常见精神障碍之二课件

第二单元 心境障碍,心境障碍又称情感性精神障碍： 是以心境显著而持久的改变（高涨或低落）为基本临床表现，并伴有相应的认知和行为异常的一类精神障碍 。 可伴有精神病性症状，如幻觉、妄想。 有反复发作倾向，缓解期精神状态基本正常，预后一般较好。 包括：双相情感性精神障碍，躁狂症，抑郁症等,1.抑郁发作： 三低症状：情感低落、思维迟缓、言语动作减少。 （1）情感低落：是抑郁障碍的特征性症状（约90%多）。可以从轻度的心情不佳、苦恼忧伤到悲观、绝望。病人常能体验和过去不一样，即有分界线。病人终日忧心忡忡，度日如年，痛苦难熬。宽慰最多只暂时有效。有些病人产生自杀观念和行为。 昼重夜轻：是典型特征，有助于诊断。 丧失兴趣，甚至对一切活动，包括即往嗜好，失去兴趣，闭门独居，疏远亲友，回避社交。 丧失精力，从疲乏无力到精疲力竭，连洗脸、穿衣都感到费劲，比平时要付出更大精力。严重时连吃喝、个人卫生都不顾。病人虽然知道应该做，但感到无能为力和力不从心。,（2）思维内容障碍： 病人自我评价过低：以消极否定的态度评价自己的过去、现在和将来。存在无助感、无望感和无价值感，甚至出现罪恶妄想、贫穷、疑病妄想。 自杀观念和行为：抑郁的自杀率比一般人群高20倍。抑郁自杀构成所有自杀的1/22/3，是抑郁症最危险的症状。思维迟缓：病人的思维联想过程受到抑制，反应迟钝、思路闭塞，思考问题吃力。,（3）思维迟缓: 思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。 （4）意志活动减退： 意志活动受到抑制，主动性活动明显减少，生活被动，回避社交，愿独处。走路和其他动作也很缓慢。病情严重者生活也懒于料理，甚至发展为不语不动，可达木僵程度，“抑郁性木僵”。 表现为病理性意志增强的是反复出现自杀企图和行为。25%有抑郁发作病史的患者曾企图自杀。,（5）躯体症状： 睡眠障碍（80%）： 消化不良，食欲下降、体重减轻 自主神经功能失调：心悸、胸闷、口干、便秘等。,抑郁障碍可分为重性抑郁障碍和心境恶劣性障碍两种类型。 重性抑郁障碍（Major Depressive Disorder，MDD）最主要的症状是抑郁心境，几乎每日都有，且持续发作至少两周；无法从活动中获得乐趣，精神运动性迟滞，睡眠过多，自责过度，这些症状几乎全天都有，且至少持续两周。 心境恶劣性障碍（Dysthmic Disorder，Dysthmia）是一种慢性、持续性抑郁心境，对成人来说至少持续2年以上，对儿童青少年来说至少持续1年以上。患者至少出现下列症状中的2种或以上：食欲下降或过于旺盛；失眠或嗜睡；疲倦或乏力；自信心降低；难以集中注意力或难以作出决定；存在绝望感。相对于重性抑郁障碍来说，心境恶劣性障碍属轻性抑郁障碍。,2. 躁狂发作： 三高症状：情感高涨、思维奔逸和言语活动增多。 （1）情感高涨： 病人表现为轻松、愉快自我感觉良好，觉得周围一切都非常美好，感到自己无比的快乐和幸福，因此整日兴高采烈，得意洋洋。 病人的愉快体验颇为生动鲜明，与内心体验协调，也具有一定的感染力，往往能引起周围人的共鸣。 病人情绪可不稳定，有易激惹性，但易激惹情绪通常持续短暂，病人又转怒为喜。临床上也可见部分患者以易激惹为主。,（2）思维奔逸： 思维联想过程加快，自觉变的聪明、大脑反应格外敏捷，思维内容丰富，概念一个接一个地产生，有时会感到语言跟不上思维的速度。但由于联想过程加快以致来不及深思熟虑，患者谈话内容流于肤浅和表面化，也给人以信口开河之感。 思维活动易随境转移。因新概念不断涌现和想象力极为丰富，有的患者出现音联（音韵联想），和意联（词意联想）。,（3）思维内容障碍： 在心境高涨的背景上，病人经常出现夸大观念，自我评价过高，自命不凡，盛气凌人。严重时可发展为夸大妄想，内容多与现实接近。有时在夸大观念或妄想基础上出现关系和被害妄想。 （4）活动增多：病人精力异常旺盛，活动明显增多，整日忙碌不停，但做任何事往往虎头蛇尾、有始无终。病人还好管闲事和打抱不平，好当众表演、说俏皮话和开玩笑。 有时表现为挥霍无度，注重打扮，行为轻浮和好接近异性。 病情严重时自我控制能力下降，举止粗野，甚至有攻击和破坏行为。虽然病人活动增多，但精力格外充沛，毫无疲倦之感。,（5）躯体症状：面色红润、双目有神，且有心率加快、瞳孔轻度扩大和便秘等交感神经功能兴奋症状。另外，因体力过度消耗，病人多有体重减轻，食欲性欲增强，睡眠需要减少。自知力损害。,双相障碍（Bipolar Disorder）,指既有躁狂发作，又有抑郁发作，二者反复循环、交替出现或混合发作的一类心境障碍，其特点是至少伴有一种躁狂状态，又称作躁狂抑郁障碍。 