泸州市江阳区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法.doc

新型农村合作医疗管理委员会办公室文件泸州市江阳区泸江合管办20085号 泸州市江阳区新型农村合作医疗管理委员会办公室关于印发泸州市江阳区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）的通知各乡镇政府，有关街道办事处，张坝景区办事处，各定点医疗机构：现将泸州市江阳区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）印发给你们，请遵照执行。二八年四月三十日主题词：卫生 新农合 定点医疗机构 管理办法 通知送：市卫生局、区委办、区人大办、区政府办、区政协办，陈文、郑蓉、荣良、万忠、启权、张敏、宗华、继元、晓峰、纯炼、杨斌、必和同志。发：各乡镇人民政府、有关街道办事处、区新型农村合作医疗管理委员会成员单位。江阳区新型农村合作医疗管理委员会办公室 2008 年4 月30日制（共印25份）泸州市江阳区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂 行）第一章 总 则第一条 为加强新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）的管理，根据省卫生厅印发的四川省新型农村合作医疗定点医疗机构管理规定（暂行）的精神和泸州市江阳区新型农村合作医疗实施方案和泸州市江阳区新型农村合作医疗实施细则的规定，结合我区实际，制定本办法。第二条 定点医疗机构是由新型农村合作医疗管理机构确定的，为参加新型农村合作医疗的人员（以下简称参合人员）提供疾病医疗服务的专业医疗机构。第三条 确定定点医疗机构的基本原则是：提供参合农民的基本医疗服务，方便参合农民就医;有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率;有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。第二章 定点医疗机构的确定第四条 定点医疗机构确定的基本要求（一）方便农民就医；（二）兼顾中医、专科与综合，医疗机构类别等级；（三）注重发挥区、乡、村三级农村卫生服务网络作用；（四）非营利性医疗机构；（五）民营医疗机构。第五条定点医疗机构应具备的基本条件（一）区、乡两级定点医疗机构1、依法持有核发有效的医疗机构执业许可证；2、具有固定的诊治场所及房屋产权证明或使用证明；3、符合区域性医疗机构设置规划；4、定点医院符合综合医院、中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院的标准（具体标准见医疗机构基本标准）；5、规章制度健全，业务管理规范；6、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；7、定点医院具有与医院工作相关的专项医疗技术许可证和医院专项业务许可证（合格证）；8、严格执行物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策；9、注重医德医风建设，医疗质量和服务态度好，社会评价高；10、有健全的财务管理制度；11、具有与申请定点服务项目相匹配的人员、技术、设备、配套设施等；12、具有开展新型农村合作医疗即时兑付农民补偿的设施和条件；13、自愿申请成为定点医疗机构，严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定。（二）村级定点医疗机构1、本区范围内依法持有核发有效的医疗机构执业许可证；2、达到甲级村卫生室建设标准；3、房屋：至少有诊断室、治疗室、药房、观察室四室分开，独立设置，医疗用房面积不少于40平方米；4、设备：设有诊断床、治疗床、听诊器、体温表、血压计、医用高压消毒锅、紫外线灯、身高体重计、出诊箱、药品柜、消毒缸、污物桶、资料柜、有盖方盘、小型氧气瓶或氧气袋、健康教育宣传板等，有与开展诊疗科目相关的其它设备；5、人员资格：有卫生行政部门核发的乡村医生执业证书或执业助理医师以上资格证书；6、药品：按照四川省乡村医生基本用药目录的要求配置相关药品，满足群众的医疗需求；7、建立各项规章制度和诊疗技术规范，并认真执行；8、接受区新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心）和乡镇卫生院的管理和业务指导；9、医疗技术水平较高、具有良好的医德医风、服务态度好、群众满意度高、村民信服、认可；10、愿意申请成为新型农村合作医疗定点医疗机构，严格执行新型农村合作医疗的相关政策、制度和规定。第六条 定点医疗机构确定的程序（一）发布公告。区新型农村合作医疗管理机构发布参选定点医疗机构的公告，明确相关的要求。（二）递交申请。医疗机构根据公告要求，自愿提出申请。（三）专家评估。对已报名的医疗机构，区新型农村合作医疗管理机构组织相关专家和管理人员，按照新型农村合作医疗定点医疗机构的基本标准对医疗机构进行现场评估，做出评估结论。