地震周年祭儿童常见行为问题干预课件

儿童行为问题与干预,儿保门诊常见儿童行为问题,与行为相关的进食紊乱 喂养困难（不肯吃奶、吃辅食、夜间进食） 偏食、挑食、零食、贪食等 睡眠紊乱 频繁夜醒、睡惊、噩梦、夜晚恐怖、入睡困难； 行为问题 攻击、破坏性/注意-寻求行为 发脾气、任性行为、不合群、退缩、退行 语言问题:表达/接受落后、构音障碍、选择性缄默症 学习问题、厌学、低自尊,灾难与生活事件的心理创伤经历,急性应激反应1-2W,适应障碍 3月后,人格障碍 几十年,心理急救 心理治疗 危机干预,创伤,与创伤和挫折相关的生活事件,亲人离世 父母离婚 生病住院 走失,目睹车祸 小偷入室、妈妈被抢劫 被批评、处罚 丧失 搬家转学,孩子可能隐藏内心悲伤，表面上看不出丝毫征兆，父母容易忽视事件本身； 情感困惑时，表达受阻，更多的行为变化和躯体症状；,案例分享: 20月,女孩,离别焦虑,地震时，与家人一起被压受伤，家人救出。 当时意识清楚， 右侧肢体运动障碍， 头颅CT：脑挫裂伤， 脑梗塞。,地震后2W行为观察,患儿精神萎靡,紧张不安;对玩具反应淡漠。 不能与父亲分开，紧抓爸爸的手。离开爸爸时哭吵厉害，睡眠中仍紧抓爸爸的衣服。 夜间睡眠哭吵多; 怕见生人,常把自己的脸埋在爸爸的衣服里, 经常自言自语“怎么办？”,患儿父亲情绪消极和无精打采，对自身健康情况和孩子病情比较担心，尤其是孩子右侧肢体是否能恢复功能等 。,从小由奶奶抚养，大部分时间在奶奶的看护下独自玩耍。很少让大人“操心”; 父母在身边,但很少陪孩子玩; 患儿病前性格开朗，爱与小朋友一起玩耍，不认生。 地震中房屋倒塌，家庭成员均幸存。,评估（DSM-IV诊断标准）,存在引起严重痛苦症状的可识别的应激物 睡眠紊乱，易惊醒。 对别人漠然。 过度警觉。过度惊吓反应。 障碍发生的时间1个月。 目前可考虑为创伤后应激反应。 与父亲的分离焦虑为反应的一个表现。,干预策略,安全感建立 使父亲功能正常化： 缓解父亲紧张担忧的情绪(对自己和孩子健康状况)。 辅导父亲拥抱、抚摸孩子 寻找安全替代物，缓解孩子的分离焦虑状态 和孩子建立信任的关系（系统脱敏） 婴幼儿的情绪伤害依赖于照顾者对环境的适应状况。让他们远离照顾者紧张、恐惧情绪.,案例讨论：离别焦虑,男孩，4岁。粘妈妈，频繁哭闹，一月； 生活事件：妈妈离家进修，每周回家一次 对妈妈离开反应过度，2天后平静,妈妈回来时，整天坐卧不安，一刻不能分离，容易生气、很难安慰，需要反复保证； 情绪低落，失去游戏兴趣，胃口减退，容易呕吐，睡惊频繁。,安全依恋的模式,亲子互动 因为每次与父母分开，都哭闹厉害，爷爷、奶奶总责怪妈妈态度不坚决，有时妈妈常感到“不忍心”，开始操作“蒸发游戏”. 家长不知道儿童伤在哪? 这个男孩丧失了控制感。,易感因素,内化的行为模式：个性敏感、胆小、对紧张性刺激反应强度大，对陌生环境常表现害怕，人际交往中感到紧张、恐惧。 外化的行为模式：情绪不稳定、无端哭闹、沮丧、腹痛、呕吐、睡眠紊乱、不服从；,触发因素,生活事件 与妈妈分开 被批评、被欺负、担心尿裤、陌生感、 想获得更多的来自监护者的关注、,维持因素（使行为获得强化）,妈妈的焦虑反应和不接受的态度； 家庭应答 回避谈论妈妈，要求妈妈不要常回家或打电话 生活上过度“保护” 依赖性强 社交技巧与经验， 儿童的行为在家中得到保护和支持 关注、附和、同情的态度； 在家做更有吸引力的事情看电视,干预策略,支持性心理治疗 帮助解读儿童可能的情感困惑？现象与本质；不安全感、挫败感？ 接纳与共情，切忌“雪上加霜”与表现失望,讲故事与角色游戏：在故事中树造角色，在情景支持的下演绎，尽量听到孩子担心、害怕的原因给予情绪宣泄的机会； 积极的方式解释发生的情况； 设定乐观的进展与结局。,注意资源重新分配,儿童往往会把注意力完全集中在焦虑事件上，各种社会功能要受到影响，要用活泼、生动的户外活动或游戏，将他们的注意力吸引过去。 