慢性前列腺炎规范化诊治课件

慢性前列腺炎规范化诊治: 受体阻滞剂,北京大学泌尿外科研究所 北京大学第一医院泌尿外科 张 凯,慢性前列腺炎指NIH分类的III型，即慢性骨盆疼痛综合征（CPPS） 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能 慢性前列腺炎是泌尿外科门诊最常见的疾病 慢性前列腺炎患者因误导而存在诸多误区，并由此带来身心损害,前列腺炎诊断治疗指南2009,关注慢性前列腺炎,有关规范化诊治的文本,NIH-CPCRN：CP诊疗共识，1997- EAU：CPP指南，0310 CUA：前列腺炎诊治指南，07 09,慢性前列腺炎的诊治是重点,慢性前列腺炎是临床综合征,前列腺炎传统分类（1978）,急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎（64%） 前列腺痛（31%）,5%,旧的分类体现过去的认识： 以“细菌感染”为核心,Drach GW, J Urol.1978,120：266,前列腺炎NIH分类,定义: CUA09,慢性前列腺炎是指：前列腺在病原体或/和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病 慢性前列腺炎是临床综合征,前列腺炎诊断治疗指南2009,慢性前列腺炎是 症状性诊断、排除性诊断,诊 断,EAU 2010 虽然名词上提示“炎症”，但慢性前列腺炎是一个症状性诊断 CUA2009 慢性前列腺炎的诊断是排除性诊断,诊断：CUA 09,前列腺按摩液白细胞的多少与症状的严重程度不相关,Schaeffer AJ, et al.J Urol, 2002, 168: 1048-53,实验室诊断: EAU 2010,两杯法(PPMT)可以提高检查的效率和性价比，其准确率可达96,Nickel JC, et al.J Urol, 2006, 176(1): 119-124,慢性前列腺炎的治疗是以改善症状、提高生活质量为目的的综合治疗,治疗: EAU2010,治愈目前不是一个现实的目标，所以控制症状是提高生活质量的唯一途径,治疗原则：III型,慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量 慢性前列腺炎的疗效评价应以症状改善为主,前列腺炎诊断治疗指南2009,治疗原则：III型,A型 试用口服抗生素24周，根据疗效反馈决定是否继续 推荐使用-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛 可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等 B型 可选择-受体阻滞剂、非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体阻滞剂等,前列腺炎诊断治疗指南2009,国际前列腺炎协作组织成员 对各种治疗选择的倾向性评分,Nickel JC, et al. Urology 1999, 54(2):229-33,中国医生使用药物治疗CP的倾向性,2006年，29省市，656名中国泌尿外科医生,Yang JR, et al. Urology, 2008, 72: 548-551,-受体阻滞剂：理由,临床研究和经验：改善下尿路症状和疼痛 作用机制假说 松弛尿道和前列腺平滑肌 降低尿道内压，减轻前列腺导管的尿液返流,-受体阻滞剂：理由,基础研究发现的直接的镇痛作用 中枢：alpha受体与慢性疼痛有关 局部：alpha-blockers可以阻断P物质介导的疼痛反应 alpha-blockers 减轻下尿路的神经源性炎症（neurogenic inflammation）,Ishigooka M, et al. Urology, 2002, 59: 139 Lyseng-Williamson KA, et al. Drugs, 2002, 62: 135,II型和III型： -受体阻滞剂,型/型的基本药物 推荐的-受体阻滞剂 阿夫唑嗪（alfuzosin）、多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）、特拉唑嗪（terazosin） 疗程至少应在12周以上 可与抗生素合用治疗IIIA型前列腺炎，合用疗程应在6周以上,前列腺炎诊断治疗指南2009,-受体阻滞剂：荟萃研究,9个试验的meta-analysis (n = 734) 显示，在至少治疗3个月时， NIH-CPSI or I-PSS 显著降低 没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对alpha-blockers治疗有反应 严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价alpha-blocker疗效前，应至少应用3-6 个月,Yang G, et al. J Androl, 2006, 27: 847-52,特拉唑嗪治疗慢性前列腺炎,特拉唑嗪：剂量和疗效,随机安慰剂对照试验 100 例CP/CPPS患者 20-50岁 既往未使用-受体阻滞剂治疗 治疗14周 治疗组：特拉唑嗪1-5mg, 一天一次 安慰剂组 有效的标准 NIH-CPSI评分为2分或更少,J Urol. 2003, 169: 592-596,特拉唑嗪从1mg,qd起始；4天后改为2mg,qd；二周后改为5mg,qd.,基线期特拉唑嗪组与安慰剂组无差异,J Urol. 2003, 169: 592-596,主要终点指标：QoL的改善,J Urol. 2003, 169: 592-596,-受体阻滞剂：疗程,9个试验的meta-analysis (n = 734) 显示，在至少治疗3个月时， NIH-CPSI or I-PSS 显著降低 没有经过治疗的，或新诊断的患者更可能对受体阻滞剂治疗有反应 严重的、反复治疗的患者在短期内疗效与安慰剂无显著性差异，在评价受体阻滞剂疗效前，应至少应用3-6 个月,Yang G, et al. J Androl, 2006, 27: 847-52,-受体阻滞剂：长期疗效,Cheah PY et al. Urology. 2004, 64: 881,特拉唑嗪治疗CPPS初始有效率高,特拉唑嗪治疗CPPS 14周,Cheah PY et al. Urology. 2004, 64: 881,P=0.03,特拉唑嗪治疗CPPS 的长期疗效(平均38周),P=0.03,Cheah PY et al. Urology. 2004, 64: 881,-受体阻滞剂：复发,双盲、安慰剂对照 IIIA型患者 特拉唑嗪 (5 mg/day, n = 29) or 安慰剂 (n = 22) 疗程 8周，随访12个月,Sivkov AV et al. Urologia，2005, 1: 47-53,Sivkov AV et.al. Urologiia. 2005, 1: 47-53.,-受体阻滞剂：复发,特拉唑嗪的心血管安全性,2084名患者的 HYCAT 研究 ( Hytrin Community Assessment Trial ) 评价合用抗高血压药的症状性BPH患者服用特拉唑嗪的