基层医院抗菌药物培训课件

基层医院如何合理使用抗菌药物,提 纲,什么是感染性疾病？ 抗菌药物的定义、分类和特点 常见细菌感染预防和治疗原则,感染性疾病（Infectious diseases）：是由病原体(病毒、细菌、真菌、原虫、寄生虫等）引起的一大类疾病. 传染病 (communicable diseases or Contagious diseases ):是由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或人与动物之间相互传播的一类疾病。,什么是感染性疾病？,中国传染病流行趋势,The Incidence Rate of Communicable Diseases in China, 19651998,2011年：发病率241/100,000 病死率 6/100,000,2005年全球病死原因统计,侵袭力：指病原体侵入机体并在机体内生长 繁殖的能力。 毒 力：包括毒素和其它毒力因子。 毒素包括外毒素、内毒素 数 量: 变异性：,感染过程中病原体的作用,毒力（VIRULENCE）,病原菌致病力的强弱程度毒力 检测方法: 感染量 ：(ID50) the number of organisms that will cause disease in 50% of test animals 致死量 ：(LD50) the number of organisms that will cause death in 50% of test animals,感染量 （Infectious Dose，ID),保护性免疫应答 非特异性：天然屏障（皮肤、黏膜及其分泌物等） 吞噬作用（单核巨噬细胞系统） 体液因子 特异性：细胞免疫，体液免疫 变态反应：特异性,免疫应答,宿主、药物和病原体三者之间的相互关系,机会性感染 (一) 机会性感染(opportunistic infection): 正常菌群在机体免疫功能低下、寄居部位改变或菌群失调等特定条件下引起的感染。 (二) 机会性致病菌(opportunistic pathogen): 能引起机会性感染的所有微生物。,消化系统感染 伤寒 细菌性痢疾、 肠炎、腹膜炎 泌尿生殖系统感染 膀胱炎 肾盂肾炎 前列腺炎 血流感染 败血症、脓毒症 感染性心内膜炎 细菌性 真菌性 皮肤软组织感染 蜂窝织炎 脓肿 手术切口感染 中枢神经系统感染 化脑 结脑 隐脑 脑脓肿 骨关节感染 化脓性关节炎 骨髓炎 呼吸系统感染 急性咽峡（扁桃体）炎 、 肺炎、肺脓种,常见感染病,二、常用抗菌药物的定义、分类和特点,抗感染药物,抗感染药物（anti-infective agents)： 用以治疗各种病原体包括病毒、衣原体、支原体、 立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫所致感染的各种药物。 包括：1、抗菌药物(antibacterial drugs) 2、抗真菌药物(antifungal drugs) 3、抗病毒药(antiviral drugs) 4、抗寄生虫药(antiparasitic drug),常用名词解释,最低抑菌浓度MIC （Minimum Inhibitory Concentration)在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。 MIC50和MIC90：能抑制50和90被试菌株的MIC。 抑菌率：在设定某种抗菌药物的临界浓度数值的基础上，统计药物在临界浓度时对被试菌的抑制百分率。,抗菌药物敏感试验,血药浓度与疗效及毒性关系,抗菌药物药动学/药效学相关性模式图,（mg/L）,时间（h）,Area under the curve 曲线下面积,时间与浓度依赖抗生素的区分,特点与分类 代表药物 建议投药方法 时间依赖性 -内酰胺类 缩短投药间隔， （杀菌作用与血药浓度 青霉素类、第1、2、3代 尽量延长血药浓度 关系不大，无PAE或很短） 头孢菌素类和氨曲南 超过MIC的时间 浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度， （杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类 延长投药间隔时间 有关系，有较好PAE） 介于二者之间 碳青霉烯类，第4代头孢 介于二者之间 （杀菌作用非浓度依赖， 菌素，大环内酯类， 有一定PAE） 林可霉素，万古霉素,抗感染药物作用机制 作用部位 抗菌药物 抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环内酰胺类、 内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼 干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、 咪唑类：如酮康唑、氟康唑等 抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、 林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑类 抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒药 影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇,抗生素的耐药发展史,Clatworthy AE, et al. