容量负荷与容量课件

容量负荷与容量 反应性,在重症患者循环支持中，容量的判断是非常重要的，临床医师面对急性循环衰竭或组织灌注不足时，一般会怀疑可能存在容量绝对或相对不足，常常选择扩容治疗，试图改善循环或组织灌注。扩容治疗后如果能观察到心率下降，血压下降，血压上升，尿量增加，循环趋于稳定和组织灌注指标改善则提示扩容治疗有效，即心脏对容量反应性良好。目前，在临床研究中容量反应性良好指通过扩容后，心输出量CO或每搏量SV较前能得到明显增加（大于等于15%）。,临床工作中，绝大多数患者心肺功能相对正常，液体耐受性好，一般扩容治疗不会引起容量过负荷。而重症患者，特别是合并肺功能受累的患者，液体耐受性差，盲目扩容治疗可能增加肺水肿的风险。Michard等人回顾并荟萃分析多个扩容的临床治疗研究，对于存在急性循环衰竭或组织灌注不足CI100130bpm，尿量2030ml/h等时，给予扩容治疗，其中容量反应良好的仅为4072%，提示临床工作中可能存在盲目扩容治疗。,目前临床常常采用的容量负荷指标或方法有中心静脉压（CVP），肺动脉嵌顿压（PAWP），右心室舒张末容积指数（RVEDVI），持续右心室舒张末容积指数（CEDVI）， 胸腔内血容量指数（ITBVI），全心舒张末容积指数（GEDVI），容量负荷试验及被动抬腿试验。,中心静脉压CVP,CVP是反映有心压力负荷和血管内容量的指标。是临床上最常用的判断容量指导扩容治疗的指标。但是目前其临床价值存在争议。 Osman等人回顾了96例感染性休克患者，其中因循环不稳定或组织低灌注给予150次扩容治疗，同时监测循环系统反应，结果显示以CVP8mmHg或CVP5mmHg预测扩容治疗后CI增加大于等于15%，阳性预测值仅为47%。,Magder等人观察心脏术后患者扩容治疗，扩容治疗至CVP增加大于等于2mmHg，以CI增加大于等于300ml/(minm2)定义为扩容治疗有反应。结果显示CVP在020mmHg之间均存在对扩容治疗无反应者，而CVP10mmHg，仅有2.5%扩容治疗是有反应的。,肺动脉嵌顿压（PAWP）,PAWP反映左心室的舒张末压，过去曾经被认为是左心前负荷的“金标准”。但是多个研究同样表明PAWP亦不能区分出患者对扩容治疗是否有效，不存在某一阈值来预测容量反应性。 Michres等在29例感染性休克患者的81次扩容治疗，以PAWP12mmHg预测扩容治疗有无反应（ CI增加大于等于15% ），阳性预测值为54%。,目前CVP812mmHg，PAWP1215mmHg作为严重感染和感染性休克的早期指导治疗的液体复苏目标，这仅为专家级别推荐意见，缺乏大规模临床试验研究。,容量负荷试验,也称快速补液试验，是临床最为常用的判断和评价容量反应性的方法。具体做法为：510分钟内输液250ml，观察CVP及PAWP数值变化，如果CVP增加5或PAWP增加7，则容量反应性差，不宜补液。 Lafancet等在53例感染性休克患者进行容量负荷试验，以CVP增加2mmHg预测扩容治疗有无反应（ CI增加大于等于15% ），阳性预测值为89%。,被动抬腿试验,抬高下肢增加回心血量被作为休克早期的抢救措施之一。据文献报道，抬高下肢相当于自体输血150300ml左右。通过抬高下肢，快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容的作用同时监测循环系统的反应，从而判断循环容量和预测液体治疗反应，称为被动抬腿试验。Boulain等人在39例急性循环衰竭机械通气的重症患者中研究表明，被动抬腿试验引起的SV变化与快速补液引起的SV变化密切相关（r=0.77，P0.01）。,在血液动力