留给孩子足够时间发应平息情绪，逐步适应环境，避免过快的要求。 不要忽视帮助孩子建立对社会环境的安全感，信任感。,正性行为强化,注意孩子出现的期望的行为，及时肯定，使已经的阳性行为得以保持下来。 获得控制感 每一天固定时间的电话 量化等待时间 在安全信任的基础上构建内在的精神生命，分离时维系与亲人的情感联系。毛巾,系统脱敏,建立焦虑等级 教会患者与焦虑、恐惧相抗衡的反应方式把松弛反应技术和焦虑事件等级配对，形成交互抑制 营造舒适、愉快情绪，应用放松反应作抵抗条件用，抑制恐惧反应，循序渐进有系统地将焦虑反应，由弱到强逐步消除。,退行行为,更加依赖成人，甚至可能不愿离开他们，分离焦虑症状或者拒绝上学的行为明显。 倒退到吃手指、怕黑、尿湿床，甚至是有弄脏裤子等行为。,案例分享: 12岁女孩,退行行为,地震时正在学校，房屋倒塌被压，由母亲和其他附近群众救出，当时处于昏迷状态。 苏醒后，癔病样发作4次，双上肢痉挛，意识清楚。 原计划由一位家长陪护到云南治疗，患儿情绪激动，不愿与家人分开，害怕分开后父母会出事。后决定回家治疗。回到当地后患儿情绪稳定，癔病样发作消失。,两天后决定送成都治疗，途经学校，家长要求停车，让患儿目睹学校震后情景（学校已完全坍塌），患儿说：“学校变成这个样子了啊。”当时情绪低落，害怕，立即离开。到成都没有再出现癔病样发作。 本次来杭，由于患儿坚决不愿与父母分开，故有父母双方陪伴来杭。,患儿面部表情生动 ，开心异常。有父母陪伴，不拒生人，能和医生打招呼叫“阿姨”，情绪稳定，说话拖音长，问答清楚，要求早点到外面去转转。 父母感觉地震后女儿比平时小了几岁，晚上睡觉要父母陪伴，不能与父母分离。容易为小事发脾气，撒娇,患儿平时较内向，成绩好，经常帮父母做家务，照料生意，爱唱歌。父母生意繁忙，平时和女儿在一起的时间少，女儿学校中的事情也不太和父母说。 曾在日记中表达心愿,希望父母能多陪伴她。,渴望得到父母的关爱，心愿一直得不到满足，灾后退行行为,充分释放压抑和未满足的心愿. 地震受伤后，父母每日陪伴身边，患儿感到满足，故有开心等表现。 分享父亲的体验,癔症、行为退行,反复抽搐三次，不伴意识丧失（抽时很想讲话但讲不出）24小时脑电图（-） 发病以来像3岁孩子，要哄她，总要求买玩具邻居讲小弟弟生出来后，你十年都不能玩玩具， 爸爸妈妈谁宠你？ 平时提出要求很容易地被妈妈劝说掉， 妈妈肚子里有小宝宝，你喜不喜欢，一下哭出来,“我的生命书”,帮助未满足心愿的表达，在书里（图片与文字）让孩子表达自己幼年时的需求，呼唤内心最深层的一些记忆，并将这些没有满足的需求与长大之后的一些问题做连接。,案例讨论：重复性行为,拔头发 咬指甲 吸吮手指 带毛巾,冰山现象现象与本质,行为背后,愿望 情绪 愤怒 委屈 恐惧 焦虑 症状是美丽的,打开一扇窗,看到的了独特的故事.,刺激与反应（S-R）,了解行为的防御功能和内在的心理冲突 建立新的刺激-反应（S-R）模式 训练儿童自身内部的言语评价或自我指导。,自我指导训练,个体的行为受自我指导性语言所控制，将积极信念重复地对自己说，使其逐步地融化进自己的信念系统，使其行为在自己的言语控制下。 鼓励儿童适当地强化自己的行为。,案例分享: 帮助儿童哀伤表达,女,10岁,地震时,在学校.由父亲从废墟中挖出.当时无意识,医院诊断多发性颅骨骨折, 右上臂骨折.家中人员均幸存. 醒来后非常关心老师和同学, 要求父亲给学校,同学打电话. 学校有200多名老师和学生遇难, 父亲不敢告诉她实情,推说电话打不通. 情绪一直很低落,不愿说话； 震前性格开朗,很懂事,学校中朋友多.,患儿总是侧卧在床上, 和她打招呼没有回应,交流困难，表情僵硬，夜间睡眠安稳. 听志愿者讲故事, 主动问：“阿姨，你累不累？喝点水吧!”。 