护理文书书写规范及要求ppt课件

护理文书书写规范,外科、妇科住院部 护士长,内容结构,一、护理文书的概念 二、护理文书的作用 三、护理文书书写原则 四、护理文书书写要求 五、体温单的要求 六、医嘱单的记录要求 七、护理记录单的书写内容,一、 概念,护理文书 是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和 是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,二、护理文书的作用,1.评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。 2.反映患者病情发展和动态变化 3.反映患者住院期间的医疗护理 过程,三、书写原则,明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 掌握“做什么写什么”的原则！ 客观、真实、准确、及时、完整,四、书写要求,护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单、入院评估单。 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。,6. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名及时间,五、体温单填画要求,1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。,3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。,【填写说明】,1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。,（1）日期：住院日期每页体温单的第1日应填写年、月、日，如2015-01-02，其余只填写日期。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。,（3）手术后或产后天数（用红笔填写）：手术当日开始写0次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。 例：第一次手术3d又做第二次手术即写3（2），1/4,2/5,3/610/13，连续写至末次手术的第10天。,转入科室黑色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。,（1）体温,4042之间的记录：用红色笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40，破折号占一小格。 转入，由转入所在科室书写。,如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。,体温符号：口温以黑“”表示，腋温以黑“”表示，肛温以黑“”表示。 每小格为0.2，按实际测量度数，用黑色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用黑直线相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。,体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。 物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“”表示。,患者拒绝测体温、擅自离院或请假外出时在体温单41-42以下对应时间上用黑笔书写“外出”或“拒测”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。,新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(7:00、15:00、19:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。,当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。,告病危、病重患者6次/日,注意,体温达到37.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次,至体温降至37以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。,（2）脉 搏,脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在黑（蓝）“”内画红点“”表示；与口温重叠时在黑（蓝）“”外画红“”表示。,脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红色笔画斜线构成图像。,（3）呼吸,以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用黑色水笔记录在呼吸栏目内。 如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。,人工辅助呼吸的患者用黑（蓝）笔在35 以下相应时间格内写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”。 特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。,（1）血压,单位: 毫米汞柱（mmHg） 记录方式：收缩压/舒张压（130/80） 记录频次：新入院患者，常规入院测量血压1次并填写，后可根据医嘱执行血压的检测；如病情稳定并未开医嘱者，则连续每班检测一次至24小时后无特殊病情变化可每周测量一次；危重患者根据医嘱执行，如未开医嘱者，则每4小时记录一次。 晨间测量的血压应记录在体温单上。,（2）入量,单位：毫升（ml）。 记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录。 小结时间0:00、总结时间为晨间7:00，晨间7:00为24小时总量，两次总结数字均需用红双线在数字下标示。,（3）尿量 大便,大便：单位：克（g）或次/日。 记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。,小便单位：毫升(ml)或次/日,其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“*”表示大便失禁，“”表示人工肛门。,（4）其它栏,按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。,（5）体重,单位：公斤（kg）。 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次，即体温单翻页第一日或根据患者病情及医嘱测量并记录。 特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”。,（6）空格栏,可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。,六、 医嘱单记录要求,1. 护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行任何医嘱必须双人核对并签名，护士执行临时医嘱后及时签上全名及时间；转抄电子医嘱时，必须双人核对，核对无误签名后执行。 2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。 3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。,七、护理记录单书写内容,1、根据患者所患疾病特点，从护理角度记录观察后的客观指标。 、新入院患者的入院原因，疾病观察要点及采取的护理措施和效果，要求记录入院时间，入院介绍已做。,、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。 、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。 、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。 、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。,、特殊检查。 、化验阳性结果。 、健康指导。 、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。 11、转出患者，转出科室必需书写转出记录，转入科室必需书写接受记录，详细记录患者基本情况及病情特点，管路交接情况等。,楣栏（此为护理记录书写楣栏）： 日期、时间第一次写年月日（如2011.12.7），以后只写月日。换新年度写年月日。 一日内多次记录只写时间（24h制）。0：00始为第二日时间,意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。 皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。 静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。,管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。 卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。 伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。,安全措施：床挡、约束带、陪住等。 必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明,记录频率： 一般患者：一级护理新入院的每班一次，24小时后每天记录一次；二、三级护理每周记录一次，当天具体记录时间不定。 危重患者每班记录一次小结，直至医嘱停病危、病重；记录时。详细记录患者神志、皮肤情况、管道等。 表格连续使用，不必每天换页。,记录内容可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全等）。,病情记录要点,皮肤皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同“压疮护理记录”；记录带入压疮后，请家属签字认可。 静脉输液描述输液情况，深静脉的穿刺部