单位医疗管理暂行规定.doc

单位医疗管理暂行规定 随着我国社会主主义市场经济体制改革的不断深化，国家，省，市已经相继出台城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案，现根据上级有关文件精神，参照局系统兄弟单位的做法，结合中心的实际情况，本着保障基本医疗，加强管理，节约开支，防止浪费的原则，特制定以下医疗管理暂行规定。 一 总则 1 医疗制度改革是在保证职工基本医疗的前提下，本着国家，单位与个人合理分担相结合，社会效益和经济效益相结合，思想教育和行政管理相结合的原则。 2 中心医务工作坚持预防为主，内诊为主，外转为辅的原则。 3 中心医务人员应树立良好的医德，医风，努力提高医疗质量，认真执行医疗制度，坚决履行规定所赋予的管理职责，坚持因病施治，合理检查，合理用药，强化管理的原则。 4 严格执行省公费医疗药品目录（以下简称目录）等有关医药费开支范围的规定和自费药品的管理规定。 二就诊和会诊 1 职工患病应首先在中心医务所就诊（居住在本局系统单位的退休人员可就近在该单位就诊），中心医务人员必须坚持因病施治，合理用药，严禁“大处方”“人情方”“滋补方”“一病多方”及“患者指定方”，药量一般按急性病五天，慢性病十五天开处方，单张处方金额不得超过100元。 2 因病情需要转外就诊者，必须经医务所医生同意，报中心领导批准，方可到指定医院就诊。未经批准的不予报销医药费。 3 中心指定医院为：附属第一医院，附属第二医院，市第九医院，省妇保医院。因特殊病情，需经医生，中心领导批准方可到有关专科医院就诊。原则上不准许到部队医院，各类职工一样，中外合资医院，中西医结合医院，中医院，按摩医院，专家门诊部以及私立诊所和医院看病。 4 职工到市内医院住院，必须到医务所领取一份敬告职工函，并按其中有关规定执行。出院报销时必须提供出院小结，详细用药，治疗记录，凡非公费范围内药品和未经批准的高档检查（单项200元以上）不予报销。 5 职工因公外出或回家探亲患急病者应在乡级以上医院就诊，报销时必须提供病历，处方，发票，以上三项缺一不可。不得随意在药店购药，如遇特殊情况（如伤风感冒）可适量购些常用药，药费不得超过15元，15元以内按指定医院标准报销，超过15元以上部分治理。 6 离退休人员异地安置或居住者，可就近选一所公立医院，自选医院每年三月份前报中心医务所备案，多处居住者，只能选定一所异地公立医院为指定医院，费用按指定医院报销，其他按非指定医院报销。 7确因病情严重，不能按有关规定就诊者，可就近门诊 ，费用按指定医院报销；因病情危急而收入住院者，必须在二天内通知中心，费用可按指定医院标准报销。否则费用用非指定医院标准报销。 三，医疗经费的管理和报销 1 未按本规定擅自到外就诊者费用自理。 2 居住在本局系统单位的退休人员，在居住地单位医务所就诊与中心医务所就诊同等对待，但报销时必须出具病历，处方和收据。 3 居住在中心大院的职工，在厂医务所急诊者，在三天内将病历，处方与收据交中心医生签字，费用可按中心医务所标准报销。否则按指定医院标准报销。 4 医疗费用报销标准：职工年龄段 中心医务所 指定医院 非指定医院 50岁以上（含50岁）90%80%75%4050岁（含40岁） 85%75%70%40岁以下80% 70% 65% 5 经中心医生同意，领导批准转外就诊者，遇下列情况之一，费用自理。 （1）没有病历或病历不完整，没有处方及正式税务发票者。 （2）医院科室发票，专家门诊发票。 （3）非省公费医疗药品目录内的药，如试制药品，保健药品，自够药品等。 6 职工个人本年度内负担的医药费用（不含第五款规定），在职职工达1500元，退休职工达1000元之后的医药费用，指定医院报销标准可提高10%，但中心医务所及非指定医院报销标准不变。 7 职工外出就诊，门诊一次性医药费150元以上或拟做费用120元以上单项检查或治疗者，需经医务所医生同意和中心领导批准，否则费用自理。高档检查（指一项检查费用在200元以上项目）结果，无占位性病变或其他显著临床意义的病变，只报50%。 8离休人员在省公费医疗药品目录内的治疗药品及检查，可全额实报实销。 9 矽肺病人员专项治疗费用，在省公费医疗药品目录内可全额报销，其他疾病的医药费按一般职工标准报销。 10 因公（工）致残的二等乙级以上人员，治疗相关疾病的医疗费用，在省公费医疗药品目录内可全额报销，其他病种的医药费按一般职工标准报销。 11 癌症，肾衰，精神病，公伤的专项治疗费用在目录内可全额报销，其他病种的医药费按一般职工标准报销。 12 鉴于中药自费药品种类繁多，理疗手段复杂，原则上不允许使用，如特殊病情需要，经医务所医生同意，中心领导批准，方可使用，但本人因承担50%的医疗费用。 13 根据上级文件精神，婚检，保胎治疗，不孕症，性病，戒毒，自杀，酗酒，交通肇事，镶牙，洗牙，狗咬伤等治疗的费用一律不报销。 14 停薪留职人员，请长假人员，外单位借用人员，离退休（包括内退）人员被外单位聘用期间以及中心各实体外聘人员的医药费，中心不予报销。 15 产前检查总费用在100元以内可报销，超过部分自理。人流的费用第一次全报，第二次及以后的人流不再报销。 16 已经确诊的疾病，在一年内重复检查的费用自理。如根据情况需要再做监控性检查的，必须经中心医生同意，按相关的规定报销。 17 经中心医生同意，在市内药店购药者，凭发票，药品三日内到医生处签字，可按指定医院标准报销。 18 报销外诊医药费以发票时间为准，四个月内有效，每季末的二十日至三十日为报销时间，十一月份前发票跨年度不予报销。中心年度报销终止时间为十二月三十日止。 19 本中心职工及家属在医务所就诊者，每次挂号费职工0.3元，家属0.5元。 20 中心医务所主要是保证职工的基本医疗，应严格控制药品档次，并定期编制药品采购计划，经批准后定点采购，以减少药品库存资金积压。 21 中心医务所不得对外营业就诊，只为中心职工及家属服务。 22 对违反医疗管理制度和规定，徇私舞弊，弄虚作假，损害