（四）审批确定。区新型农村合作医疗管理机构根据专家评估结果审批确定同级定点医疗机构资格，并增挂新型农村合作医疗定点医疗机构标牌。第七条 申报新型农村合作医疗定点医疗机构的医疗机构，应填写有新型农村合作医疗管理机构统一印制的新型农村合作医疗定点医疗机构资格申请表，向区新型农村合作医疗管理机构递交书面申请，并提供以下材料：（一）医疗机构执业许可证、相关专项医疗技术许可证、从业人员资质证书原件和复印件；（二）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医药费、住院人数、住院者平均住院日、住院者平均住院医药费等）；（三）药品监督管理和价格管理部门的监督检查合格的证明材料和许可证；（四）其他资料。第八条 取得新型农村合作医疗定点医疗机构资格的医疗机构，必须与区合管中心签订协议书。协议内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医药费用结算、医疗费用支付范围及医疗费用审核与控制措施，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为两年，任何一方违反协议，对方有权解除协议，但须提前三个月通知对方和有关参合人员，并报区卫生局备案。第九条 经确定的定点医疗机构由区卫生局向社会公众公布。第三章 定点医疗机构的管理第十条 定点医疗机构应配备新型农村合作医疗专（兼）职工作人员，配合区卫生局、区新型农村合作医疗管理中心和乡镇新型农村合作医疗管理站共同做好定点医疗服务管理工作。其主要职责：（一）审查本机构与新型农村合作医疗有关的医疗服务行为是否符合有关规定；（二）按要求做好各项登记，参加新型农村合作医疗人员的医疗费用要单独建账管理；（三）按照规定审核、补偿参合农民的补偿费用，负责与区新型农村合作医疗管理中心和乡镇新型农村合作医疗管理站办理合作医疗费用的结算；（四）按要求及时、准确地向区合管中心提供参加新型农村合作医疗人员的医疗费用发生情况等有关信息；（五）管理有关医疗文书；（六）接受参加新型农村合作医疗人员就诊时的政策咨询；（七）定期向社会公示基金的使用情况；（八）协助区合管中心调查处理新型农村合作医疗工作中发生的案件及群众举报、投诉等；第十一条 定点医疗机构要严格执行四川省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）、四川省新型农村合作医疗诊疗目录，在诊疗过程中做到因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，控制贵重药品的使用，杜绝“大处方”、“人情方”。特殊情况必须使用四川省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）以外的药品时，要征求患者或患者家属的意见并签字同意后使用，同时在结算清单上单独列示。在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选用。要严格控制参合人员自费药品、自费检查项目。定点医疗机构在使用合作医疗基本用药目录以外药品时，使用比例不超过15%。第十二条 定点医疗机构实行首诊责任制，不推诿病人，改善服务态度，提高服务质量，为参加新型农村合作医疗的农民提供优质的医疗服务。第十三条 定点医疗机构应当严格执行国家有关的卫生法律法规和诊疗技术标准、操作规程，确保医疗安全。第十四条 定点医疗机构的医务人员及相关人员要了解掌握新型农村合作医疗业务知识及相关政策，提高业务水平，适应开展新型农村合作医疗的需要。第十五条 门诊管理规定（一）定点医疗机构的医务人员必须核对参合就诊人员的新型农村合作医疗证，做到人、证相符，杜绝冒名顶替看病。（二）门诊处方用药执行卫生部颁发的处方管理办法。（三）参合人员到定点医疗机构就诊时，按照泸州市江阳区新型农村合作医疗实施细则的规定执行。（四）门诊处方用药实行定量管理。单人次门诊处方用药量急诊患者不得超过3日，普通患者不得超过7日，慢性病患者可酌情延长。第十六条 住院管理规定（一）定点医疗机构要严格掌握入院指征，核对参合人员身份，确认无误后方可办理住院手续。（二）定点医疗机构不得将新型农村合作医疗支付范围外的项目变通为项目范围内项目，更不允许分解在其他项目中，若违规收费，本次就诊发生的所有医疗费用由医疗机构承担。（三）使用新型农村合作医疗基金支付部分费用和按规定不予支付的药品、检查、治疗项，要在出院结算单和结算清单上单独列示。（四）定点医疗机构要严格控制出院带药量，好转和未愈病人，可根据病情需要带治疗本次住院疾病7日量的药品。第十七条 严格执行逐级转诊制度。转诊管理按以下规定执行：（一）参加新型农村合作医疗人员转诊必须符合下列条件：1、定点医疗机构无法确诊的疾病；2、定点医疗机构无条件治疗的疾病；3、须转院抢救的危、重、急病人。（二）参加新型农村合作医疗人员转往区外公立医疗机构诊治的，须经首诊医疗机构出具转诊证明，报区合管中心审批。未经审批转往区外医疗机构诊治的，其发生的医疗费用，合作医疗基金不予报销。急诊转院的须于3个工作日内补办转诊手续。第十八条 实行定点医疗机构执业人员备案登记制度。