天津市机动车辆保险理赔服务规范.docx

天津市机动车辆保险理赔服务规范天津市机动车辆保险理赔服务规范第一章 序言第一条为规范在天津市经营机动车辆保险（以下简称车险）业务的保险公司工作人员的行为，提升行业车险理赔服务质量和服务水平，加强行业诚信建设，满足社会公众对车险理赔服务的需求，维护广大被保险人合法权益，根据中华人民共和国保险法及相关法律法规制定天津市机动车保险理赔服务规范（以下简称规范）。第二条本规范是保险公司向客户提供车险理赔服务过程中各环节应遵守的基本服务质量标准，是客户对保险公司服务质量实行监督的依据。各保险公司自身制定的理赔服务标准或服务承诺高于本规范的，按各保险公司标准执行。第三条本规范适用范围为天津市辖区内开展车险业务的各财产保险分支机构。第二章 总则第四条各保险公司应搭建合理、完整的车险理赔组织架构，配备能够满足业务发展需求的、具有良好职业道德、专业素质的车险理赔服务人员，并定期组织开展车险理赔人员诚信教育和岗位培训。建立对理赔人员准入、培训、考核和退出的管理制度，严格各级分支机构的理赔权限管理和理赔岗位问责制。第五条车险理赔服务人员在服务过程中应体现出良好的保险职业道德和精神风貌，着装统一，仪表大方，热情接待客户，主动、迅速、准确为客户提供优质可靠的理赔服务。 第六条各保险公司应根据实际情况制定统一的车险理赔工作制度、实务规程和客户服务规范，并建立与之配套的理赔速度及质量考核指标体系，包括及时立案率、平均结案周期、小额赔款结案周期、结案率、赔付时效、客户有效投诉率等，并进行考核。 第七条各保险公司要建立车险理赔信息查询系统，通过网站或电话等方式实现由客户自助查询车险理赔进度、理赔次数和赔款金额等，不断提高保险理赔工作的透明度和社会监督力度。第八条各保险公司应在各营业网点（包括代理网点）明显位置公示理赔服务的具体流程、理赔所需材料清单、联系电话等，并将服务电话明示于保险凭证和保险宣传资料上。同时，制定并对外公布车险理赔服务的相关承诺。 第九条理赔服务人员在车险理赔工作中应坚守职业道德规范，诚实守信、合法经营，禁止出现下列情况： （一）理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户，或利用权力谋取个人私利； （二）利用赔案强制被保险人提前续保； （三）冒用被保险人名义缮制虚假赔案； （四）无正当理由注销赔案； （五）错赔、惜赔、拖赔、滥赔； （六）理赔人员与客户内外勾结采取人为扩大损失等非法手段骗取赔款，损害公司利益的行为； （七）其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为。第十条各保险公司要创新服务形式，创造条件向保户提供上门收取单证、提供救援车辆等方式的服务，并通过客户服务回访、客户满意度调查等多种方式对理赔服务质量进行跟踪，不断提高服务质量。第十一条各保险公司公司应建立理赔服务应急处理机制，以应对并妥善处理突发事件或重大灾害事故，保证理赔服务工作及时有序进行。第三章 报案受理第十二条各保险公司要设立固定统一的保险服务电话号码，并明示于公司宣传文本中（包括保险单、保险标识、服务承诺、索赔须知等），严禁随意变更。第十三条建立严格的24小时365天（全天候）接报案服务制度，接报案电话应保持畅通，接报案人必须24小时365天在岗，电话接通5声以内接听。未建立电话中心的公司，正常工作时间必须保证专人接报案，非正常工作时间必须由客户服务人员值班接听报案电话，如电话转移，须确保转接电话畅通。第十四条接报案人员应严格执行行业协会制定的车险理赔人员文明服务语言规范，态度和蔼，语言文明、声音清晰，仔细询问、记录报案信息，做到有问必答，耐心、详尽、专业。 