中医眩晕优势病种诊疗方案.2012.doc

眩晕（高血压病）中医诊疗方案 （2012年修订版）一、概念：眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充。以头晕目眩，视物旋转为主要表现。多见于内耳性眩晕，颈椎病，椎一基底动脉系统血管病、高血压病、脑动脉硬化、贫血等。本方案适用于西医诊断为高血压病的患者。二、诊断标准：（一）中医诊断标准：1、头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。2、可伴有恶心呕吐，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。3、慢性起病，逐渐加重，或反复发作。（二）西医诊断标准：1、未应用抗高血压药物的情况下，平均收缩压140mmHg和（或）平均舒张压90mmHg，需要非同日测量2-3次，高血压诊断确立。2、排除症状性高血压及继发性高血压，如肾性高血压(肾性高血压、肾血管性高血压)、内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、柯兴氏综合征、甲状腺功能亢进或减退、妊娠高血压综合征）、血管性高血压、呼吸暂停综合征。3、高血压的分级与危险程度分层分类收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120-139和/或80-90高血压140和/或901级高血压（轻度）140-159和/或90-992级高血压（中度）160-179和/或100-1093级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压180或舒张压110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危4、必做项目：血生化全套、全血细胞分析19项，尿常规，心电图，眼底检查，胸片。推荐检查项目：超声心动图、颈动脉超声、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声、头颅CT、MRI、或MRA（排除肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血）等。三、分证论治（注主症 兼症 舌脉）（1）肝阳上亢：眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦。遇烦劳、郁怒而加重，甚则仆倒、颜面潮红、肢麻震颤。舌红、苔黄，脉弦滑。（2）肝火上炎：头晕且痛，目赤口苦。胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦。舌红，苔黄腻，脉弦数。（3）痰浊上蒙：眩晕，头重如裹，或伴视物旋转，胸闷恶心。呕吐痰涎，食少多寐；舌苔白腻，脉弦滑。（4）气血亏虚：眩晕动则加剧，劳累即发，面色淡 白，神疲乏力，倦怠懒言。唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀。舌淡苔薄白，脉弱。（5）肝肾阴虚：两目干涩，视力减退，少寐健忘。心烦口干，耳鸣，神倦乏力，腰酸膝软。舌红苔薄，脉弦细。（6）瘀血阻窍：眩晕、头痛。健忘、失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗。舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。四、鉴别诊断(一)、与厥证鉴别：厥证为突然昏倒，不省人事，或伴有四肢逆冷，发作后一般在短时间内逐渐苏醒。醒后无偏瘫，失语、口眼歪斜等后遗症。(二)、与中风鉴别：中风为猝然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，偏瘫，失语。与眩晕迥然不同。(三)、与痫证鉴别：痫证为突然仆倒，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐。或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后如正常人。五、治疗方案（一）、治疗原则 眩晕之治法，以滋肾养肝，益气补血，健脾和胃为主。若肝阳上亢，化火生风者，则清之、镇之、潜之、降之;痰浊上逆则荡涤之；兼有外感则散之；兼气郁则疏理之；均系急则治标之法。当分清主次，权衡标本，适当处理。（二）、西医急救处理 1、高血压脑病：血压突然或显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。治疗原则不是使血压正常，而是渐进地将血压调至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官的损害。