当患者经历躁狂阶段（Manic Episode）时，其行为和情感常常是高涨的、夸张的、易激惹的；当躁狂减退时，紧接着是抑郁阶段（Depressive Episode），情绪低落，悲哀，内疚等。,患者李蓓，女性，14岁 主诉：情绪低落与兴奋话多交替出现21月 现病史：入院前21月，患者认为同学欺侮她而闷闷不乐，少言寡语，对各种事物兴趣下降，如喜欢的画画也不画了，常哭泣，称不想活了。入睡困难，比平时晚23小时。以上症状持续半年。18月前患者常感无人时耳边有男女2个声音在对话，有时在骂她, 无端怀疑别人说话在针对自己。因患者仍能坚持学习，所以未引起家长重视，也未就医。 11月前患者出现兴奋、话多、吵闹、崇拜明星、与老师争辩、好打扮，见人就打招呼，做事有头无尾，乱买东西，持续约1周。 3天前兴奋加重，睡眠减少，有1晚只睡1小时。发病来常诉胸痛、头痛。,徐某，男，47岁，中学优秀教师，患者从无心理疾病历史，工作能力很强，重点中学任教已数十年，是一位优秀骨干教师。 去年初无原因地、突然出现睡眠不佳，早醒、难以入睡，每晚只能睡34小时。白天感到精力不足、疲乏无力。曾到综合性医院作过各种检查，无阳性病变。以后又被医生怀疑患“神经衰弱”，转到精神科诊治，服用安定（地西泮）和较大剂量奋乃静，不仅效果不明显，而且出现药物反应。经人介绍来我们心理门诊。 精神检查发现患者比较呆迟，有痛苦的失眠征象，比较顽固难愈。 自感头脑不灵活，“像浆糊粘住”。 工作能力极度低下，无法胜任简单工作。 对任何外界事物无兴趣，不敢外出，无能力外出， 故整天呆坐在家中，已23月不能工作。 自我感觉很差、精力、体力不足懒散疲乏无力，连简单日常生活感到困难重重。 性格迥然改变，一扫以往明朗、乐观、好动、能力很强的性格表现，变得无能、呆板、迟钝、自卑的性格。出汗较多亦是痛苦的病征。 明确为抑郁症,第三单元 神经症,神经症性障碍,恐怖性焦虑障碍 焦虑性神经症 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱,恐怖性焦虑障碍,害怕外在的客体或处境 回避所害怕的客体或处境 知道害怕是过分的或不应该的或不合理的 恐怖症的特征： 接触恐惧客体或境遇时，出现焦虑症状，明知不合理，但无法控制 在接触恐惧客体或境遇之前，即为之担忧，出现期待性焦虑 尽量避免接触可能引起恐惧的情况，影响正常的生活,广场恐怖症,对公共场所的恐怖 担心在公共场所中昏倒或失去控制，又无法迅速离开 临床表现： 焦虑症状 焦虑均在特定情况中发生 回避行为 伴有抑郁或强迫症状，以及人格障碍,社交恐怖症,对人际交往感到紧张和害怕，还怕被人审视，因而避免和其他人打交道，回避社交情景 对象： 某个人，也可以泛化 多见于害怕异性 自主神经症状 起病于少年 无性别差异,特殊恐怖症,特殊物体或情景引起的不合理焦虑 儿童期：动物 青年或中壮年：登高、幽暗、雷雨 自主神经症状 回避恐怖情景,恐怖性焦虑障碍的诊断与鉴别诊断,诊断： 接触某一特定事物，或处于某一特定情景时，产生强烈恐怖，并采取回避行为 伴焦虑发作，可出现自主神经症状 鉴别诊断： 焦虑症：指向未来实际上并不存在某种威胁和危险时的紧张不安 强迫症：对自己行为或观念、思想不可克制的去想去做，很少采取回避 抑郁症：区别其本身伴有的恐怖症状,焦虑性神经症,诱因： 心理冲突 个体素质 遗传 临床表现： 与处境不相称的紧张不安、恐惧惊慌的情绪 精神运动性不安 伴有躯体不适的自主神经功能障碍,3.分类： 惊恐发作 广泛性焦虑症,惊恐发作,基本特征： 反复出现的惊恐发作，伴濒死感，窒息感或失控感，以及严重功能紊乱症状 典型表现： 恐惧感 濒死感 过度换气 自主神经症状 运动性不安 发作时间多变,广泛性焦虑症,广泛和持续的焦虑 表情 躯体症状 睡眠障碍,焦虑性神经症的诊断与鉴别诊断,躯体疾病 正常心理反应 二尖瓣脱垂 抑郁症 神经衰落,焦虑性神经症的心理治疗,支持性心理治疗：轻度 进行性肌肉放松训练：轻度和中度 纸袋套住口鼻呼吸：过度换气 音乐治疗 生物治疗 认知行为治疗 森田治疗,强迫症,基本特征： 反复出现强迫观念、意向和行为 强迫症状: 有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，两者的尖锐冲突使病人焦虑和痛苦 诱因： 精神因素 性格缺陷 生物学基础 5-羟色胺,临床表现,强迫症的鉴别诊断,抑郁症： 早期出现严重的情绪低落 精神分裂症： 对强迫症状不苦恼 具有精神病性症状 脑器质性精神病： 躯体体征 实验室检查阳性发现 强迫症状时间短,躯体形式障碍,基本特征： 