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548.,喹诺酮类,喹诺酮类,抗感染药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类 抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,临床常见抗菌药物,-内酰胺类抗生素:青霉素类、头孢菌素、碳青霉烯 喹诺酮类药物：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 大环内酯类：红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素 糖肽类：万古霉素、替考拉林、去甲万古霉素 其它抗菌药物：,青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉 -内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 非典型 碳青霉烯类:泰能 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类,天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐 耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素： 羟苄西林 替卡西林 广谱磺基青霉素： 磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林 哌拉西林 美洛西林,青霉素类,其它-内酰胺类抗生素,头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦 碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）作用差。常用品种：亚胺培能、美洛培能、帕尼培能（克蓓宁）。 单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。主要品种：氨曲南 氧头孢烯类：拉氧头孢（噻吗灵）、氟氧头孢（氟吗宁）,氨基糖苷类,对G-菌：对需氧G-杆菌有强大的杀灭作用；铜绿假单胞菌 对G-球菌效差 对部分G+菌（葡萄球菌）有效；链球菌：无效 对肠球菌、厌氧菌作用较差； 结核杆菌：链霉素、卡那霉素、阿米卡星 可透过胎盘屏障，不易透过血脑屏障，原形肾小球滤过排泄,氨基糖苷类的分类,氨基糖甙类抗生素的临床适应征,中度肠杆菌科细菌等G-杆菌感染；严重感染多需要联合应用其它抗G-菌的抗菌药物； 中、重度铜绿假单胞菌感染，常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的-内酰胺类或其他抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌联合用药之一（非首选）。 链霉素或庆大霉素亦可用于兔热病 、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。 链霉素可用于结核病联合疗法。 新霉素口服可用于结肠手术前准备或局部用药。,严重不良反应,耳毒性：,新霉素卡那霉素庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素奈替米星,肾毒性：,A、前庭神经损伤：头昏、视力减弱、眼球震颤、眩晕、恶心、呕吐和共济失调。 发生率：新霉素卡那霉素链霉素西索米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星 B、耳蜗听神经损伤：耳鸣、听力减退和永久性耳聋。 发生率：新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素,表 氨基糖苷类抗生素的比较,药理学特性,链霉素,庆大霉素,阿米卡星,奈替米星,G-/铜绿/结核,耳毒性,肾毒性,耐药性,金葡菌,神经肌肉接头阻断作用,+/-/+,+/+/-,+/-/-,+/+/-,-,-,+,+,+,+,+,+,单向耐药性,+,+,+,+,+,-,+,-,大环内酯类,对G-、G+菌抗菌活性不强 主要使用在内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等,喹诺酮类药物,发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的DNA旋转酶。 对G+，G-菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。 常用品种诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星等,喹诺酮类药物的适应证,泌尿生殖系统感染：尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。 呼吸道感染：下呼吸道感染。肺炎链球菌和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，社区获得性肺炎； 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选 志贺菌属肠道感染。 腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等合用。 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。MRSA感染无效。 治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药,其它抗菌药物,磷霉素：化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，很少引起过敏。 万古霉素去甲万古霉素：对G+菌有强效，G-菌无效。 替考拉宁（他格适）：新的糖肽类抗生素，半衰期长（70-100h），一天一次给药，仅用于G+菌感染。