报案记录至少应当包括以下内容：保险车辆车型、车号、报案人姓名、报案人联系电话、出险时间、出险地点、出险原因、事故经过、非单方事故的对方车辆信息、人员伤亡情况、保险标的所处位置、交警部门处理及事故施救等情况。 凡由车辆维修企业或其它个人代被保险人报案的，保险公司应要求其提供被保险人真实联系方式，并向被保险人进行核实。对不能提供被保险人真实联系方式的，可先派人进行现场查勘，待查勘定损有结果后，须得到被保险人的确认。 已经使用手机现场拍照系统的公司，应按照规定程序与报案人进行沟通，并将最后结果用短信通知报案人。第十五条接报案人员接到客户的报案电话后，应及时完成报案登记、调度查勘工作，用短信告知查勘人员姓名和电话，并有查勘电话回访。对不属于本公司承保或明显不属于保险责任的报案，接报人应立即向报案人说明。 第十六条对于符合自行协商处理范围的车损交通事故案件，接报案人或接受任务的查勘员应引导报案人根据自行协商处理交通事故的有关规定到附近的快处中心处理事故，指导当事人填写天津市机动车轻微车损交通事故当事人自行协商处理协议书，并向报案人告知报案号码。对于不符合自行协商解决的案件，接报案人应立即提醒报案人及时报警并等待交警对事故进行处理，保险公司按照常规程序进行保险理赔。第四章 调度 第十七条各保险公司应提供24小时365天（全天候）查勘定损服务，实行查勘定损人员持证上岗，建立查勘定损人员值班制度，确保责任到人。第十八条接报案人接到报案后，应在5分钟内完成对查勘定损人员的调度和派遣工作。第十九条查勘定损人员接到查勘调度后，应在5分钟内主动与客户取得联系，确认事故地点。 第二十条对接报案电话中心设在外地的，本地要有二次调度服务措施，确保理赔服务不间断，使交通事故得到及时处理。第五章 查勘定损 第二十一条查勘定损人员应在以下规定时限内到达查勘现场： （一）市内六区在45分钟内达到； （二）城郊四区在1小时内达到； （三）市区以外（除市内六区和城郊四区）在2小时内到达。 查勘人员因不可克服的原因不能按照约定时间到达的，应主动电话告知客户并说明原因，取得客户谅解。同时向接报案或调度人员通报情况并采取补救措施。 各保险公司应制订严格的考核奖惩制度，禁止查勘人员无故拖延或推脱。如不能进行事故第一现场查勘，保险公司应及时与客户取得联系，了解案件进展情况并做好相关记录，对事故车辆作出妥善安排。 第二十二条查勘车应整洁、有明显标识，查勘人员应当取得保险公估资格证书并在协会登记备案，着工装，戴工作证，查勘设备携带齐全，使用规范的文明用语，到达查勘现场时应主动联系报案人，详细了解事故情况、记录相关信息，进行调查取证。在确定保险责任以后，依照天津市事故车辆修复工时定额标准对出险车辆进行查勘定损并拍摄照片，在与被保险人协商一致的基础上出具定损协议书，并要求事故当事各方签字确认。情形复杂的，应当在十日内作出核定，并将核定结果通知被保险人。 第二十三条查勘人员应使用本公司统一印制的索赔通知书，书面告知被保险人需提交的索赔资料，指导被保险人填写相关单证，并提醒客户在办理索赔时应注意的事项。 第二十四条查勘定损人员对事故车损失的确定应按照行业或本公司制定的价格标准，并参考当地市场行情，确保定损结果公平、合理、科学。不准将车险核损、核赔权授予维修企业等非本公司、本系统内的各类机构或人员。第二十五条客户不认可定损结果的，查勘定损人员应主动与客户沟通，协商解决；当客户需要帮助联系修理单位时，查勘定损人员可将与保险行业建立合作关系的保险事故车辆维修企业名单信息提供给客户，供客户自行选择，并做好后续跟踪服务工作。对不属于保险责任、应由客户自行承担的损失，要事先向客户声明并做好解释工作。