生命体征的评估与护理.ppt

生命体征的评估与护理 Assessment and Care of Vital Signs,生命体征包括：,体温 （temperature） 脉搏 （pulse） 呼吸 （respiration） 血压 （blood pressure）,体温与脉搏的评估与护理,Assessment and Care of temperature and pulse,教学目标,了解正常体温和脉搏的生理变化 能比较不同热型的特点。 熟悉异常体温和脉搏的评估 能复述体温过高的护理措施 掌握体温和脉搏的测量方法,体温（T）的评估与护理,体温：是身体产热与散热平衡的结果。,体核温度 （core temperature）:身体内部胸腔、腹腔和中枢神经系统的温度。 体表温度 （shell temperature）：皮肤温度，易受环境温度和衣着影响。,产热过程（细胞新陈代谢过程）,产热器官 产热因素,肝脏,骨骼肌,食物氧化 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺分泌增多 体温升高,散热过程（物理方式）,辐射（radiation）由一个物体表面通过电磁波的 形式传至另一个与它不接触物体表面的方式。 传导（conduction）指热在一个物体内部或两个 直接接触的物体间传动的散热方式。 对流（convection）通过气体或液体的流动来交 换热量的散热方式。是传导的特殊方式。 蒸发（evaporation）指从液体变为气体的过程中 吸收热的散热方式。分为不感蒸发 （insensible perspiration）和发汗（sweating）。,体温的调节,自主性（生理性）体温调节 Automatic thermoregulation 通过下丘脑的体温调节，控制产热和散热，将体温控制在一个调定点（37）。 行为性体温调节 Behavioral thermoregulation 以生理性调节为基础，根据环境温度和个人对冷热的感觉，通过身体姿势和行为的调节来达到。,自主性调节,调定点,下丘脑 体温调 节中枢,产热装置（骨骼 肌、肝脏等）,散热装置（汗 腺、皮肤血管）,深部 温度,体温,温度感受装置 反馈-检测器,控制系统,受控系统,受控系统,受控对象,干扰（内、外环境。如运动、气温、湿 度、风速等）,分布于皮肤、 黏膜、内脏等,正常体温,口温 36.3-37.2 平均37.0 (oral temperature) 肛温 36.5-37.7 平均 37.5 (rectal temperature) 腋温 36.0-37.0 平均 36.7 (axillary temperature) 与的换算公式： =9/5+32 =(-32)5/9,体温的生理变化,昼夜差异 年龄差异 性别差异 运动 药物 其他：强烈的情绪反应、进食、环境温 度、冷与热的应用等,异常体温的评估与护理,体温过高（hyperthermia）又称发热（fever, pyrexia）：机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。 体温过低（hypothermia）体温低于正常。,体温过高 发热程度 发热过程,低热： 37.5-37.9 中等热： 38.-38.9 高热： 39.-40.9 超高热： 41.0 人体耐受最高温度： 40.6- 41.4,高达43 永久脑损伤：肛温 41 休克：大于42，持续 2-4小时,体温上升期：产热 散热 体温持速期：产热 = 散热 体温下降期：散热 产热,热型 (type) 发热症状(symptom),稽留热(continued fever): T持续升高,24h波动1 。 见于败血症、风湿热等。 间歇热(intermittent fever): 24h波动大。见于疟疾、结核等 不规则热(irregular fever): 无规律。见于流感、癌症等。,寒战 淋巴结肿大 出血 肝脾肿大 结膜充血 单纯疱疹 关节肿痛 意识障碍,发热的护理,了解一般情况，发热原因，排除诱因。 降温,30分后测量体温。 病情观察:生命体征，4h测T一次；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；饮水量、饮食、尿量及体重。 补充营养与水分 促进舒适：休息；口腔护理；皮肤护理 心理护理 健康教育,体温过低 原因 分期,散热过多 产热减少 体温调节中枢受损,轻度 32-35 中度 30-32 重度 30 瞳孔散大，对光反射消失。 