异常子宫出血合并严重内科疾病的诊治进展课件

异常子宫出血合并严重内科疾病的诊治进展,广西区人民医院妇科 韦利英,病例简介,黄女士，42岁，因“月经紊乱1年余，加重40余天”于2015-04-26 20时30分急诊轮椅入院。 现病史：患者平素月经规则，1年余前无明显诱因下出现月经紊乱，表现为经期延长至7-15天，月经周期缩短至10-25天不等，经量较前稍增多，未特殊处理。2013-03-12月经来潮后一直阴道流血，量多，约为正常经量的2倍，有血块，伴头晕、乏力、耳鸣不适，2013-04-23到2013-04-26在崇左市医院住院，诊断“阴道流血查因 2.子宫肌瘤 3.卵巢肿瘤？4.慢性肾炎 慢性肾功能不全 尿毒症期”，予抗感染、止血、输血、血透等治疗，症状改善不明显，遂来我院。 既往史：2003年发现“肾病综合征”，2011年在医科大一附院确诊“慢性肾功能不全-尿毒期”，予 血透治疗至今（一周两次）。2012年底确诊“高血压病”，口服硝苯地平缓释片1# bid。 月经婚育史：13 2015-03-12，经量适中，无痛经，无血块。26岁结婚，G2P0，人流2次。,4-5,28-30,查体：BP：162/106mmHg，重度贫血貌，双眼睑浮肿。妇检：外阴正常，阴道畅，内见中等量积血，宫颈I度糜烂、增大如孕7周，子宫前位，无压痛，双附件未见明显异常。余查体无特殊。 辅助检查：红细胞：2.6*1012/L，血红蛋白：48g/L，肌酐：1206umol/L。其他常规血液检查未见异常。 妇科B超：子宫大小约7.2*6.3*5.6cm，内膜厚7mm，子宫肌壁可见多个低回声肿块，较大为18*16mm（前壁肌瘤？）。腹部B超：双肾萎缩，肾脏实质回声增强，右肾内见囊性占位病变（20*16mm），考虑肾囊肿。余未见异常。 心电图：窦性心率、偶发室早，S-T波改变，左心高电压。 入院后分段诊刮病理：宫颈管慢性炎性，增殖期图像子宫内膜。,病例简介,诊断：1.? 2.慢性肾功能不全-尿毒症期 3.尿毒症性心脏病？ 4.高血压病 5.重度贫血 治疗：,病例简介,药物？,AUB的病因分类,AUB-COEIN 全身凝血相关疾病 （AUB-C） 排卵障碍（AUB-O） 子宫内膜局部异常（AUB-E） 医源性因素（ AUB-I） 未分类（AUB-N）,AUB-PALM 子宫内膜息肉（AUB-P） 子宫腺肌病（ AUB-A） 子宫平滑肌瘤（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生 （AUB-M）,有子宫结构改变性的出血,无子宫结构性改变的出血,AUB的诊断流程,AUB的诊断流程,AUB的诊断流程,AUB的诊断表达,诊断：1.异常子宫出血-全身凝血相关疾病，子宫肌瘤(AUB-P0A0L1M0C1O0E0I0N0） 2.慢性肾功能不全-尿毒症期 3.尿毒症性心脏病？ 4.高血压病 5.重度贫血 治疗：,病例简介,药物？,AUB的治疗,止血为目的 药物首选 大剂量高效合成孕激素、丙酸睾酮、大剂量雌激素、氨甲环酸、短效口服避孕药等 手术治疗 诊刮术 内膜去除术 子宫切除术,药物治疗？,多达36个月起效 失败率高达53% 近80%患者仍需手术干预 激素副作用：情绪低落、暗疮、头痛、腹痛、体重增加、患乳腺癌、宫颈癌风险增加等. 周期长，依从性差 肝肾功能不全、血栓病史、心脏病、糖尿病等患者禁用或慎用,手术治疗？,刮宫术,子宫切,迅速止血、取得病理组织。 易复发，反复刮宫易感染，术后需配合药物治疗。,子宫切：彻底止血。 创伤大，不可逆，有一定的死亡率，合并严重内科病不能耐受。,问题,AUB合并内科疾病的治疗非常棘手，目前有没有安全、有效的微创治疗方法？,第一代EA（宫腔镜下子宫内膜去除术）：操作复杂、时间长、可控性差、易出现水中毒、电解质紊乱、大出血等严重并发症（被淘汰） 第二代EA（整体子宫内膜切除术）首选,子宫内膜切除术（EA）,第二代EA种类及优势,1997,2003,2001,2001,2001,更低的技术依赖性 更多的技术控制性 更简单易学 更安全,提高疗效，降低伤害,诺舒手术适应症,NovaSure适用于各种良性病变引起的月经过多患者，特别适用于因各种高危因素如内科合并症而无法耐受药物或长时间手术治疗的患者，如合并严重心血管、血液病、未控制的糖尿病及肝肾功能衰竭等。,NovaSure为欧美国家治疗AUB的金标准,诺舒与其他同类技术比较,诺舒与其他同类技术比较,热盐水,诺舒,诺舒国内外应用情况,China 2010年以前： 以子宫切除及第一代EA为主 2010年至今： 诺舒上市，我院首选。,U.S.A 2001年上市 超过200万例,我院开展的的技术项目,广西首例,2012年至2015年8月我院开展诺舒手术200余例,应用于异常子宫出血合并严重内科疾病52例，而国内外相关文献报道甚少。