,其它抗菌药物,四环素类：四环素、多西环素、米诺环素等 林可霉素类：林可霉素、克林霉素等 多粘菌素类：多粘菌素B,常用抗厌氧菌药物,抗真菌药物,治疗IFI的一线抗真菌药物,两性霉素B（AmB）：多烯类（普通与含脂制剂） 广谱，疗效肯定（几乎所有深部真菌），但毒性大 AmB含脂制剂：毒性降低，价格昂贵 氟康唑（FCZ）：三唑类 抗菌谱窄，对霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新隐球菌效最佳（已出现耐药，全球平均0.7%，我国9.8%），但对非白念株菌耐药率升高，如对克柔，光滑念珠菌效果差 耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球 伊曲康唑（ITZ）：三唑类 耐受性好，抗菌谱广，对曲霉有效 对多种念珠菌的抗菌活性高于FCZ，耐FCZ的白念有效 对克柔，光滑念珠菌有效（FCZ耐药） 羟基伊曲康唑,新型抗真菌药,卡泊芬净,三、常见细菌感染预防和治疗原则,预防应用 治疗应用 经验治疗 目标治疗,内科及儿科预防用药,用于预防一种或两种特定病原菌侵入体内引起的感染 预防一段时间内发生的感染 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,既往手术切口分三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。 目前将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)：分3类方法不够完善?,手术切口分类,手术切口分类,外科预防用药,一般不用药 特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）,清洁污染手术 污染手术,清洁手术 针对切口感染,针对性规范用药,手术部位感染或术后全身感染,常见手术预防用抗菌药物表,外科预防用药的用法,清洁手术：在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药; 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。 清洁-污染手术: 预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术：可依据患者情况酌量延长。 术前已形成感染者：抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,清洁手术,手术前为无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及人体与外界相通的器官。手术后无污染，通常不需预防用药。 以下情况可以考虑用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加 （2）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏、眼等 （3）异物植入手术 （4）高龄或免疫缺陷等高危人群,外科特殊预防用药,对-内酰胺类抗菌药物过敏者： 可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 必要时可联合使用。 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,（二）治疗应用,经验治疗 目标治疗,病原学诊断是目标治疗的依据,1. 有标本须培养 有标本者必须作！ 2. 反复培养 3. 培养及药敏结果： 仅供参考 4.判定是感染 或是 定植 (不用药) 5.读懂培养与药敏报告,经验治疗有效，继续应用， 经验治疗无效，据药敏调整,抗菌药物联合应用指征,病因未明的严重感染 单一抗菌药物难以控制的混合感染 单一抗菌药物不能控制的严重感染 联合用药可显著增加抗菌作用(顽固感染) 感染部位抗菌药物不易渗入(化脓性脑膜炎) 较长期用药细菌易产生耐药,抗菌治疗效果评价,1. 轻中度感染初评 3-5天; 重危感染 2-3天 2. 临床症状 3. 体征 4. 一般检查：常规 炎性指标-CRP PCT 5. 病原菌 清除 未清除 耐药性,常见细菌感染“目标治疗” 1、葡萄球菌感染,56,所致疾病,侵袭性疾病 局部感染：如皮肤粘膜、各组织器官的的化脓性炎症、肺炎 全身感染：如败血症、脓毒血症、心内膜炎 毒素性疾病,57,Abscess,Osteomyelitis,58,金葡菌耐药性变迁,11 case /U.S. VRSA (2002-2010,5)!,59,我国MRSA检出率较高,2010年CHINET耐药监测结果显示：MRSA检出率较高，在金黄色葡萄球菌中，其平均检出率为51.7%,汪复等。中国感染与化疗杂志。2011(5):321-329。,2010年1月-12月收集我国不同地区14所医院临床分离的47850株细菌，了解我国不同地区14所医院临床分离菌株对常用抗菌药物的耐药性。采用K-B法按统一方案进行细菌耐药监测，按CLSI2010判断结果。共分离到13568株阳性菌，占28.4%；阴性菌34282株，占71.6%。,60,1995-2011重医大附一院葡萄球菌的耐药性变迁,61,如何选择抗菌药物,62,MRSA所致各种感染性疾病的治疗(1),中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,63,MRSA所致各种感染性疾病的治疗(2),中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,IDSA 2011 MRSA指南对万古霉素的建议,万古霉素是MRSA感染的主要静脉治疗用药。但其疗效发生疑问，涉及杀菌作用慢、出现耐药株和可能的“MIC漂移”、组织穿透力低。 