2013年新农合报销政策汇总.doc

济宁市第一人民医院济宁市第一人民医院2013年济宁市新农合基本政策及有关问题说明一、入院时认真核对患者住院信息：姓名、性别、年龄是否与身份证（户口簿）相符，不相符的，以身份证为准，及时去住院处修改。中区新农合要求病人农合证必须有照片，无照片的回当地补办盖章。二、新农合不予补偿的项目各类美容、健美、整容、矫形手术（影响功能的除外）；各种健康体检、预防保健诊疗、近视眼矫正术；输血、血液制品；各种先天性不育（孕）症、流产、引产；因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生的应由第三者承担责任的医疗费用；因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒烟治疗等发生的费用。三、新农合部分补偿费用诊疗设备及医用材料类CT、磁共振、造影X线机、直线加速器等医疗设备进行的检查、治疗费用，个人先自付20%，其余费用纳入新农合补偿范围；起搏器、支架、人工晶体等体内置换的人工器官、体内置放材料，国产的个人先自付30%，进口的个人先自付60%，其余费用纳入新农合补偿范围；补偿部分费用的诊疗项目，先由参合农民个人负担30%，其余70%的费用再纳入新农合补偿范围；如：体外碎石、射频、介入等项目。材料费15000元以上部分全部自费。四、登记上传所有参合患者须在入院2天内持农合证、身份证（户口簿）及住院号，到新农合结算处进行网络登记，请注意区分新农合和城镇居民两种不同的险种，新农合证封面一般写有新型农村合作医疗字样，城镇居民证封面一般写有各县区社会医疗保险处字样。未及时上传信息的会导致出院时无法报销。由于各县市区规章制度不同，部分县区有住院天数限制，如中区要求住院天数2天以上，以床位费2天（48小时）以上为准；兖州住院床位费为4天，鱼台住院床位费为3天，不包括生育、急症、死亡、转院等特殊情况的患者，其他县区不限住院天数，但必须住院用药治疗，只检查的不予补偿。另外中区补偿有效期在出院1个月内，任城有限期为2个月，在规定范围时间内没有补偿的视为自动放弃；邹城同一个病人同一种疾病两次住院间隔时间不低于15天。五、济宁市十三县市区住院病人补偿需要材料： 1、一般正常疾病：病人出院补偿需要出院记录 、身份核定表（须由病房值班医生及护士填写完整、加盖科室公章）另：曲阜，高新区参合患者须复印病人及代办人身份证复印件2、意外伤害：新文件统一意外伤害补偿政策，调查后无责任事故的意外伤害，或因自身患有精神疾病造成的意外伤害，住院费用可补偿费用起伏线以上部分，按规定报销比例的60%给予报销，年封顶线3万元。备注：住院处9号窗口为新农合办公室审批窗口中区：外伤调查表必须在住院期间完成，逾期不予报销。住院期间到新农合结算处索要意外伤害审批表，包括表1（由病房医生填写及我院新农合办公室审批盖章）和表2（由乡镇农合办调查审批盖章）两份，另外除表2上的三位证明人外，再找三位证明人用稿纸书写三份证明材料后补偿（书写内容：外伤时间、地点、原因、经过）。任城：在住院处办理全额结算后在新农合索要意外伤害审批表（由病房医生填写及我院新农合办公室审批盖章及村委，乡镇农合办调查盖章）后补偿嘉祥：在住院处办理全额结算后，回当村委开证明信，须注明外伤时间地点原因，然后加盖乡镇农合办公章后补偿微山：在住院处办理全额结算后在新农合索要意外伤害审批表，（由病房医生填写然后交住院处9号窗口农合办，由当地农合办调查）等接到通知后补偿邹城：在住院处办理全额结算后在新农合索要意外伤害审批表（由病房医生填写后分别由医院农合办审核意见盖章，住院费用在5000元以下的回当地乡镇农合办审核意见盖章，5000元以上的分别由乡镇及邹城市农合办审核意见盖章）后补偿梁山：在住院处办理全额结算后向新农合结算处索要外伤证明（由当地村委及乡镇农合办审核盖章）和保证书（由患者本人或代办人填写签字并按手印）后补偿兖州：在住院处办理全额结算后复印住院病历回当地农合办调查，等待通知后补偿金乡：在住院处办理全额结算后在新农合索要意外伤害审批表，由病房医生填写，回当地乡县农合办审核意见盖章后补偿另：以上地区外伤患者须出院一周后复印住院病历在农合结算处补偿。