病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不管医生关于其症状病无躯体疾病基础的再三保证 分类： 躯体化障碍 疑病症 躯体形式的自主神经功能失调 持续的躯体形式的疼痛障碍,躯体化障碍,被压抑的心理冲突，能转变成为内脏和自主神经功能障碍 遗传倾向 临床表现多变： 多系统的躯体症状 模拟神经系统症状 与转换性障碍重叠,躯体化障碍的诊断与鉴别诊断,发病有明显的心理社会因素 症状繁多，涉及多系统，患者四处求医，病程至少2年 拒绝多名医生关于其症状没有躯体病变解释的忠告和保证 症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害 患者因可获得“社会性收益”而进一步强化原先的心理生理症状,2.鉴别诊断,癔症、抑郁症、焦虑障碍、创伤后应激障碍、躯体疾病,疑病症,担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念 各种医学检查阴性和医生的解释不能打消病人的疑虑 常伴有焦虑和抑郁 常见的症状： 疼痛 胃肠道、心血管和呼吸系统 部位： 头颈部、腹部和胸部,疑病症的诊断与鉴别诊断,诊断依据： 坚信自己患有一种或多种躯体疾病，尽管反复检查，未发现相应躯体疾病，但不能消除其疑虑 不相信或不接受医生的劝告与保证 鉴别诊断： 抑郁症 偏执性精神病,躯体形式的自主神经功能失调,受自主神经支配的器官或系统的躯体障碍，可表现为自主神经兴奋的症状或为非特异性的主观不适 诊断： 持续存在的自主神经兴奋症状 涉及特定器官或系统的主观体诉 患有严重疾病的先占观念，因此感到痛苦，医生的解释和保证无济于事 所述器官的结构和功能无明显疾患 治疗： 支持、保证、解释、暗示 抗焦虑药和抗抑郁药,持续的躯体形式的疼痛障碍,持久、严重、令人痛苦的疼痛，而又不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释 诊断： 排除器质性疼痛,神经衰弱,症状可分为三组： （一）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳： 前者主要表现是联想和回忆增多且杂乱，是一种主观体验，可没有明显的诱因，常见的是病人的思想活动伴有烦恼的内容，病人联想和回忆的内容几乎都是不愉快的经历，现在苦恼的事件和处境以及将来可能发生的风险、失败和意外。 注意不集中：一方面是病人容易因外在环境的偶然无关刺激或变动而被动地转移了注意，另一方面是思考不能专注与某一个主题，联想和回忆不断地把思想引入歧途，甚至远离（脑子乱）。,神经衰弱,感觉过敏：怕光、怕声、皮肤过敏等健康人完全无所谓的普通刺激，病人却感到难受甚至疼痛。 情绪性疲劳：具有弥散性，即几乎干什么都觉得累。并带有明显的情绪性，即感兴趣的病人则不疲倦，不伴有欲望和动机的减退，而苦于“力不从心”或“心有余而力不足”，典型的是疲劳与精神兴奋二者相结合。 精神疲劳不一定伴有体力疲劳，但只有体力疲劳而没有精神疲劳不是神衰的症状。,神经衰弱,（二）情绪症状： 主要有三：烦恼、易激惹和情绪紧张。 情绪必须具备以下三个特点：（1）感到痛苦，求助求治； （2）控制不住或摆脱不了；（3）情绪的强烈程度和持续之久与生活条件和处境不相称，如一点小事大为生气或紧张。 易激惹三部曲：急躁发怒后悔加强压抑和控制，还要伴有委屈。 由于极力压抑自己的愤怒、怨恨和不满，易激惹易发生变形：（1）容易伤感；（2）好打抱不平；（3）弥散性敌意：“看什么都不顺眼”。,神经衰弱,（三）心情紧张： 持续的心情紧张而不能使自己松弛，往往伴有头痛、全身酸痛、疲劳感、失眠和脑力效率下降等。 过度紧张：（1）紧迫感；（2）负担感；（3）自控感；（4）精神过敏；（5）效率下降感。 失眠：入睡难，多梦，醒后不解乏，使病人对失眠时间估计偏少睡眠和觉醒的节律紊乱。 头部不适感主要是紧张性头痛。 内脏功能障碍一般只限于个别器官，首推消化系统和性功能障碍。,神经衰弱,病程和结局： 主要决定于人格和生活处境，适当的治疗可以促进康复。,第四单元 应激相关障碍,应激相关障碍,指一组主要由心理、社会(环境)因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。,应激相关障碍,决定本组精神障碍的发生、发展、病程及临床表现的因素有： (1)生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境；均可成为直接病因； (2)社会文化背景； (3)人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等； (4)不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。