呼吸困难 3、体征：肺气肿、气流受限 4、肺功能异常 不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。 吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70及FEV180预计值可确定为不完全可逆性气流受限。,44,病程分期,急性加重期： 咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状 稳定期： 指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。,45,鉴别诊断,支气管哮喘：可逆 支气管扩张症：轻症易混淆 肺结核：影像学与痰菌检查 肺癌：影像学、脱落细胞学 其它原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿,46,并发症,自发性气胸：有时不易诊断 慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因 慢性肺心病,47,COPD的治疗,急性加重期 稳定期,48,一、稳定期的治疗,1教育和劝导患者戒烟，因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 2支气管舒张药： （1） 2肾上腺素受体激动剂： 短效：沙丁胺醇气雾剂，（4-5小时），特布他林气雾剂； 长效：沙美特罗、福莫特罗等长效2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。 （2）抗胆碱能药： 短效：异丙托溴铵气雾剂，（6 一8 小时） 长效：噻托溴铵（每天一次) （3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，02g，每12小时1次； 氨茶碱（aminophylline） ,0.1g，每日3次。,49,一、稳定期的治疗,3祛痰药： 盐酸氨溴索、N-乙酞半胱氨酸（N-acetylcysteine）、或羧甲司坦 4糖皮质激素： 吸入为主：沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。 5长期家庭氧疗（LTOT）： 提高生活质量和生存率。 LTOT指征： PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。 PaO2 55-60mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容055）。 一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.OL/min，吸氧时间10-15h/d。目的是使患者在静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90。,50,二、急性加重期的治疗,去除诱因：如感染或气胸 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 舒张支气管： 2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类 有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇、异丙托嗅按通过小型雾化器给患者吸人治疗以缓解症状。 控制性吸氧： 糖皮质激素 抗生素治疗：,51,控制性氧疗,1适应证：发生低氧血症者 2具体方法： 鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧。 鼻导管给氧时