致死温度 23-25,症状：发抖、血压下降、心跳、呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、昏迷等。,体温过低的护理措施,环境温度：22-24 保暖 生命体征的观察：每小时测体温一次至正常后3天，同时注意T、P、BP变化。 去除病因 健康教育,体温的测量 体温计的种类与构造,水银体温计（mercury thermometers）又叫玻璃体温计（glass thermometers） 分为摄氏表（centigrade thermometer）和华氏表（fahrenheit thermometer） 有口表(oral thermometer)、肛表(rectal thermometer)、腋表(axillary thermometer) 电子体温计（electronic thermometer） 可弃氏体温计（disposable thermometer） 感温胶片（temperature sensitive tape）,体温计的检查： 水银35 以下，水温40 ，测3分取出，误差大于0.2 或有裂痕,则为不合格.,T计的消毒,患者单独使用：用后放入消毒容器中浸泡，使用前用清水洗后擦干。 集体使用：放入消毒容器中浸泡5分钟后，用清水冲洗，再放入另一消毒容器中浸泡30分钟后清水冲洗擦干备用。,体温的测量,目的（1）发现异常体温,动态观察体温, 分析热型及伴随症状。 （2）为诊断、预防、治疗、康复及护理提供依据。 评估 （1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、合作程度。 （2）是否有活动、进食、冷与热的应用、洗澡、坐浴、灌肠等影响体温的因素。 计划 用物准备： 实施 （1）操作步骤（217页） （2）健康教育 评价健康教育内容、测量准确、无意外发生。,教学目标,了解正常脉搏和正常血压的生理变化 熟悉异常脉搏的评估 熟悉血压的正常值及判断高血压的指标 掌握脉搏和血压的测量方法,脉搏的评估与护理 正常脉搏的的生理变化,脉搏（arterial pulse）的形成：随心脏的舒缩动脉发生周期性的起伏搏动。 正常脉搏及生理变化（与呼吸比为4：1 - 5：1）： 1.脉率(pulse rate) 每分脉搏搏动的次数。正常安静状态60-100次/分。影响因素有：年龄、性别、体型、活动、情绪、进食、药物等。 2.脉律(pulse rhythm) 脉搏的节律。反映左心室收缩情况。正常跳动均匀规则，间隔时间相等。青春期常有窦性心律不齐。 3.脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的感觉。取决于动脉充盈度和周围血管的阻力，与心博量和脉压大小有关。正常每博强弱相等。 4.动脉壁的情况：触诊时感觉到的动脉壁的性质。正常动脉壁光滑、柔软、有弹性。,异常脉搏的评估 脉率的异常,心动过速（tachycardia）成人安静时P100次/分。T 1,成人P 10次/分，儿童P 15次/分。见于高热、甲亢、贫血或失血者。 心动过缓(bradycardia)（缓脉）成人P60次/分。见于颅内压升高、窦房结传导阻滞，甲低者。,节律异常,间歇脉（intermittent pulse）在一系列规则的脉搏中，提前出现较弱的脉搏，其后有较长的间歇。有二联律（bigeminy）三联律(trigeminy)。见于心肌病、心肌梗塞洋地黄中毒等。 脉搏短绌（pulse deficit）单位时间内脉率心率。特点是心律完成不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,强弱异常,洪脉（full pulse）心输出量增加，周围动脉阻力小，动脉充盈度好，脉压差大，脉搏强大。见于甲亢、高热、主动脉瓣关闭不全等。 细脉（small pulse）或丝脉（thready pulse)与洪脉相反。大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。 交替脉（alternans pulse）节律正常，强弱交替出现的脉搏。见于高心、心肌梗塞等。 水冲脉（water hammer pulse）脉搏骤起骤降，急促有力。见于甲亢、主动脉瓣关闭不全等。 