,应激相关障碍的分类,急性应激障碍 创伤后应激障碍 适应障碍,急性应激障碍,以急剧、严重的精神打击作为直接原因。在受刺激后立刻 (1小时之内)发病。 表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性； 或者为精神运动性抑制，甚至木僵。可有轻度意识模糊。 如果应激源被消除，症状往往历时短暂，预后良好，缓解完全。,创伤后应激障碍,(1)遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或处境(如天灾人祸)；,41.2 创伤后应激障碍,(2)反复重现创伤性体验(病理性重现)，并至少有下列1 项： 不由自主地回想受打击的经历； 反复出现有创伤性内容的恶梦； 反复发生错觉、幻觉； 反复发生触景生情的精神痛苦，如目睹死者遗物、旧地重游，或周年日等情况下会感到异常痛苦和产生明显的生理反应，如心悸、出汗、面色苍白等；,41.2 创伤后应激障碍,(3)持续的警觉性增高，至少有下列1项： 入睡困难或睡眠不深； 易激惹； 集中注意困难； 过分地担惊受怕；,41.2 创伤后应激障碍,(4)对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项： 极力不想有关创伤性经历的人与事； 避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到会引起痛苦回忆的地方； 不愿与人交往、对亲人变得冷淡； 兴趣爱好范围变窄，但对与创伤经历无关的某些活动仍有兴趣； 选择性遗忘； 对未来失去希望和信心。,41.2 创伤后应激障碍,病程标准 精神障碍延迟发生(即在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生)，符合症状标准至少已3个月。 排除标准 排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等。,41.3 适应障碍,(1)有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社会地位的改变(如移民、出国、入伍、退休等)； (2)有理由推断生活事件和人格基础对导致精神障碍均起着重要的作用；,典型病例 某女，18岁，大学一年级学生。因缓起不愿与人交往、烦躁、情堵低落2月余求诊。患者自幼在生活上受到父母的宠爱，想吃什么父母就买什么，但在学习和行为上严格要求。到了中学，父母更是不让她做任何家务事，衣来伸手，饭来张口，整天看书学习。1996年考入某大学，9月由父母陪同入学，,安顿后，父母欲回家，病人不让，经父母再三安慰劝说后方同意父母回家。开始病人表现尚正常，只是生活自理能力差。临近考试，病人忙于学习，经常吃不到饭，衣服也不洗，有时不梳头就去上课，考试成绩也不理想，受到父母的严厉批评。病人渐出现情绪低落，不愿与同学交往，常独自一人在宿舍里唉声叹气、哭泣，觉得自己没有能力，甚至对父母说不想读书，想退学。并出现失眠，,表现为入睡困难，常辗转床笫久久不能入睡，次日感头昏脑胀，心烦，上课注意力不能集中。食欲差，食量明显减少，病人自诉没有胃口，不想吃。既往史无特殊。足月顺产，幼时生长发育正常。7岁读书，学习成绩好。18岁考入大学，与同学来往少。平素性格内向、胆小、顺从。家族史无特殊。躯体及神经系统检查：未发现阳性体征。精神状况检查；意识清晰，接触合作，衣着整洁，年貌相符，定向准确，未引出幻觉、妄想。,思维联想连贯性与逻辑方面无异常，情绪稍低。自诉在家什么都好，自从上大学后，什么都要自己做，还要读书，感到力不从心，极不适应学校生活，经常想回家，不想继续读大学，爸爸、妈妈又不同意。自知力存在。 诊断：适应障碍,第五单元 人格障碍及性心理障碍,人格障碍,一组以人格结构和人格特征偏离正常为特征的，使患者形成了特有的行为模式，对环境适应不良，明显影响其社会和职业功能，患者自己感到痛苦 开始于童年或青少年，并一直持续到成年或终生 适应不良的人格称为不良人格 与社会发生严重冲突的人格称为病态人格 形成原因与遗传和环境有关,人格障碍的临床表现,人格障碍的鉴别诊断,犯罪： 动机明确 有计划、有预谋 精神疾病： 特征性症状 人格改变： 精神病性症状 智力障碍 成年后出现 有精神病史,性变态,对常人不引起性兴奋的某些物体或情景有强烈的性兴奋作用，或者采用与常人不同的异常性行为方式满足性欲或有变换自身性别的强烈欲望,性变态的分类,同性恋 露阴癖 窥阴癖 异装癖 恋物癖 施虐癖和受虐癖 易性癖 其它形式,用加强正常的男女性关系来减少异常的性心理行为,第六单元 心理生理障碍,心理因素相关生理障碍,心理因素相关生理障碍是指一组与心理社会因素有关的以进食、睡眠及性行为异常为主的精神障碍。