推荐剂量： 肾功能正常者：15-20mg/kg q12hq8h，日剂量2，换药,65,2 链球菌属（Streptococcus),革兰染色阳性, 链状排列 主要分布在口腔、鼻咽部、上呼吸道，多数不致病 A组链球菌和肺炎链球菌是致病菌 根据溶血现象、抗原结构、对氧的需要分类,66,（1）化脓性链球菌,化脓性感染：皮下、皮下组织感染：脓疱疮、蜂窝组织炎、淋巴管炎、丹毒等 其他系统感染：咽峡炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、脓疱病、产褥热 中毒性感染： 猩红热：临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红皮疹TSS 超敏反应性疾病：急性肾小球肾炎、风湿热,2010年14家医院溶血性链球菌的耐药率（%）,68,化脓性链球菌的抗菌治疗选择,首选:青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素、喹诺酮类、克林霉素 红霉素、磺胺、四环素耐药菌较多； 青霉素是链球菌感染的首选药物，耐药菌株少。 但败血症,心内膜炎,坏死性筋膜炎宜用大剂量.,69,(2) 非- 溶血链球菌,肺炎链球菌 牛链球菌群： 猪链球菌群： 草绿色球菌群：5群,70,肺炎链球菌 (S.pneumoniae),社区获得性肺炎的主要致病菌，可并发败血症。 正常情况下人类咽喉部可有肺炎链球菌寄生，当咳出痰培养阳性时易使临床诊断产生困难。 肺炎链球菌还可造成中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎和心内膜炎。,71,2009年青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率,1.按CLSI 2008菌株判断标准 2.成人中的PSSP检出率高于儿童组中的PSSP检出率，但儿童组中的PISP和PRSP的检出率高于成人组 3.儿童组中PISP有所减少，PRSP有所增多,72,2010年肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性(%),按CLSI2008年标准：S=2、I=4、R=8mg/L 儿童 PSSP 68.1%，PISP20.7%，PRSP11.3% 成人 PSSP 94.9%，PISP1.3%， PRSP3.8% 儿童中的PSSP株检出率显著低于成人组 出现了少数对氟喹诺酮类耐药的菌株,73,肺炎链球菌抗菌治疗选择,非耐药菌(PSSP): 青霉素、氨苄青霉素、头孢菌素、喹诺酮类; 中介菌株(PISP) :大剂量青霉素或氨苄青霉素、第三代头孢菌素; 耐药菌株(PRSP):第三代头孢菌素糖肽类,3、肠球菌感染,75,临床最常见的肠球菌感染是什么？,下呼吸道感染？ 腹腔和盆腔感染 泌尿系统感染 菌血症和心内膜炎 颅内感染：粪肠球菌 皮肤软组织感染 新生儿感染,2010年14家医院粪肠球菌(1829株)和屎肠球菌(1817株) 的耐药率（%）,屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药,77,利奈唑胺,通过抑制蛋白合成而发挥抗菌活性； 2000年获得美国FDA批准用于治疗VRE引起的感染;美国心脏协会推荐用于治疗多重耐药肠球菌心内膜炎。 2003年治疗G+感染的疗效评估试验：对VREF的临床治愈率及细菌清除率分别是78%和85%。对VREF心内膜炎为76%和 63%； 建议对于VRE心内膜炎只用于其他药物无效或不能用时； CNS浓度高，特别适合VRE脑膜炎治疗 。,78,抗G+菌感染抗菌药物,4、肠杆菌科细菌,80,大肠埃希菌的耐药率（%）(CHINET 2009),ESBL的检出率为56.5% 产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株 对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%） 对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低,81,克雷伯菌属的耐药率（%）(CHINET 2009),ESBL的检出率为41.4% 产ESBL株对内酰胺类、FQ、氨基糖苷类、磺胺类的耐药率比非产ESBL株高， 对碳青霉烯类耐药率较2008年高,82,奇异变形杆菌的耐药率（%）(CHINET 2009),ESBL的检出率为16.0% 产ESBL株对内酰胺类和其他测试药的耐药率高于非产酶株 对FQ、庆大霉素、哌拉西林的耐药率极高（60%） 对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方的耐药率低,83,对碳青霉烯类的耐药率低（2%） 对阿米卡星、头孢吡肟、两种酶抑制剂复方的耐药率20%，对第三代头孢菌素的耐药率为 30 %左右,对碳青霉烯类的耐药率低(6%) 对两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率20%，对第三代头孢菌素的耐药率为 30%左右,对碳青霉烯类耐药率低(2%)、两种酶抑制剂复方、头孢吡肟、阿米卡星的耐药率5%，对第三代头孢菌素的耐药率为10%左右,对碳青霉烯类的耐药率低(2%) 两种酶抑制剂复方的耐药率5% FQ、第3、4代头孢菌素、阿米卡星和TMP/SMZ的耐药率20%,84,2009年ESBLs产生菌的检出率,12家医院的大肠埃希菌中的产ESBLs菌株的检出率 高于肺炎克雷伯菌中的ESBLs的检出率,2008-CHINET资料,85,国内ESBL菌株感染抗生素治疗选择,严重感染：碳青霉烯类加或不加阿米卡星； 轻中度的感染：可选择复合制剂（舒普深或特治星），应用时剂量应适当加大；有时也选碳青霉烯类 根据药敏结果选用 喹诺酮类(环丙沙星) 氨基糖甙类(阿米卡星）,86,泛耐药肠杆菌科细菌,碳青霉烯类抗生素是治疗常见耐药革兰阴性杆菌感染最可靠药物，但近年国内外耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌（CRE）均有逐年增多的趋势。 