奇脉（paradoxical pulse）吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液、缩窄性心包炎等,动脉管壁异常 动脉壁的弹性减弱，直的血管变得迂曲而不光滑。 另外，随年龄的增长，动脉壁上附了许多的脂肪块、粥样斑块。 因此，管壁变硬，呈条索状，脉搏传导快。多见于动脉硬化。,异常脉搏的护理,1 休息与活动 2 给氧 3 准备急救物品 4 密切观察病情 5 健康教育,脉搏的测量 部位：浅表、靠近骨骼的大动脉。常选择桡动脉。,目的 （1）发现异常脉搏,动态观察脉搏, 了解心脏情况。 （2）为诊断、预防、治疗、康复及护理提供依据。 评估 （1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、合作程度。 （2）是否有影响脉搏测量的因素。 计划 用物准备： 实施 （1）操作步骤（222页） （2) 健康教育 评价健康教育内容。,血压的评估与护理,Assessment and Care of blood pressure,血压的评估与护理,血压（blood pressure）心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁的侧压力（通常指动脉血压）。 收缩压（systolic pressure）心室收缩时，动脉血压上升达最高值。 舒张压（diastolic pressure）心室舒张末期，动脉血压下降达最低值。 脉压（pulse pressure）收缩压与舒张压之差。 平均动脉压（mean arterial pressure）动脉血压的平均值，约等于舒张压+1/3脉压或1/3收缩压+2/3舒张压。,正常血压的生理变化 血压的形成,前提：充盈的血容量 基本因素：心脏泵血、外周阻力 其它：大动脉的弹性,动能：推动血液在血管中流动。 势能：形成对血管壁的侧压，使主动脉和大动脉管壁扩张。,影响血压的因素,心输出量：约40006000毫升/分，等于每博输出量心率 外周阻力 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积 血液的粘稠度 5个因素互相调节，调节中枢位于脑干的血管运动中枢。,生理变化 血压的正常值,90 SP140mmHg 60DP90mmHg 脉压3040mmHg 儿童SP80年龄2 DP= SP2/3 换算公式： 1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa,年龄 性别 昼夜规律 运动 环境温度 体型 体位 身体不同部位 其它：情绪反应、睡眠不佳、吸烟、药物等。,异常血压的评估,高血压 (hypertension)：SP 140mmHg 和 （或） DP 90mmHg 低血压 (hypotension)：血压低于正常且有明 显血容量不足的表现。 脉压异常 （1）脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉瓣关 闭不全、甲亢等。 （2）脉压减小：见于心包积液、缩窄性心包炎 等,异常血压的护理,密切观察BP 观察病情 休息与活动 环境 情绪 饮食 健康教育,血压的测量,BP能反映心脏泵血功能、循环血量、 外周阻力、主动脉和大动脉管壁的 弹性、血液的粘滞度等。 方法有直接与间接法两种。,血压计（sphygmomanometer）的种类及结构,水银血压计（mercury manometer） 又称汞柱血压计 无液血压计（aneroid manometer） 又称弹簧式血压计 电子血压计（electronic manometer）,表式,电子血压计,血压的测量,目的 （1）发现异常血压,动态观察血压, 间接了解循环系统的功能。 （2）为诊断、预防、治疗、康复及护理提供依据。 评估 （1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、合作程度。 （2）是否有影响血压的因素、测量部位选择。 计划 用物准备：血压计（sphygmomanometer）、听诊器（stethoscope）等 实施 （1）操作步骤（228页） （2）健康教育 评价健康教育内容、测量准确。,注意事项 四定 袖带因素,定时间 定部位 定体位 定血压计,过宽，BP下降；过窄， BP升高。 过松，BP升高；过紧， BP下降。 位置适合：具肘窝2-3厘米，松紧以能插入一指为宜。 