爸爸给我们的印象 第二天流着眼泪向医生提出的请求. 救出孩子的经过 在成都的余震,照顾者情绪与行为的混乱,会增加儿童的不安全感、恐惧感和无助感。 一个混乱的照顾者会导出一个痛苦的儿童。,哀伤处理,讲述地震发生时感受 帮助儿童梳理自己的情感，表达出对同学老师的“舍不得” 为了安全先泛化 仪式的过程比仪式的内容更重要 孩子应积极投身到整个策划过程中,案例分享,术后惊恐发作,男，6岁，地震中右下肢撕裂伤，头几天出现惊恐，经心理干预，情况稳定，父母幸存。母亲性格开朗，常给孩子讲故事。 观察印象：不拒生人，表达生动，换药勇敢,反过来安慰妈妈。 孩子给人印象镇静勇敢，内心的恐惧被忽视.,手术后麻醉复苏阶段,身体晃动等与地震相关的刺激,诱发情绪的爆发。 出现剧烈哭闹，阵发性惊恐，发抖，烦躁不安，一夜无法入睡，意识朦胧下一直表示“痛”。 与母亲惊恐互动,惊恐时干预,患儿大喊:痛,我痛燥狂，面部表情惊恐状，对妈妈的问题答非所问. 恐惧背后真实的情感表达和缓解妈妈的焦虑 Q：痛的时候想到了什么？ A：地震。 Q：害怕地震？点头,大声说出来！ A：我怕地震！ Q：大声说！ A：我怕地震，我怕地震（哭） Q：妈妈在你身边，抱着你，你很安全，没有地震,患儿逐渐安静下来，进入睡眠状态。 惊恐考虑手术后麻醉消退过程中患儿意识处于模糊状态，搬运过程的晃动，周围的声音，妈妈焦急的语气都让孩子出现了地震情景重现。潜意识中的对地震的恐惧爆发。,5月31日：患儿昨睡眠安稳，醒后和妈妈说：“妈妈，我怕地震。声音太吵了。” 分享妈妈的体验 在幼儿园时的表现：妈妈鼓励用行动去得到小女生的注意。 换药时，对孩子表现勇敢的奖励。,乖乖女、示范生：5岁，夜惊来诊,表现优秀，刻意讨“批评”，老师说没有批评的理由 害怕妈妈打。 为什么老师都找不到理由批评的孩子，常会被妈妈打？犯了不该犯的错（不该犯的错、类似的错 ） 害怕犯错 需要各个方面表现有能力 答案只有一个 需要得到所有人的喜欢,空间是舞台,所有事情都要吻合父母的意愿，不知不觉中，儿童迷失了自我 发展出自己的舞台，经历风雨，收获经验,自己作主决断能力?提出自己的看法与要求? 儿童需要运用自己的能力发展自我责任（面对挫折，处理心理冲突），,自我认同,削弱自信的组拳,持续地纠正错误 嘲笑他的错误 执行简单任务时不必要的介入 毫不在意地形容孩子（标签+胶水）,14岁，男孩，上课走神，成绩明显下滑,看了黄色网页后，产生罪恶感，焦虑不安，睡不好，心神恍惚心理冲突， 一旦犯错误就一切都完了，看了黄色的就无法消除影响，可能就是流氓 帮助再经历,在认识 量化现实化 答案只有一个吗？,识别刺激与反应过程,ABC技术 A: acting stimulus 某一事件的刺激。 B: belief system 信念或信念系统 C: consequences 情绪或行为结果 B犹如桥梁，联系A 与 C，A 是中性的，作用于不同的个体信念系统，产生不同的情绪反应与行为结果。,认知行为治疗,认知的歪曲是原发，而情绪障碍是继发； 识别不良情绪的产生是自己不合理信念所致；自己对不良情绪反应负有责任； 帮助重新塑造更合理的观点。,治疗原则,客观化：你所知觉的世界，并非现实本身，学会客观化看问题。 距离化：从对事物的直接判断中摆脱出来，而去关心这一判断赖以产生的思维过程， 去中心化：使患者从自我中心状态中解脱出来，不再以自己为中心看待外部世界。,其他体验分享,与孩子的关系建立：认同与信任 特殊医治环境下的“明星效应” 媒体强化报道对学龄前儿童离别焦虑影响 主述：担心“回不来了” 害怕内容：地震、被狼吃了、黑、妈妈的梦 手足口病,10岁，男孩 截肢,倾听、共情、建立信任 艺术治疗：感知现在的自己，带他们到现实的自我中 沙盘游戏：表达忧伤、思念、愤怒，学习新的应对 PTOT治疗功能康复 培养信心,帮助儿童表达情绪,儿童在经历各种情感困惑、体验焦虑、恐惧后，由于压抑或表达受阻，行为症状常表现为睡眠紊乱或躯体化症状。 