急性粒单核细胞白血病m4急性单核细胞白血病m课件

急性粒-单核细胞白血病M4,一、概述： 急性粒单核细胞白血病（简称急粒单)是由于粒细胞和单核细胞两系同时发生恶性增生的急性白血病，即有急粒特征，又具有急单的特征，因此，又把此型称为Naegeli型，而急性单核细胞白血病是由于单核系统异常增生， 所发生的急性白血病，而称此型为Schilling型，二者临床表现相似，故在一起讲授。,临床特点 除表现为一般白血病特点外，突出表现为以下特征，主要表现为皮肤粘膜的损害，皮肤出现弥漫性丘疹，硬性结节，肿胀、脓疱性或剥脱性皮炎；牙龈增生、肿胀、出血或溃疡坏死等较多见；鼻粘膜被浸润而引起鼻塞、嗅觉减退、甚至咽喉水肿、窒息、软腭溃烂。肠壁浸润、溃疡、胃肠功能紊乱、直肠肛门周围感染。多数患者伴高溶菌酶血症和溶菌酶尿症。后者自肾脏排泻而到肾负荷过度而至肾功能衰竭。,M4实验室检查,1.血象： （1）血红蛋白中度、重度下降 （2）白细胞增减不定 （3）白细胞分类可见粒系单核系统两 系细胞。原单+幼单有时可达30%-40% （4）血小板重度减少。,2.骨髓象 增生极度或明显活跃，粒系单核两系同时增生，可见原始粒细胞，早幼粒细胞,原单核细胞，幼单核细胞，其它系统增生受抑。 白血病细胞分别具有粒系、单核系形态特征为核染色质细网状，核圆，易见凹陷，扭曲、折叠及分叶，核仁较明显，胞质丰富，呈浅蓝色或蓝灰色，有的可见大小不一的嗜苯胺蓝颗粒，部分可见特异性中性颗粒，成熟粒单细胞在形态上类似正常成熟单核细胞，但胞质内可见中性颗粒。,M4,M4,M4,幼单核细胞，凡有核仁，而胞浆已出现颗粒的正常形态的单核细胞或无核仁也未出现颗粒单核细胞均称为幼单核细胞。,细胞化学染色 （1）POX，SB染色原单，幼单呈阴性或弱阳性反应而幼粒细胞呈强阳性反应 （2）非特异性酯酶染色，应用-醋酸萘酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳性反应，不被NaF抑制，而原单，幼单细胞可被NaF抑制。,.免疫学 白血病细胞表达，粒、单系抗原 CD13 CD14 CD15 CD33 HLA-DR 遗传学：11号染色体长臂的异常t(9;11)(p21;q23)为多见。 M4Eo常有16号染色体异常 inv(16) 16号染色 体倒位，del(16)缺失，伴有inv（16） M4Eo患者CR率较高。,诊断： （1）符合急性白血病的诊断标准 （2）骨髓中原粒，原单，幼单异常增生 （3）M4a以原粒和单早幼粒为主，原单+幼单超过20%。M4b以原单，幼单，单核细胞增生为主原粒+早幼粒超过20%。M4c，具有粒单二系标记的原始细胞30% M4Eo，除上述特征外，异常嗜酸粒细胞大于5%。染色体inv（16）导致CBF-MYH11融合基因，为M4Eo新的特异标志。,急性单核细胞白血病（M5型）,急性单核细胞白血病是单核细胞异常增生所致白血病。临床特征与M4相似，在前面主讲过 实验室检查。 血象 （1）血红蛋白 红细胞数呈中度到重度减少 （2）白细胞数偏低，分类原单、幼单增多， 可占细胞总数30%-45%。 （3）血小板重度减少,骨髓象 骨髓增生极度活跃或明显活跃。原单+幼单30%， M5a以原单细胞为主，可80%，幼单细胞较少，M5b中，原单、幼单及单核细胞均可见到，原单细胞80%，白血病细胞中有时可见到1-2条细而长的Auer小体，其它系统 增生受抑，血小板罕见或少见。,M5,M5,M5,M5b,M5b,此型白血病细胞形态特点： （1）无论原单、幼单，体积较大，形态变化多端。 （2）胞核较小，常偏一侧，呈笔架形，马蹄形，S型， 肾形或不规则形，核染色质疏松，似蜂窝状，核仁明显。 （3）胞浆量相对较多，出现内外双层胞浆，有明显伪 足突出，边缘清晰。内层胞浆有颗粒，数量不一，不透明，毛玻璃感，常有空泡和被吞噬细胞，外层淡兰透明，无颗 粒或颗粒甚少。