手臂与心脏同一水平，过高BP偏低，过低BP偏高,呼吸的评估与护理,Assessment and Care of respiration,教学目标： 了解呼吸的生理变化； 复述异常呼吸的评估； 掌握呼吸的测量方法,呼吸 respiration,定义：机体与外界环境进行气体交换的 总过程。 呼吸道：上呼吸道 下呼吸道 呼气 exhalation, expitation：气体排除体外的过 程。 吸气 inhalation, inspitation ：气体进入肺的过程。,内呼吸(internal respiration),呼吸的调节,呼吸中枢:产生和调节呼吸的NC群，分布于 脊髓、延髓、脑挢、间脑、大脑皮质等 呼吸的反射性调节 （1）肺牵张反射(pulmonary stretch reflex) （2）呼吸肌本体感受性反射 （3）防御性反射：包括咳嗽反射（cough reflex）和喷嚏反射（sneeze reflex） 呼吸的化学性调节:PaO2, PaCO2, H+ 其他内外感受性反射：突然的冷热、疼痛、 血压的变化等。,正常呼吸 生理变化,16-20次/分 节律规则 呼吸运动均匀无声 不费力,年龄 性别 活动 情绪 其它：环境温度升高或海拔增加等,异常呼吸的评估,频率异常 深度异常 节律异常 声音异常 形态异常,频率异常,呼吸过速（tachypnea）又叫气促：R24次/分。T每升高1，R增加3-4次/分。见于高热、疼痛、甲亢等。 呼吸过缓（bradypnea）又叫呼吸减慢： R10次/分。见于颅内高压、巴比妥类药物中毒。,深度异常,深度呼吸 又叫库斯莫式呼吸(Kussmauls)：深而大的呼吸。 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒。 浅快呼吸：浅表而不规则的呼吸，呈叹息样。 见于呼吸肌麻痹、胸肺疾患和濒死病人。,节律异常,潮式呼吸 又叫陈-施式呼吸（Cheyne-Stokes）：呼吸由浅慢到深快，再由深快到浅慢，暂停后，再重复以上的周期性变化（30秒2分） 。见于CNS疾患。 间断呼吸 又叫毕奥式呼吸（Biots）：呼吸和呼吸暂停交替出现。是临终前表现。 点头呼吸（胸锁乳突性呼吸）：头随呼吸上下移动，呼吸中枢衰竭表现。 叹气式呼吸：间断后作大呼吸，伴叹气声。反复发作是临终前的表现。,声音异常,蝉鸣样呼吸（strident）吸气时产生蝉鸣样声音。声带附近阻塞，空气吸入困难。见于喉头水肿、喉头异物。 鼾声呼吸（stertorous）呼吸时发出一种粗大的鼾声。气管或支气管有较多分泌物。见于昏迷病人。,形态异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。 胸肺疾患。 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。 腹部疾患。,目的 （1）发现异常呼吸,动态观察呼吸, 了解呼吸系统 的功能。 （2）为诊断、预防、治疗、康复及护理提供依据。 评估 （1）病人病情、治疗、年龄、意识、心理状态、 合作程度。 （2）是否有影响呼吸的因素。 计划 用物准备： 实施 （1）操作步骤（267页） （2）健康教育 评价 健康教育内容、测量准确。,呼吸的测量,清除呼吸道分泌物的护理措施,有效咳嗽（cough） 扣击（percussion）与震颤（tremble） 体位引流（postural drainage） （1）体位：患肺处于高处，引流的支气管开口向下。 （2）监测：病人反应及引流液的量（大防窒息、颜色及质。 （3）适应症：支气管扩张、肺脓肿、支气管造影前排痰、术后滞留造影剂者等。 （4）禁忌症：高血压、心力衰竭、极度衰弱、应用人工呼吸机等。 湿化与雾化 吸痰法（aspiration of sputum）吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。有中心吸引、电动吸引、注射器抽吸和口对口吸痰。,目的 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 评估 病人病情、治疗、意识、呼吸情况、痰鸣音情况、口鼻黏膜情况、心理状态、合作程度等。 计划 用物准备： 实施 （1）操作步骤（234页） 评价 病人愿意配合，呼吸道分泌物及时吸出，缺氧得到改善，减轻痛苦，呼吸道未发生机械性损伤。,吸痰法,缺氧的