各定点医疗机构要如实上报执业人员登记表，并由执业人员本人亲自签名，建立新农合执业人员档案。如执业人员发生变动，要及时向区合管中心上报变动人员信息，以保持备案资料的完整性和真实性。第十九条 定点医疗机构要在本单位显著位置公示以下内容：（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；（二）新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗目录及价格标准；（三）参合人员就诊流程和补偿报销规定；（四）新型农村合作医疗不予报销的项目；（五）新型农村合作医疗门诊和住院每月补偿报销情况。新型农村合作医疗定点的卫生机构多为农村服务机构，承担规定的公共卫生服务和常见病、多发病的诊治和转诊服务。必须承担预防保健服务与公共卫生管理工作。第二十条 定点医疗机构要加强医德医风建设。要以病人为中心，优质服务；要定期召开参合农民代表座谈会，征求意见，改进服务；要畅通病员诉求途径，及时解决病员的实际困难。第四章 医疗费用结算管理第二十一条 参合农民在区内定点医疗机构就诊所产生的医疗费用（统筹病种门诊除外）与就诊医疗机构现场结算。门诊治疗时，参合农民可凭合作医疗证家庭帐户列支，超支自理，由就诊参合农民现金支付。住院治疗时，参合农民个人承担部分由就诊参合农民现金支付，合作医疗统筹基金补偿部分由就诊的定点医疗机构先行垫付。参合农民在区外公立医疗机构住院治疗和统筹病种门诊治疗费用由参合农民先行垫付，再凭相关资料到区合管中心报销合作医疗统筹基金补偿部分。第二十二条 定点医疗机构与就诊参合农民结算时，须出具专用票据，处方按规定使用，各种报表按要求填写。门诊就诊时，处方医生按规定开具处方，划价后经本单位相关人员审核，如实完善门诊补偿登记表和合作医疗证相关栏目；住院治疗使用每日费用清单，病员出院结算时，由诊疗医疗机构相关人员住院补偿审核表，计算出参合农民个人支付部分和补偿部分，让就诊参合农民签字认可，同时如实完善合作医疗证相关栏目，索要参合农民合作医疗证“家庭成员名单”页和“户主”页复印件。参合农民在区外公立医疗机构住院治疗和统筹病种门诊治疗时，就诊医疗机构应出具处方、发票，住院治疗的还应出具住院每日费用清单、出院证明等相关资料。第二十三条 定点医疗机构垫支费用与区合管中心每月结算一次。定点医疗机构将相关材料暴动所在地乡镇街新型农村合作医疗管理站（简称合管站），由乡镇街合管站进行初审、汇总，并上报区新型农村合作医疗管理中心。区级定点医疗机构直接将资料上报区新型农村合作医疗管理中心审核。第二十四条 定点医疗机构结算医疗费用上报的资料因核定服务范围不同而不同。（一）门诊定点医疗机构结算医疗费用上报资料：1.复式处方一份；2.门诊补偿登记表一份（以村为单位）；3.门诊补偿登记表Execl文档（乡镇级以上医疗机构提供）；4.门诊补偿情况调查表（B4-2）一份5.每月补偿结算清单一份；6.门诊发票；7.其他资料。（二）住院定点医疗机构结算医疗费用上报资料：1.病人出院结算时的“九项资料”：住院专用发票、出院证明、处方、住院补偿审核表、住院每日清单及住院结算清单、户口簿复印件、合作医疗证“家庭成员名单”页和“户主”页复印件、村委会出具的外伤原因证明。2.以乡镇街为单位的疾病住院登记表纸质和Execl文档各一份；3.住院补偿情况调查表（B4-1）一份；4.住院病历；5.每月补偿结算清单一份；6.其他资料。第二十五条 乡镇街合管站接到定点医疗机构上报的资料后，按要求进行初审，同时分类上报区合管中心下列资料：（一）门诊1.门诊补偿登记表纸质和Execl文档各一份；2.门诊补偿情况调查表（B4-2）一份；3.复式处方和门诊发票；4.汇总每月补偿结算清单一份；5.其他资料。（二）住院1.病人出院结算时的“九项资料”；2. 以乡镇街为单位的疾病住院登记表、住院正常分娩补偿登记表纸质和Execl文档各一份；3. 汇总住院补偿情况调查表（B4-1）、其他补偿情况调查表（B4-3）一份；4.住院病历；5.汇总每月补偿结算清单一份；6.其他资料。第二十六条 统筹病种门诊补偿费用由参合农民携参合缴费发票、合作医疗证、户口簿或身份证、财政部门监制的发票、复式处方等于每年的5月和11月集中到区合管中心办理。参合农民在区外公立医疗机构住院补偿费用由参合农民携参合缴费发票、合作医疗证、户口簿或身份证、财政部门监制的发票、出院证明、住院每日清单及住院结算清单和村委会出具的外伤原因证明（外伤者）到区合管中心办理；区合管中心在审核过程中如有异议，参合住院人员须提交住院病历复印件。第二十七条 各定点医疗机构要按照标准严格核定补偿范围。区合管中心审核不符合补偿范围的费用一律由定点医疗机构自行负责。定点医疗机构多收部分，退还给病员；少收、错收部分，不得向病人追收。第二十八条 区合管中心对上报的资料进行集中审核，经审核符合补偿的区乡级定点医疗机构，由区合管中心开具支付凭证，经区财政局审核后直接从财政专户拨付到定点医疗服务机构银行帐户上。经审核符合补偿的村级定点医疗机构，由区合管中心分拨至各乡镇街，由乡镇街财政所或合管站统一发放。第二十九条 各乡镇街合管站根据区合管中心每月公示的补偿费用信