,细胞化学染色 （1）POX和SBB染色：原单核细胞呈阴性和弱阳性反应，而幼单多数为阳性应。 （2） PAS染色：原单细胞约半数呈阴性反应，半数呈粒状。或粉红色弱阳性反应 幼单多数为阳性反应。,酯酶染色：非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，-丁酸萘酚酯酶染色价值较大。 免疫学检验 白血病细胞表面抗原表达CD11 CD13 CD14 CD15 CD33 CD34 HLA-DR。,.遗传学和分子生物学于 t/del(11)(q23)约见于22% M5型。其中60%以上为M5a，其次为M5b和M4 6.其它：血和尿中的溶菌酶水平中度增高,红白血病,概述： 本病包括红血病和红白血病，红血病为红细胞系的恶性增生，红白血病是红细胞及白细胞同时异常增生性疾病，典型的红白血病可依次经过以下的三个连续阶段：（1）红血病期：红细胞系异常增生，骨髓中以红细胞增生为主,红白血病期：红系粒系同时异常增生所致。（3）白血病期：红白血病转变为急粒，极少数转变为急单或急粒单，由1917年意大利学者发现并命名D-G综合症。,临床特征 本病可发生于任何年龄组，儿童罕见，占白血病的2.89%，约占AML的5%，临床特征同一般急性白血病，发病较急，病程短促，贫血常为首发症状并呈进行性加重；其次为发热出血，但出血程度较轻，多为鼻、牙龈出血，内脏出血少见，脾肿大较常见，肝及淋巴结肿大不明显，胸骨有压痛及扣击痛；偶有皮肤浸润及溶血性贫血。,实验室检查：,.血象：（1）红血病期 红血病期：贫血轻重不一，血红蛋白常在8-10g/L，贫血程度随着疾病的进展而加重，可见各阶段的幼红细胞，以原红和早幼红细胞为主，幼红细胞的形态常奇特并有巨幼样变。网织红细胞轻度增高，少数病例正常或偏低。白细胞数低于正常，随着病程的发展白细胞数可增多，血小板常呈减低。,红白血病期：血红蛋白和红细胞大多由中度到重度减少。血片中可见嗜喊五彩，靶形及异形红细胞，并可见到各阶段的幼红细胞，以中晚幼红细胞为多，且形态异常。白细胞数一般偏低，少数病例正常或升高，可见到原粒及早幼粒细胞，随着病程的发展，幼稚粒细胞逐渐增多，部分病例后期发展为急性髓细胞白血病，其血象也随之改变，此时幼红细胞逐渐减少，血小板减少明显，可见畸形血小板。,.骨髓象： （1）红血病期： 骨髓增生极度活跃或明显活跃。有核细胞中以红系增生为主，多数病例50%，粒红比例倒置，原红及早幼红多见，常有中幼红细胞阶段缺如的红血病型孔现象，或中幼红细胞阶段减少的红血病亚裂孔现象，且有形态学异常。丝状分裂细胞增多，异型红细胞超过10%，而骨髓中红系细胞占30%即有诊断意义。,红白血病期： 骨髓增生极度活跃或明显活跃。红系和粒系细胞 同时异常增生，在部分病例以中晚幼红细胞为主，原红早 幼红细胞次之。但有的病例原红，早幼红细胞多于中幼红。晚幼红细胞，本病幼红细胞形态学有类巨幼样改变和副幼红细胞改变（核形不规整，核凹陷，扭曲，双核，多核，核啐裂和巨型核），还有幼红细胞核质发育不平衡和同一阶段细胞大小不均等特点。白细胞系统明显增生，原粒（或原单+幼单）细胞占优势，大于30%，部分原始和幼稚细胞中可见Auer小体，粒系细胞也有巨幼样和形态异 常的改变。巨核细胞显著减少。,M6,M6,M6,细胞化学染色 幼红细胞PAS常呈强阳性反应，积分值明显增高，旦多呈粗大颗粒，块状，环状或弥漫状分布；成熟中性粒细 胞PAS积分比正常人为低；而淋巴细胞PAS反应增强。 有学者认为PAS（有核仁细胞）反应强阳性，是诊断M6的重要指标。,.免疫学检验 表面抗原表达血型糖蛋白A CD13 CD33 CD34. 5.遗传学 染色体5q1-5,7q1-7 -3,dup(1) +8异常,诊断： 红白血病骨髓增生明显活跃或极度活跃，其中红细胞系50%，常有形态系异常，红系PAS阳性；原粒细胞（原单+幼单）30%，或血片原粒细胞5%，骨髓中原粒细胞20%；部分病例红系30%-50%，而异常红细胞（巨幼样变，双核，多核，核碎裂）10%，也可诊断；血型糖蛋白A表达有助于诊断。