睡眠紊乱：入睡困难、噩梦、夜晚恐怖； 躯体化症状：腹痛、头痛、胸闷等,怕黑的女孩,爸妈离婚我难受,心情破了,好象一间房子分成两半,一半在里面,一半在外面. 妈妈最好能翻几个筋斗,翻到府苑新村,爸妈刚分开的时候,我就很难受,以前我就是过敏性鼻炎,爸妈分开了,我就耳朵头都痛了,还生了胃病 看了恐怖片后我就天天害怕,夜里要开灯睡,关灯特别害怕鬼,哪个七孔流血的鬼,吃药以后不太害怕了,脚可以伸出去了.,怕做梦的女孩,8岁,夜晚恐惧： 怕做梦、噩梦 不敢独自上厕所 怕独自一人睡、整夜开灯睡觉 怕小偷 怕鬼（怪兽） 怕被子上的花纹 怕过马路,多次走散经历 早年与母亲分离,情绪控制治疗技巧,引导恐惧与焦虑浮现; 想象引导（桥梁）进入孩子内心世界的； 模糊、不真实、纠缠想象被清晰化、现实化，被意识掌控； 重新检验与定位无助、害怕的感觉，充分表达，中和； 利用简单暗喻取代严苛的事实（容易接受），通过想象游戏的情景，孩子可以从惧怕的失败中解脱出来。,治疗过程减低问题的敏感性，用语言刻画出解决问题的过程。 当类似的恐惧发生时，自我提示性经验直接进入意识，将不成熟的防御淹没(过马路) 新的应对方式置换到日常的生活,游戏治疗,玩具是儿童表达内心世界的词汇，游戏是儿童的语言，营造以儿童为中心的“世界”，他们的自我意识可以尽情发挥； 游戏过程与大人建立最自然的表达与沟通，讲关于他的故事，帮助进入儿童内心世界，而不是强迫儿童进入成人的平台；,游戏治疗,通过游戏，不知不觉中演出自己在与环境的关系，表露压抑的感情与困惑，投射出自己的感情倾向。（动物玩具-阻抗） 通过玩来发泄、领悟、找出解决现实问题的方法，达到处理儿童内心的创伤目的；,讲故事,以故事为背景，营造自然的气氛，通过间接交谈去分析儿童所经历的情感困惑，帮助浮现， “三个愿望”、 借用他人立场讨论 设计积极解决方法：“英雄”示范，理想的发展“嫉妒、愤愤不平”友好、合作、自信 积极的暗示：“可能会发生什么”以后发生类似情况下在智力与情感上会有更充分的准备。,案例讨论：,破坏性/注意-寻求行为（咬人等） 发脾气 任性行为 不合群,干预策略,了解行为惯式互动模式 让家长意识不良行为是如何不断强化、升级 儿童需要表达的情绪与愿望 培养替代行为,行为互动A-B-C模式,亲子互动惯式反应模式，让家长意识到任性行为如何被强化和不断升级？ 行为的后果（双重奖励） 学会了通过制造父母情绪上的痛苦来迫使妥协，有能量来控制家人。 同时获得所需要的东西。,行为被强化,人的行为，功能性的/非功能性的、正常的/病态的，都经学习而获得，更改、增加或消除。 学习的原则： 受奖赏、获令人满意结果的行为，容易学会并维持； 受处罚、获令人不悦结果的行为，难学会并维持。 操作奖赏或处罚的条件，就可控制行为的增减或改变其方向。,对儿童行为的应答原则,强化如果你希望继续看到这种行为 忽视如果你不喜欢这种行为，但该行 为不危险，能忍受 惩罚如果你要阻止一种危险的或不能忍 受的行为,目标操作技巧,现实的 能够被清楚地描述 可观察到可评价 确保成功 刻度化，小步走，不停步，保持进步 强化、固定、维持与发展 激发主动参与,表扬的操作 扬长补短,赞赏encourage 具体行为过程 描述性的,赞美 praise 针对人或结果 笼统,找到进步是考验父母:变化妈妈我自己做作业,你去看电视,培养替代行为,延迟满足 学会等待、合作、妥协、轮流 学习表达、倾听 认识他人情绪与愿望,学会自我激励,自我接受来源于父母的接受 父母对待结果的态度 太怕孩子焦虑 鼓励创造过程 自我语言调控：语言表达与反馈、自我提示,自我负责,孩子需要能够运用自己能力发展自信的机会 帮助找对他自己有用的解释， 假装我会系鞋带游戏 哇！你已经知道了好多，你只要再。；