急腹症的诊断鉴别诊断与处理幻灯片新ppt课件

急腹症的诊断思路与处理原则,桂林市中医院外科 刘治昆,一、概念,急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。 一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。,急腹症的诊断思路与处理原则,二、急腹症的病因,l 腹膜腔内的病变 1腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染） 2空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及各种腹内外疝） 3供血障碍 4支持组织的紧张与牵拉 5腹壁肌肉的损伤或炎症,急腹症的诊断思路与处理原则,l 腹膜腔外邻近器官的病变 1胸腔的病变：肺炎、心绞痛等 2泌尿系病变 3胸腹椎体病变 4生殖系病变,急腹症的诊断思路与处理原则,二、急腹症的病因,l 新陈代谢紊乱与各种毒物的影响 糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒,急腹症的诊断思路与处理原则,二、急腹症的病因,二、急腹症的病因,l 神经源性 器质性：带状疱疹、末梢N炎 功能性：中空腔脏器的痉挛，肠运动功能失调，精神性腹痛,急腹症的诊断思路与处理原则,五、腹痛的伴随症状,l功能改变：恶心、呕吐、腹泻、发热 l循环改变 l全身征状：心率加快、呼吸急促、发热、休克等,急腹症的诊断思路与处理原则,五、腹痛的伴随症状,呕吐分反射性呕吐(腹膜和肠系膜刺激至幽门痉挛)、反逆性呕吐(肠道逆蠕动)、中毒性呕吐(晚期毒素吸收,延髓中枢) 根据发热和腹痛的先后来判断病变,急腹症的诊断思路与处理原则,六、急腹症诊断上面临的困难,“同病可以异症，异症可以同病”。一时不易确诊。传统的方法就是列举有该症的病，然后一一逐一鉴别。这样难免有遗漏，造成鉴别诊断失败。,急腹症的诊断思路与处理原则,六、急腹症诊断上面临的困难,“以病为纲”的教学模式的影响： 教科书大多按不同系统依次叙述各疾病的病因、病机、诊断和治疗等。 实际的临床中，病人求治时给我们的只是一个简单的主诉。医生进一步获得的也只是该病的发病情况和发展过程、目前的阳性体征和某些检查结果。要根据以上情况去做出初步的诊断。,急腹症的诊断思路与处理原则,六、急腹症诊断上面临的困难,各种影像学检查结果的影响： 如B超、CT或者某些特殊的生化检查，虽有助于诊断，但这些检查结果也不是绝对正确。如果医生没有全面的考虑分析，也有可能做出错误的结论，引起严重后果。,急腹症的诊断思路与处理原则,六、急腹症诊断上面临的困难,鉴别诊断较为困难： 即使正确的诊断被列入了鉴别诊断中，但往往很难确诊。也就难以做出正确的处理，因而延误了应有的治疗。,急腹症的诊断思路与处理原则,六、急腹症诊断上面临的困难,急腹症病人病情往往较重，给临床医生的心理压力大，在诊断不明确的情况下，难以确定下一步的具体处理措施。不论是采取保守治疗还是手术治疗，都将面临较大的风险。,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l病史的采集 主要询问腹痛的部位、性质、程度及伴随症状、腹痛的诱因，要详细了解过去腹部手术史、溃疡病史、黄疸史、类似腹痛发作史及过去的治疗方法。,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,病史的采集重点： 抓住三大主症 注重发病前的情况 注重腹痛的性质、部位等 注意年龄对急腹症诊断的启示,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l 体检 望、听、触、叩、肛门指检 望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。 听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。 触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。 叩：移动性浊音，肝浊音界。,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l 体检 对于急腹症病人，体格检查除常规记录和动态观察体温、脉搏、血压外，还应重点注意以下几项。 注意观察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活动情况及体位。 要注意心肺的检查：一是排除心肺疾病引起的急腹症，二是了解心肺功能能否承受手术。 要进行全面腹部检查，并要动态观察。,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l实验室检查： 三大常规 血尿淀粉酶 生化,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l 辅助检查 X线检查（包括胸、腹部检查） B型超声检查 腹部CT检查 放射性同位素检查 诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗 腹腔内窥镜检查 动脉造影 全身其他方面疾病的检查,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l 辅助检查 超声扫描已广泛应用于创伤的诊断，其敏感性达67,特异性为98 2000年Wahl在美国创伤杂志上报道腹部CT扫描对肠损伤的诊断正确性优于超声扫描和诊断性腹腔穿刺抽液检查 Hirshber等在控制损伤的再计划手术中采用计算机模拟技术确定剖腹术开始到体温32的所谓危急时间间隔,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,诊断性腹腔灌洗(Diagnostic peritoneal lavage,DPL) 阳性指标： 有血、食物、胆汁、粪质 RBC10109/L WBC0.5109/L AM100索氏单位 细菌涂片（）,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,对急腹症诊断的要求：正确、及时，要求作出病理诊断。但在临床上急腹症诊断困难较大，必须要对病史，体检及辅助检查进行综合分析，这样大多数病人是可以及时获得诊断的。,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l对急腹症病人要明确以下几点： 有无急性腹膜炎 有无手术指征 是否为内科常见疾患而不应手术治疗 若为女性应排除妇科疾病 病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,外科急腹症与非外科急腹症的临床鉴别,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l腹痛部位的鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,左上腹部,左下腹部,右上腹部,右下腹部,下腹部,中腹部,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断,l临床常见急腹症的鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,l胃、十二指肠溃疡穿孔 诊断要点 有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。 突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。 疼痛常并有休克症状。 全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。 腹部调线透视或调线片膈下有游离气体。 