第二十六条属于快速处理服务中心查勘定损的案件，驻服务分中心的查勘定损人员要严格按照天津市道路交通事故快速处理服务中心工作流程及理赔规则做好服务。各保险公司应做好与各服务分中心的沟通和衔接工作，理顺好业务程序，确保单证转接和服务到位。对行业内部存在的问题，由保险公司人员与快处中心工作人员之间协调解决，不准要求保户到服务分中心索取照片和资料。第六章 理算核赔第二十七条各保险公司要建立主动、迅速、准确、合理的车险理赔服务制度，确保工作时间全天受理客户理赔资料、接受客户咨询和支付赔款。第二十八条理赔服务人员应与被保险人主动沟通联系，指导其办理索赔相关手续。保险公司应设立专人负责接收、记录客户送达的索赔材料，当场查验索赔单证是否齐全。 对索赔资料齐全、审核无异议的案件，应出具索赔单证接受回执，回执上标明收到的索赔材料名称、保险公司接收人、接收时间、联系电话、预计领取赔款时间等；对索赔资料不完整的案件，必须一次性书面告知被保险人需补充提供的单证资料，避免客户重复往返。对个别特殊案件无法预计赔款领取时间的，要事先向被保险人解释清楚。第二十九条对索赔资料齐全、无异议的案件，应当在向社会承诺的时限内完成理算工作，理算结果要准确合理。第三十条各保险公司应建立严格的核赔权限管理制度和核赔时效管理制度。 （一）对核赔关键岗位可以按职责高低设置相应的管控权限，但不得以总公司或分公司权限设置为由随意拖延理赔时效和降低服务质量。 （二）各保险公司对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿协议后十日内履行赔偿义务。不属于保险责任的，应当自核定之日起3日内向被保险人发出拒赔通知书，并标明拒赔项目、金额和理由。第七章 支付赔款 第三十一条各保险公司应建立小额案件快速理赔机制。对事故责任和保险损失确定，索赔单证齐全有效、且双方达成赔偿协议的2000元（含）以下案件，在接到客户索赔材料之日起3个工作日内赔付，2000元以上至5000元以下案件5个工作日内赔付。鼓励有条件的保险公司对小额案件赔付，实行索赔材料交齐后立等可取的服务措施。第三十二条赔案缮制、核批程序完成后，保险公司应立即通知被保险人或投保人领取赔款。采用网银、电汇等划账方式支付赔款时，应通过电话或短信通知客户。 各保险公司应建立严格的赔款支付管理制度，原则上应采取银行转帐方式支付赔款，并以电话回访的方式与被保险人进行确认。对于被保险人为个人的，各公司应积极引导被保险人通过银行转账方式领取赔款。赔款金额超过一定金额（由各公司根据实际情况确定额度）的，要通过非现金方式支付，且支付到与被保险人姓名一致的银行账户。对于被保险人为单位的，要支付到与被保险人名称一致的银行账户。 对于各保险公司与保险合作修理厂签订“直赔”协议、按照“直赔”协议支付保险赔款的，要采用银行转账方式，严格将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话回访或短信方式告知被保险人。对于不能提供被保险人授权书、真实联系方式的修理单位代索赔案件，保险公司不予受理。 第三十三条各保险公司应为客户提供方便快捷的查勘定损和领取赔款的服务网点供客户选择，实现全市车险的通赔通付服务。第八章 客户咨询及投诉处理 第三十四条各保险公司应建立投诉、信访处理机制，设立专门的客户服务部门或者咨询投诉受理岗位，向社会公布车险理赔投诉电话，接受社会监督。第三十五条保险公司应当设专职人员负责受理客户投诉工作。建立客户投诉登记台帐，台帐内容包括：投诉编号、投诉日期、投诉人或被保险人、车型、车号、出险日期、投诉人联系方式、被投诉人、涉及保单/赔案号、投诉的具体内容、处理结果、答复客户日期等。第三十六条建立投诉受理责任制。对上门投诉的客户，