汶上：在住院处办理全额结算后在新农合索要意外伤害审批表（由病房医生填写后回当地乡镇农合办补偿）回当地新农合补偿高新区：外伤调查表必须在住院期间完成，逾期不予报销。住院期间在新农合索要意外伤害审批表，由高新区管委会审核意见盖章后补偿曲阜、鱼台、泗水：在住院处办理全额结算后回当地农合补偿。3、生育类：除第1条外，病人出院补偿需要准生证顺产：参合孕产妇住院顺产分娩实行定额补偿300元，符合计划生育并已经接受婚检的参合人员，凭婚检证明在新农合原定额基础上再增加100元补助剖腹产：各县市区住院剖腹产在限价额4200元范围内的，除任城定额补偿850元外，其他县市区实行1890元的补偿标准，超过限价额并有其他并发症的，按正常比例给予补偿（鱼台1890元）。（鱼台所有限价病种不论费用是否超限价，一律按限价补偿）宫外孕，葡萄胎：各县区宫外孕要结婚证或准生证（除汶上必须要结婚证），葡萄胎要准生证或结婚证（汶上葡萄胎必须要结婚证和准生证）4、新生儿补偿： 目前执行的政策是：金乡：办理住院时，写新生儿自己的名字，回当地新农合参合后回来报中区：只补偿出生28天之内住院发生的28天内的费用邹城：2012年12月25号以后出生的新生儿兖州：2012年12月15号以后出生的新生儿泗水：2012年12月21号以后出生的新生儿高新区：2012年7月1号以后出生的新生儿鱼台：2012年12月25号以后出生的新生儿任城、嘉祥、微山、汶上、曲阜、梁山、6个县区13年1月1号以后出生的新生儿以上符合条件的患儿出院补偿除第1条外，需要持准生证和出生医学证明（汶上的患儿须提供母亲身份证复印件）可随其母亲补偿，住院姓名母亲姓名加之子或之女5、材料类中区：凡在住院期间单价超过3000元以上的材料，需提供材料合格证复印件，单价在5000元以上的材料，需提供材料合格证及特殊材料使用审批表；任城：住院期间单价超过5000元以上的材料，需开特殊材料使用审批表；其他地区不限，中区和任城的材料表由新农合提供，由病房医生填写后，再由乡镇或区农合办审批盖章；六、门诊补偿门诊补偿只有部分县市区（中区、嘉祥、汶上、邹城、梁山、金乡、高新区）可在门诊看病，发生的费用凭慢性特殊疾病证件或卡片、审批表和门诊发票及相关单子可给予补偿，慢性特殊疾病由当地农合办审批，因慢性特殊疾病可在一年内随时审批，所以必须是审批以后所发生的门诊费用才能补偿。慢性病包括以下病种：高血压、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肝炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、结核病、精神病、银屑病等。特殊疾病：恶性肿瘤放化疗、再生障碍性贫血、器官移植抗排治疗等。七、重大疾病省规定的20种大病，其中17种我院是定点医院，分别是1儿童白血病、2儿童先天性心脏病、3终末期肾病、4乳腺癌、5宫颈癌、6血友病、7慢性粒细胞白血病、8唇腭裂、9肺癌、10食道癌、11胃癌、12 I型糖尿病、13甲亢、14急性心肌梗塞、15脑梗死、16结肠癌、17直肠癌。另外3种我院为非定点医院，出院按正常比例报销：1重性精神疾病、2艾滋病机会性感染、3耐多药肺结核。八、低保救助对象：由民政局发低保证的大市、中区、任城、北湖区、高新区的医保、农合、城镇居民以及自费病人，其他县市区回当地民政局补偿；需要相关材料：低保证、病人及代办人身份证，户口本索引表页及病人本人页、出院记录、发票、报销结算单等复印件（自费病人需要发票原件）九、农村党员补偿对象：60岁以上农村参合老党员，在农合补偿基础上，再增加补偿5%；需要相关材料：病人身份证复印件、发票存根、结算单以及村和镇党委证明（必须盖村和镇党委党章）。十、向上级医院转诊病人1、嘉祥、汶上病人没有转诊表，不用转诊（汶上病人必须去“三级甲等”以上级别的医院）。2、微山、梁山病人持大夫开的转诊证明去县农合审批。3、曲阜、兖州病人携带转诊