,主要内科合并病,高血压病 17例 慢性肾功能不全 9例 换瓣术后长期服用抗凝药 5例 肾病综合征 3例 骨髓异常增生 3例 糖尿病 3例 偏瘫 2例 系统性红斑狼疮(SLE) 2例 甲状腺功能减退症 2例 肺结核伴腹水 2例 伤寒 1例 高血压性心脏病 1例 特发性血小板减少 1例 LgA肾病 1例 肾移植术后 1例 脊髓炎 1例,52例AUB合并一种或多种内科疾病,几乎所有病例均合并不同程度的贫血,AUB病因构成,年龄分布,发病年龄：1955岁,诺舒操作步骤,自动过程，无需人为移动消融器 以阻抗控制为原理,确保切除深度达浅肌层,应用射频能量将子宫内膜组织气化 电流流经组织，电极与组织间的阻抗值随治疗时间的增加不断增加 当阻抗值增加至50欧姆时，自动停止传输能量 湿气传输技术-在切除过程中持续去除切除部位的液体与汽化的组织,诺舒的阻抗控制原理,宫腔镜检查情况,图三术前,图三术后,图四术后,图四术前,宫腔镜检查情况,手术情况 宫腔大小、治疗时间、术中出血及有无并发症发 生等。 术后情况 治疗后反应如阴道排液、腹痛发热等情况。 随访情况 术后1、3、6、12、24、36个月的阴道出血情况，计算有效率及闭经率。,观察指标,一般情况,年龄(y),术前PBAC评分（分）,42.607.02,组别,合并内科病组(52例),无合并症组(104例),P,189.3145.58,43.626.16,188.2648.59,19.227.81,19.737.24,经期持续时间（d）,1.567,0.910,0.731,两组差异无统计学意义（ P0.05）,t,0.180,0.025,0.076,一般情况,P0.05,两组差异无统计学意义。,一般情况,内膜厚(mm),宫颈长(cm),10.514.13,组别,合并内科病组(52例),无合并症组(104例),P,3.960.71,9.943.86,4.980.77,5.010.89,4.120.63,4.220.61,4.180.57,t,宫腔深(cm),宫腔宽度(cm),0.469,1.773,1.145,1.269,两组差异无统计学意义（ P0.05 ）,0.165,-0.276,-0.050,-0.077,手术情况,治疗时间 （s）,术后疼痛（%）,阴道排液时间（d）,术后恢复时间（h）,92.3019.75,组别,合并内科病组(52例),无合并症组(104例),P,5.77,89.7821.14,12.635.25,12.175.14,6.73,50.565.02,57.844.12,t/2,0.532,0.908,0.653,0.000,0.101,1.750,0.203,0.139,手术情况,所有病例术中出血10ml。 术中未出现器械障碍及麻醉意外等不良事件。 术后均未出现发热、大出血，无子宫不均匀烧灼、穿孔、破裂、感染，无邻近组织的热损伤、血尿等并发症。,随访情况(有效率),研究组,对照组,P,2,组别,1月%(n) 3月%(n) 6月%(n) 12月%(n） 24月%(n),96.15 (50/52),97.92 (47/48),97.37 (37/38),96.67 (29/30),100.00 (22/22),98.08 (102/104),97.98 （97/99）,98.70 (76/77),96.30 (52/54),96.67 (29/30),有效：PBAC75且经期7天；有效率=有效例数当月随访例数100%；无效病例中配合激素或手术治疗者不能进入下一周期随访。 合并内科病为研究组，无合并内科病为对照组。,0.858,0.551,0.547,0.599,1.000,0.022,0.45,0.447,0.293,0.000,有效率比较,组间、组内比较差异均无统计学意义（P 0.05）。,研究组,对照组,P,2,组别,1月%(n) 3月%(n) 6月%(n) 12月%(n） 24月%(n),56.25 (27/48),57.89 (22/38),63.33 (19/30),72.73 (16/22),59.60 (59/99),59.74 (46/77),66.67 (36/54),73.33 (22/30),闭经： PBAC=0连续3个月；有效率=有效例数当月随访例数100%；,随访情况(闭经率),0.699,0.850,0.758,0.961,0.346,0.048,0.102,0.013,闭经率比较,组间、组内比较差异均无统计学意义（P 0.05）。,NovaSure临床应用体会,NovaSure是治疗AUB合并内科疾病一种安全有效快捷微创的手术方法，其疗效与单纯AUB相比无明显差异。 NovaSure治疗期间不需中止