一般给予降血压、脱水降颅压、解痉止抽搐。高血压脑病发作时应在数分钟至1h内血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，在以后24-48小时逐步降低血压，达到正常水平，以防发生心、脑血流灌注不足，诱发脑梗死及心肌梗死。首选药物硝普钠，用法：硝普钠25-50mg（0.25-10g-1.kg.min-1）+5%葡萄糖250-500ml，以每100mg/ml滴入，剂量由小到大逐渐增加滴速，最大滴速时间每分钟不超过10滴，血压控制后用小剂量维持，或使用输液泵泵入。 硝酸甘油：硝酸甘油(5-100g.min.iv)25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注，根据血压调节滴速，降压作用迅速，适宜合并冠心病、心肌供血不足和心功能不全者。降颅压及减轻脑水肿可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每68小时1次，心肾功能不全者慎用，可与速尿40mg静脉注射、10%人血白蛋白50ml静脉滴注或地塞米松1020mg静脉滴注合用。并发抽搐首选安定1020mg缓慢静脉注射，若不能控制可用安定4050mg加于10%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，应注意呼吸情况。2、高血压合并急性左心衰和肺水肿 严重高血压可诱发急性左心衰（降压目标130/80mmHg）。迅速降低血压可减轻心脏工作负荷，改善心功能。可选用扩血管药硝普钠或硝酸甘油，减轻心脏负荷，静滴或泵入。同时给予吸氧、利尿、镇静、强心。 （1）、速尿注射液20-40mg i.v （2）、吗啡注射液10mg i.m. （3）、0.9%N.S 20ml+西地兰注射液0.4mg i.v，推注时间大于10分钟。（三）、中医急救处理 （1） 阴厥阳脱：参附注射液40-60mg加入5G S或0.9NS 150ml250ml静滴。（2）气阴两虚：生脉注射液 40-60ml加入5G S或0.9NS 150ml250ml静滴。（3）瘀血阻络：丹参川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、香丹注射液按正规使用剂量加入5G S或0.9NS 150ml250ml静滴。（4）痰浊闭窍：醒脑静注射液10ml加入5G S或0.9NS 150ml250ml静滴。（5）中气亏虚：黄芪注射液、参麦注射液各30ml-50ml加入5G S或0.9NS 150ml250ml静滴。（四）、针灸急救处理（1）体针：人中、曲池、合谷、内关、太冲，配合十宣放血。（2）耳针：心、肝区、脑点、降压点。六、辨证治疗1、辨证使用中药及推荐中成药：（1）风阳上扰证治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤汤加减。天 麻（兑服）10g 钩 藤（后下）30g 石决明（先煎）50g 杜 仲20g 牛 膝20g 桑寄生20g 栀 子10g 炒黄芩20g 益母草30g 夏枯草20g 龙 骨30g 牡 蛎30g制龟板（先煎）20g 制首乌30g（2）肝火上炎证 治法：清肝泻火，清利湿热。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10g 车前子（包煎）15g 云黄连10g 炒黄芩20g 泽 泻20g 当 归20g 生地黄30g 炒栀子10g僵 蚕10g 白芍药30g 川牛膝20g 蜈 蚣（冲、兑服）3条 中成药：龙胆泻肝片。 （3）痰浊上蒙证 治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加减。天 麻（兑服）10g 炒白术30g 陈 皮10g 炙甘草10g法半夏20g 云茯苓30g 藿 香10g 佩 兰10g石菖蒲20g 郁 金15g 砂仁（冲、后下）20g 竹 茹10g胆南星10g 荷 叶15g 葛 根40g 威灵仙30g（4）气血亏虚证治法：补养气血，健运脾胃。方药：八珍汤加减。当 归30g 龙眼肉25g 木 香10g 炒白术30g潞党参30g 炙甘草20g 云茯苓30g 炙黄芪30g白芍药30g 熟地黄30g 川 芎20g 白豆蔻（后下）20g（5）肝肾阴虚证治法：滋养肝肾，养阴填精。方药：左归丸加减。熟地黄30g 淮山茱萸30g 淮山药30g 枸杞子20g 菟丝子20g 怀牛膝20g 炙龟板20g 牡丹皮20g 酸枣仁30g 炙远志20g 菊 花20g 杜 仲20g桑 椹20g 中成药：杞菊地黄丸、六味地黄丸各1丸，每日三次。天麻醒脑胶囊2粒，每日三次。（6）瘀血阻窍证治法：祛瘀生新，通窍活络。