鉴别诊断 与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（2）急性胰腺炎： 诊断要点 可有暴饮暴食或酗酒诱因。 突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。 重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。 体征，中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（2）急性胰腺炎： 血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。 B型超声检查，胰腺汾漫肿大，呈弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。 腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。 鉴别诊断 与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（3）急性胆囊炎、胆石症： 诊断要点 右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。 往往并有恶心、呕吐、发烧。 黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（3）急性胆囊炎、胆石症： 体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。 B超检查，胆囊肿大并有结石声影。 鉴别诊断 与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（4）胆管结石并发化脓性胆管炎： 诊断要点 常有多次发作史。 右上腹或上腹剑突下绞痛。 疼痛、寒战高热、黄疽显著，即Charcots综合征。 感染严重易出现休克。 体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。 鉴别诊断 与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（5）胆道蛔虫症： 诊断要点 多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。 右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上“钻顶痛”感，发作时患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期疼痛消退。 腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体征不相符。 如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性胰腺炎者。 鉴别诊断与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（6）肝、脾破裂： 诊断要点 有外伤史。 突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。 并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（6）肝、脾破裂： 诊断要点 体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。 调线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。 腹腔穿刺有新鲜血液。 鉴别诊断 与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（7）急性胃炎、胃痉挛： 诊断要点 常有不洁饮食史。 中上腹阵发性绞痛。 恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。 上腹压痛但无腹肌紧张。 鉴别诊断 当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（8）大叶肺炎、胸膜炎 诊断要点少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。 上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。 呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。 无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。 肺底呼吸音减弱，有呷音或胸膜磨擦音。 胸部调线检查有肺部炎症阴影。 鉴别诊断 与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断,（9）心肌梗塞： 诊断要点 突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。 部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。 多为高龄患者，有心绞痛病史。 上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。 心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。 鉴别诊断 疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（1）急性肠梗阻： 诊断要点 典型机械性肠梗阻的表现。 腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。 常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。 体征，腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（1）急性肠梗阻： 诊断要点 绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。 调线腹部透视或调线平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈“咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。 鉴别诊断主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（2）肠套叠 诊断要点 多发在小儿，2岁以下多见。 阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。 呕吐，及血性粘液粪便。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（2）肠套叠 诊断要点 体征，腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。 钡灌肠调线检查可见套叠处呈“杯状”或“罗圈样”钡阴影。 鉴别诊断与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（3）肾、输尿管结石： 诊断要点 阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。 恶心、呕吐及尿频或血尿。 体征，腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。 尿检查有红细胞。 调线平片可显示结石阴影。 