,鉴别诊断： 本病应与巨幼细胞贫血鉴别,急性巨核细胞白血病（M7 ）,概述 巨核细胞白血病是一种少见类型白血病，1984年FAB协作组将此型定为M7型，（84年以前为M2b）。本病多见于中年以上男性，临床表现与其他类型急性白血病 相似，常以贫血和发热起病，多数病例肝脾及淋巴结不肿大，少数肿大者程度也较轻微（白血病症状较轻）。,实验室检查： 1.血象：RBC Hb 正细胞正色素性贫血 WBC增高减少不定，血小板减少，少数病例正常，畸形怪状血片中，可见类似淋巴细胞的小巨核细胞，亦可见有核红细胞。,骨髓象： 骨髓象增生明显活跃或增生活跃，粒系及红系细胞增生减低，巨核系异常增生，全片巨核细胞多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞为主，原始巨核细胞大于30%，可见到巨型原始巨核细胞及小巨核细胞，小巨核细胞体积小，多数直径约10m，少数达20m，胞体圆形或椭圆形，边缘不整齐，呈云雾状或毛剌状，胞质蓝色不透明，着色不均，周围可有伪足样突起，核染色质较粗，偶见蓝染小核仁，幼稚巨核细胞也增多，体积较原始巨核细胞略大，胞质易脱落成大小不等的碎片；巨核细胞分裂象多见；成熟巨核细胞少见，根据分化程度分两种类型。未成熟型：以原始巨核细胞增多为主成熟型：原始巨核至成熟巨核细胞同时存在。 血小板易见，成堆或分散分布于涂片上，畸形明显，颗粒较多,M7,.细胞化学染色 对诊断巨核细胞白血病有价值的化学染色 5-核苷酸酶呈阳性反应 酸性磷酸酶 为阳性反应 PAS 为阳性反应 4.免疫学检查 原始细胞上有vWF抗原和b,b/a CD42 CD41 CD62 , a糖蛋白,超微结构检验 M7的原始巨核细胞根据其体积大小（4倍体8倍体）及特异性细胞器的出现加以识别。二倍体的前原始巨核细胞（Promegakaryoblast,ProMKB)类似淋巴细胞，在电镜下可发现一些特征。一般MKB胞体大，大小不一致，细胞表面有泡状突起，突起末端变细，最后脱落下来，这可能就是异常的血小板。Pro-MKB核质比例高，外形不规则，有多处浅凹陷，也有深凹陷或分叶核。核仁明显，一至多个，胞质中线粒体多，呈分散分布，内质网呈条索状，还有分散的糖原和微粒。血小板过氧化物酶（PPO）阳性反应，髓过氧化物酶呈阴性反应。,遗传学，染色体有inv(3)或del(3) +8 +21 诊断：外周血有原巨核细胞（小巨核细胞） 骨髓原巨核细胞30% 原巨核有作电镜PPO检查 细胞化学染色5-核苷酸酶ACP 单克隆抗体b b/a a 阳性 （CD42）(CD41a) (CD61) 骨髓细胞少，往往干抽，活检发现原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。,急性髓细胞白血病微分化型（M0）,概述： 急性髓细胞白血病微分化型，又称原血细胞白血病，干细胞性白血病，1991年FAB协作组将此型定为M0，其特点为细胞形态不能分型，常规化学染色阴性，无Auer小体，免疫表型有髓系分化抗原，而不表达T和B细胞系分化抗原，超微结构髓过氧化物酶（MPO）阳性，老年人多见，肝脾淋巴结肿大不明显，治疗效果差，生存期短。,实验室检查,.血象： WBC3109/L,低可达0.6109/L,高者可达 175109/L，外周血原始细胞百分数较低，PLT低或正常 骨髓象： 骨髓增生程度较轻，原始细胞30%，可达90%以上， 白血病细胞形态较小，亦可较大，核圆形，核二明显，胞 质少，嗜碱性，无颗粒，亦可透明，无Auer小体，易 误诊为L2或L1，其它系统不同程度增生减低。,M0,M0,细胞化学染色 POX SBB阴性或阳性率3% 4.超微结构 MPO阳性， PPO阴性 5.免疫学检查 髓系抗原中CD13 CD33 CD14 CD15 CD11