,心理因素相关生理障碍,进食障碍 是一组以进食行为异常为主的精神障碍。 主要有以下几种： 神经性厌食 神经性贪食 神经性呕吐,心理因素相关生理障碍,神经性厌食 诊断标准 ： 1、明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数为17.5或更底，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止； 2、自己故意造成体重减轻，至少有下列1项：1）回避“致发胖的食物”；2）自我诱发引吐；3）自我引发排便；4）过度运动；5） 服用厌食剂或利尿剂等； 3、常可有病理性的怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且病人给自己制定了一个过低的体重界限，这个 界限远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重；,心理因素相关生理障碍,4、常有下丘脑-垂体-性腺轴的广泛内分泌紊乱、。女性表现为闭经（停经至少已3个月经周期，但妇女如用激素代替治疗 可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为 性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺素代谢异常，以及胰岛素分泌异常； 5、症状至少3个月； 6、可有间歇发作的暴饮暴食，（此时只诊断为神经性厌食）； 7、排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤、肠道疾病例如Crohn病或吸收不良综合症等）。,心理因素相关生理障碍,神经性贪食 诊断标准： 1、存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且病人屈从于短时间内摄入大量的食物的贪食发作； 2、至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：1）自我诱发呕吐；2）滥用泻药；3）间歇禁食；4）使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。,心理因素相关生理障碍,3、常有病理性的怕胖； 4、常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年 不 等； 5、发作性暴食至少每周2次，持续3个月； 6、排除神经系统器质性病变所致的暴食及癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。,心理因素相关生理障碍,神经性呕吐 诊断标准 1、自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐， 呕吐物为刚吃进的食物； 2、体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重的 80%以上）； 3、有害怕发胖或体重减轻的想法； 4、这种呕吐几乎每天发生，并至少已持续1个月； 5、躯体疾病导致的呕吐以及癔症或神经症等；,心理因素相关生理障碍,非器质性睡眠障碍 指各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。本节包括失眠症、嗜睡症和某些发作性睡眠异常情况（如睡行症、夜惊、梦魇）。,心理因素相关生理障碍,失眠症（非器质性失眠症） 症状标准 1、几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦； 2、具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。 严重标准 至少每周3次，并至少已1个月。 排除标准 排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性的失眠。,心理因素相关生理障碍,睡行症 症状标准： 1、反复发作的睡眠中起床行走。发作时睡行者表