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技术表3病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表病例计算机网络编号姓名复核诊断为一、攻击行为相关情况1. 既往史、个人史是否攻击、冲动行为史有犯罪史严重自伤、自杀行为史药物、酒精滥用史具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特征具有反社会型、冲动型人格特征早年不良家庭环境，遭受父母虐待2. 目前情况有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状有攻击性、威胁性语言或行为有明显的社会心理刺激有药物、酒精滥用缺乏较好的社会支持系统其他 (请指明)二、686-III期项目开始时的肇事肇祸危险度分级无符合以下1-5级中的任何行为。0级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。1级打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。2级明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。3级持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。4级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。5级三、在进入III期之前的半年内，符合15级的肇事肇祸行为1级次2级次3级次4级次5级次评估者签名评估时间年月日医疗质管员签名日期年月日数据质管员签名日期年月日技术表4.免费用药记录表病例计算机网络编号姓名一、 总体评估：1诊断2目前肇事肇祸危险度分级？0 1 2 3 4 5二、 免费用药方案药物治疗名称起始剂量用药途径药物剂量调整原则（半年）可能出现的最主要副作用及处理原则其它（请说明）精神科医师签名 年 月 日医疗质管员签名日期年月日数据质管员签名日期年月日技术表4.免费用药记录表（续）病例计算机网络编号姓名三、 第一次疗效评价和治疗方案调整疗效评价恶化 严重无变化稳定无变化好转治疗方案调整药物名称调整剂量为用药途径可能出现的最主要副作用及处理原则其它（请说明）精神科医师签名 年 月 日四、 第二次疗效评价和治疗方案调整疗效评价恶化 严重无变化稳定无变化好转治疗方案调整名称调整剂量为用药途径可能的主要副作用及处理原则其它（请说明）精神科医师签名 年 月 日医疗质管员签名日期年月日数据质管员签名日期年月日技术表5.应急处置记录表病例计算机网络编号姓名性别年龄一、 总体评估：1精神障碍诊断2.1目前是否有肇事肇祸倾向？是否2.2如有肇事肇祸倾向，应急处置前肇事肇祸危险度分级？1 2 3 4 53.1目前是否有需要紧急处置的严重药物副作用？是否3.2如有，需处理的药物副作用表现为锥体外系反应恶性综合征体位性低血压药物过量中毒4应急处置由谁提出（请画勾）？家属 警察 社区医生 其他（请说明）二、 应急处置方式1非药物干预语言支持是否安慰是否躯体约束是否其它（请说明）2药物治疗名称剂量用药途径效果其它（请说明）3其它处理住院治疗是否留观治疗是否定期来诊是否临时处理后返家观察是否其它（请说明）三、 处置后评定：肇事肇祸危险度分级0 1 2 3 4 5所处理的严重药物副作用治愈好转无效加重死亡其他（如放弃治疗等）处置者签名处置时间年月日 时医疗质管员签名日期年月日数据质管员签名日期年月日技术表6.实验室检查记录表病例计算机网络编号根据所用药物的特点，首次使用药物1-3周后应该进行血常规、肝肾功能、心电图等检查，如果正常，可延长检查间期至2-3月一次。请按照上述规定, 按时进行必要的实验室检查, 并按照时间顺序将化验结果记录在此表格上并保留原始化验及检查单。填表人：项目检查日期结果异常项目临床处理正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常正常异常医疗质管员签名日期年月日数据质管员签名日期年月日技术表7.免费住院记录表病例计算机网络编号姓名性别年龄一、住院前附加评定：住院前肇事肇祸危险度分级？0 1 2 3 4 5免费住院批准人姓名二、住院情况：附出院病历首页复印件。三、出院时附加评定：肇事肇祸危险度分级？0 1 2 3 4 5疗效治愈好转无效加重死亡其他（如自动出院等）主管医生签名 日期年月日医疗质管员签名日期年月日数据质管员签名日期年月日技术表8半年内患者的肇事肇祸次数及末次随访肇祸危险性评估表病例计算机网络编号一、III期结束前半年内（约2007年7月12月），符合15级的肇事肇祸行为（如末次随访时患者有肇事肇祸行为，也计算在内）（注：可将技术表2：病