鉴别诊断右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（4）急性坏死性肠炎： 诊断要点 儿童及青少年多见。 腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。 发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。 严重时可出现休克。 体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。 鉴别诊断需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（5）肠蛔虫症： 诊断要点 多见于儿童，有排蛔虫史。 腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。 腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触及蛔虫团索条状包块。 鉴别诊断当有腹部包块时需与肠套叠鉴别,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断,（6）过敏性紫癜： 诊断要点 多有药物、饮食或寄生虫过敏史。 腹中部或中上腹部阵发性绞痛。 呕吐、血便，有时可有血尿。 可有关节肿痛，皮肤紫癜。 腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛。 鉴别诊断 与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,急腹症的诊断思路与处理原则,（1）急性阑尾炎： 诊断要点 腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹，为持续或阵发性。如阑尾腔内有梗阻时可为阵发性剧痛。 右下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，Rovsillg征阳性。 早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高。,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,盆腔内的急性阑尾炎，往往不能确定腹痛转移的部位，压痛位置偏低常位于耻骨或腹股沟韧带以上，范围较广泛，腹肌紧张不明显，可有大小便刺激症状。直肠或阴道检查明显压痛。 腹膜后急性阑尾炎，有转移痛，匹部体征不显著，但腰大肌刺激征明显，右腰髂嵴以上部位有深压痛。 脐下急性阑尾炎，由于盲肠停留子右上腹未下移，阑尾位置高，疼痛的转移部位及体征均限于右上腹，容易和胆囊炎相混淆。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,左侧急性阑尾炎，由于先天性内脏转位或移动盲肠，阑尾位置偏向左侧或因粘连固定于左下腹部，体征限局于左下腹。 小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。 老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。 鉴别诊断与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似阑尾炎，注意溃疡穿孔典型症状，及右上腹体征始终显著，即可帮助诊断。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢羹肿扭转，卵巢滤泡破裂及急性盆腔炎等鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（2）肠系膜淋巴结炎： 诊断要点 儿童多见，有上呼吸道感染史。 常先有发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。 右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。 腹肌紧张不明显。 有时可们及肿大淋巴结。 鉴别诊断 与急性阑尾炎鉴别。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（3）右腹股沟嵌顿疝： 诊断要点 局部持续性剧痛，阵发性加重。 腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象。 腹股沟处有肿块，局部压痛。 鉴别诊断腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（4）急性盆腔炎： 诊断要点 持续性下呶部疼痛，多为两则。 早期高热。 有月经不询及白带增多。 两侧下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，部位较低。 阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增厚和压痛，有时可触及压痛肿物。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（5）宫外孕破裂出血： 诊断要点 突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。 心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。 有停经或阴道不规则流血史。 下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。 盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一们可触及剧烈压痛的包块。 腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。 尿妊娠试验阳性。,急腹症的诊断思路与处理原则,l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断,（6）卵巢囊肿扭转： 诊断要点 下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重。 患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛。 下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。,急腹症的诊断思路与处理原则,非手术疗法的具体措施,加强体液疗法 急腹症病人有大量液体存在于第三间隙而不能参加循环，致使有效循环明显减少，必需加强补液 补液的同时要注意监测血压、尿量、红细胞压积及中心静脉压，及时调整输液速度 注意晶胶体的比例,急腹症的诊断思路与处理原则,非手术疗法的具体措施,禁食与胃肠减压 急腹症病人禁食是必要的 胃肠减压能够减轻胃肠涨气，改善胃肠供血，减少肠坏死的机会，利于肠功能的恢复 可以改善肺通气功能，减少肺部并发症的发生,急腹症的诊断思路与处理原则,非手术疗法的具体措施,体位 1900年Fowler提出仰卧位40度的体位，这一体位随即被列为常规 目前认为，站立位时下腹部压力比上腹部压力大3倍，不利于腹膜腔的循环，同时膈面腹膜强大的淋巴回流在某种意义上说，是一种防御机制，所以上术Fowler体位受到了挑战，应改为睡一个枕头的平卧位。,急腹症的诊断思路与处理原则,非手术疗法的具体措施,抗生素的应用 有腹炎时,抗生素的使用很重要; 选用疗效最佳,毒性最少的抗生素; 经验用药要选用联合广谱抗生素; 尽可能要留取细菌标本;,急腹症的诊断思路与处理原则,非手术疗法的具体措施,严密监测治疗 呼吸支持是减低急腹症病人死亡率的一个有效途径 进行监护治疗 对腹部要进行动态观察与检查 对腹膜腔压力要进行动态检测,急腹症的诊断思路与处理原则,手术疗法的原则,手术原则 l炎症性局限与弥漫处理不同 l梗阻性一般先