CRE往往呈多重耐药或广泛耐药，导致病死率增高，住院时间延长，医疗费用增加。 碳青霉烯的耐药机制主要有以下几个方面： 1.抗菌药物的钝化：细菌产生了碳青霉烯酶。 2.抗菌靶位的变异：青霉素结合蛋白PBP的改变。 3.外膜通透性降低：外膜蛋白缺失或表达降低。 4.主动外排系统的改变。 其中细菌产碳青霉烯酶是其主要的耐药机制！,87,88,PDR肠杆菌科细菌,替加环素： 多粘菌素： 选择中敏药物联合用药：,2010年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%),90,是指一大群不发酵糖类，专性需氧，无芽胞的革兰阴性杆菌。多为条件致病菌。 常见有： 假单胞菌属 不动杆菌属 黄杆菌属 嗜麦芽寡养单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 产碱杆菌属、鲍特菌属等,5、非发酵菌,91,（1）铜绿假单胞菌,院内获得性 呼吸机相关性肺炎的首位病因 引起的菌血症死亡率70% 目前临床常用的广谱抗菌素对其耐药已升高至2037%,92,2009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）,铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本相仿，对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.5%和25.2%，对其他测试药物的耐药率均在15-30%间。泛耐药菌株的检出率1.7%（ 85/4867 ）,美罗培南,亚按培南,93,13847株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,2008年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin),94,铜绿假单胞菌,根据药敏选择： 耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌 环丙沙星、 氨基苷类， 多粘菌素（粘菌素） 或根据药敏结果选用，通常需联合用药,95,（2）不动杆菌属,条件致病菌，引起医院内感染的重要致病菌之一。 可引起呼吸机相关性肺炎、泌尿生殖系统感染、心内膜炎、脑膜炎、伤口感染、导管相关性血流感染以及菌血症等。 分为22种。其中12个已命名,即醋酸钙不动杆菌、洛菲不动杆菌、溶血不动杆菌、鲍曼不动杆菌、琼氏不动杆菌、约翰逊不动杆菌、抗射线不动杆菌等； 临床分离的不动杆菌中，鲍曼不动杆菌和醋酸钙不动杆菌占80。,96,鲍曼不动杆菌复合群医院流行株,ST6：欧洲克隆，多重耐药株，在比利时、法国、德国、希腊、 波兰、葡萄牙、西班牙、捷克及土耳其流行;ST53：意大利，多重耐药株;ST22：在中国多个城市广泛流行，中国香港、韩国、意大利均有报道；ST33：葡萄牙，产OXA-40菌株;ST92型在欧洲、澳大利亚、韩国都有过医院感染的相关报道，ST2、ST25、ST78型菌株是希腊、意大利、黎巴嫩、土耳其暴发流行中最常见的菌株，ST138型为宁波大学附属医院报道流行,97,2009年14家医院4796株不动杆菌属(鲍曼不动86.8%) 细菌的耐药率（%）,头孢哌酮/舒巴坦的耐药率略上升（14.6% vs 24%），对其他药物耐药率高（50%） 两种碳青霉烯类的耐药率均50%或以上 泛耐药菌株的检出率17.0%（709/4163）,美罗培南,亚按培南,98,20株鲍曼动杆菌对两种药物联合的FIC指数,99,鲍曼不动杆菌的经验性治疗,碳青霉烯类 复合三代头孢菌素 阿米卡星 米诺环素和替加环素：PDR鲍曼不动杆菌 多粘菌素：PDR,（3）嗜麦芽窄食单胞菌,101,4319株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,2008年度卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin),102,2009年14家医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属的耐药率（%）,嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的TMP/SMZ、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率亦较低，但中介株较多，敏感率仅62% 伯克霍尔德菌对CLSI推荐的米诺环素和TMP/SMZ的耐药率与2008年资料相比均有所增加，敏感率有所减低；对头孢他啶和美罗培南的耐药率仍在80%以上，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率亦较低，敏感率为77.6%,103,嗜麦芽窄食单胞菌的经验治疗,米诺环素 SMZ co 左氧沙星,104,ESBL 高产AmpC 绿脓 不动 嗜麦芽 CRE 哌酮/巴坦 哌拉/他唑 / 亚胺培南 头孢吡肟 / 头孢他啶 / 头孢噻肟 / 替加环素 / 多粘菌素,对耐药G-细菌感染的治疗选择,实战举例一：肝硬化继发感染,自发性腹膜炎的病原菌,革兰阴性细菌 大肠杆菌 阴沟肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 革兰阳性细菌 粪肠球菌？ 表皮葡萄球菌？,自发性腹膜炎的治疗,多形核细胞数0.25109/L 培养阳性,腹水中多形核白细胞数0.25109/L,57天后腹水穿刺检查,症状或全身炎症和感染,SBF治疗,不治疗 腹水