方药：通窍活血汤加减。桃 仁（冲）10g 红 花10g 大 枣30g 赤芍药20g 川 芎30g 大黄（后下）10-20g 丹 参30g 细辛（后下）10g 地 龙20g 蜈 蚣（冲、兑服）3条 水 蛭10g 生黄芪30g中成药：银杏叶片 2片，日三次；灯盏花素片 2片，日两次；复方丹参片 3片，日三次；通心络胶囊 2粒，日三次；脑心通胶囊2-4粒，日两次。2、静脉滴注中药注射液 瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如川芎嗪注射液、灯盏花素注射液、香丹注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如黄芪注射液、参麦注射液、生脉注射液，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。 痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液。七、中医特色疗法：1、 针刺疗法：体针：百会、四神聪、风池（双）、三阴交。耳穴：肾区、脑干、神门。辨证取穴：风痰上扰加丰隆、内关；阴虚阳亢加太溪、肝俞；肝火上炎加行间、太冲；气血亏虚加足三里、血海；肾精不足加太溪、关元；痰瘀阻窍加膈俞、脾俞。2、其他疗法：根据患者情况，选用耳尖放血疗法。八、辨证调护：1.风阳上扰、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍，饮食宜清淡营养丰富，多食水果、蔬菜之品，如:冬瓜、丝瓜、绿豆等，禁烟酒，忌辛辣、鱼虾等物。2.气血亏虚、肝肾阴虚，饮食宜清淡营养丰富，多食水果及补益之品如莲子粥、山药粥等。忌辛辣、鱼虾等。3.情志护理：对于情志清醒者，给予情志护理，根据患者忧，思，悲，恐，惊实施精神疗法（“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”） 灵枢师传篇使其消除紧张，恐惧，焦虑等不良情绪，增强治疗信心，密切配合治疗。4.注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累，节制房事，切忌纵欲过度，饮食以清淡饮食为主，提倡素食，尽可能定时定量，忌暴饮暴食及过食肥甘厚味，或过咸伤肾之品、戒除烟酒。克服不良嗜好、生活习惯。5.气功通过调心、调身、调息三方面协调锻炼，发挥平秘阴阳、疏通经络、调和气血、培育元气的作用，对改善大脑功能、植物神经系统机能状态，纠正血液流变异常，有良好作用，是防治高血压的有效措施之一。常用功法：放松功；意守涌泉、命门、足三里；六字诀中“嘘”字诀。可根据兴趣配合舒心平血功、太极拳、站桩功。九、难点分析：1、患者出现高血压危险或合并其他症状时，如高血压危象、高血压脑病及恶性高血压等，此时病情危重，单纯的中医治疗效果差。2、症状改善后，患者出院后，中药汤剂较长时期或长期口服，患者依从性差，无法监测中药疗效。3、由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治高血压病的研究成果，目前较多患者遵循和接受西药药物控制血压，在此基础上服用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。解决措施：1、在患者依从性良好的状态下，尽早采取中西结合的治疗方法，以减少或降低严重并发症。2、改善现有的中药剂型，以提高患者依从性。3、积极做好中医药的临床基础研究，参与国家大样本的中药降血压循证医学研究，加强中药文化宣传。十疗效评价（一）、评价标准中医疗效评定标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布的中药新药临床研究指导原则（第一辑）中规定的标准。并制定相应的疗效指数标准。痊愈：眩晕等症状消失，疗效指数90%。显效：眩晕等症状明显减轻，头微有昏沉或头晕目眩轻微但不伴有自身及景物的旋转、晃动感，可正常生活及工作。疗效指数70%，同时90%。有效：头晕或眩晕减轻，仅伴有轻微的自身及景物的旋转、晃动感，虽能坚持工作，但生活和工作受到影响。疗效指数30%，同时70%。无效：头昏沉及眩晕等症状无改善后加重，疗效指数30%。（二）评价方法：主要从以下三个方面的变化进行评价：1主症：头晕目眩；2、伴随症状：如恶心、呕吐、耳鸣耳聋。倦怠乏力，汗出等；3、发作频率。同时结合经颅多普勒、头颅CT等检查结果综合评价。疗效指数：（治疗前积分-治疗后积分）治疗前积分100%。评分表见附页。9中医眩晕程序分级评分表 症状 分级量化标准头晕目眩口0分：无头晕目眩；口2分：尚可忍受，闭目即止；口4分：视物旋转，如坐舟船；口6分：眩晕欲仆，不能站立。恶心、呕吐口0分：无恶心、呕吐；口l分：轻度恶心、呕吐