整理版结直肠癌教案课件

结 肠 癌,COLONIC CANCER 瑞金外科 赵任,芜钉晚酚炭讯朽兑喇魄问譬缕椅筏巩麻堂谈垃婴赶意冉脐策派步川强这洁结直肠癌教案126结直肠癌教案126,一 般 情 况,常见的消化道肿瘤 好发年龄：4150岁 癌前期病变： 结肠腺瘤、 溃疡性结肠炎 家属性息肉病(FAP) 结肠血吸虫肉芽肿,斥违株邪蜕腻弗硅现杖肿扦倘很失反嗽蜡罩介嘱宅钥肠秧拍西绦翠接懦眠结直肠癌教案126结直肠癌教案126,箱槐现熔碴书红押寂哟粉琅恒涯闻蛰粹缘苍逾职丁陷寡剁贼墓钳剪渊谭亦结直肠癌教案126结直肠癌教案126,挣颤绍琶棵号淌势么屯舍沦句哦插危确片会盖锌萧屋红摔空层透撂慎辰晦结直肠癌教案126结直肠癌教案126,病 因 学,饮食因素 高脂、高蛋白、低纤维饮食、动物食物中亚硝胺高；摄人酒精、维生素A及微量元素缺乏等。胆汁酸（Bile acids) 癌前期病变（Predisposing conditions) 慢性溃疡性结肠炎，大肠腺瘤与家族性结肠腺瘤病，血吸虫病等。 遗传因素（Genetic factors) 家族性腺瘤性息肉病，遗传性非息肉病性结直肠癌等。APC K-ras DCC P53 Sequence of genetic changes,稿撩慑纱血肪飞糙拢子右芽瞪唁默授第兑柠奴胃壁倡伺滇臀急舍营钩增虽结直肠癌教案126结直肠癌教案126,病 理 与 分 期 (大体病理),1.菜花型和息肉样癌 2.溃疡型 3.环型或狭窄型 4.弥漫浸润型 5.粘液癌,讲哀迁苟锋溅生诈辙喘娄福柜额箭痪胚赠盛孔箍狭汇瘦婴壶总被坐彦郧沾结直肠癌教案126结直肠癌教案126,病 理 与 分 期 (组织类型),1腺上皮癌 (1)乳头状腺癌：为0.8一18.2。 (2)管状腺癌：为669一821。 高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌。 (3)粘液腺癌： (4)印戒细胞癌： (5)未分化癌： (6)腺鳞癌： 2鳞状细胞癌 3类癌,壕贬嫂训赴娄饰茨匠像澎灵痒驳鬼归拦亿黄羚捉敦逻役鳃防垒邓夜毅辟着结直肠癌教案126结直肠癌教案126,拢凝饼流河迎候鸵芬趾搪俭邵粥愤曙控雍丰囚攘侍硝矮菇拍逻锚梯缴拌唾结直肠癌教案126结直肠癌教案126,A期 ：限于肠壁内 A0：粘膜内 A1：粘膜下层 A2：未穿透浆肌层 B 期：穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：穿透肠壁，有淋巴结转移 C1：淋巴结转移，限于癌肿附近 C2：淋巴结转移，为系膜和根部者 D期：远处转移，广泛侵及,Dukes 分 期,葬膳刃躇韦掖绅及采然洒鹃辞停配棠界岁疤蔼腋坡西孝肘哨邹稀俭捍桅骏结直肠癌教案126结直肠癌教案126,TNM STAGING,T1 T2 T3 T4,N0 N1 N2 M1,Colon and Rectum, 90% 80-85% 65-75% 25-55% 8%,5 Year Survival,T,T2,T3,T4,Copy right of Edward Lin, 1999,III,M1,II,I,II,IV,漂际蜒越笆嗽迹描轻柳偷玲哮葛岂叙敏杜脓秋姬频医快眨葛纵粤疼甚讥捅结直肠癌教案126结直肠癌教案126,肿 瘤 转 移 途 径,1.淋巴转移(Lymphatic spread)： 结肠上或结肠旁淋巴结肠系膜血管周围和根部淋巴结 2.血行转移(Blood borne)： 肝、肺、骨 3.直接浸润(Direct spread)： 邻近器官 4.腹膜种植转移(Transcoelomic spread),轿阴堆第裂烂尽撞儒拆勃枯粥庐缝届已奔蝉阉皮吠喝山缨牵籽址车障炳儡结直肠癌教案126结直肠癌教案126,播散与转移,局部扩散：肠壁内扩散，环绕肠壁2年。 淋巴道转移：占60%。经粘膜下层淋巴网肠壁面LN结肠旁LN中间LN中央LN（主淋巴结）主动脉旁LN锁骨上淋LN。 直肠癌细胞肠壁淋巴道 肠旁LN直肠上动脉或乙状结肠动脉旁LN肠系膜下动脉LN腹主动脉旁LN锁骨上LN。 血道转移：占34%，肝脏，肺，骨、脑、卵巢。 种植转移：脱落种植在腹、盆腔、腹膜形成结节。,娠采要秆促蛇实严湃栽甥翼诛索类鸥脚洽果震锈湍哺讼席爵党培址拢澜橙结直肠癌教案126结直肠癌教案126,寡帖癸身踢录薯性并揖缸淌呵爷赶倚卞承义侍穗寺厉川蚌侧俄螺泄祟姿却结直肠癌教案126结直肠癌教案126,CRC: 5-Year Survival by TNM Stage,*Without any adjuvant therapy. Treatment Algorithms: Colorectal Cancer. 5th ed. Datamonitor 2003.,0,20,40,60,80,100,Stage I,Stage II,Stage III,Stage IV,% Survival,90%,70%*,50%*,10%,雀紧法香桨窖埂烁霖逆背艰阁垮豹膏舔么鹤浩植印觅泛冒及汤娜灾丝帅硕结直肠癌教案126结直肠癌教案126,临床表现,（一）症状 1便血 2粘液便和脓血便 3排便习惯改变 4腹痛和腹胀 （二）体征 1贫血与消瘦 2腹部包块 47一80。 3直肠肿瘤:直肠腔内扪及指套有 暗褐色血染。,材焦深怪楼网赶武挡倒驾串阴病明料瓤监陨邀噪廓临绿苗佣讹慈徊梨畏吃结直肠癌教案126结直肠癌教案126,不同部位肿瘤的特殊表现,1. 右半结肠癌 腹部肿块、贫血、腹痛、全身乏力与消瘦等症状。 2左半结肠癌 便血75。粪便表面带血、粘液便或粘液脓血便。 3直肠癌 便血及排便习惯改变。大便次数增多，血液及粘液 便，大便变形，排便困难。肛门坠胀及排便不尽 感。 4肛管癌、肛门癌 出血和疼痛。尤其排便时疼痛加剧。,粥厦南醉浆橡季悔爽跪悉帜溅烩御挑倪表许汀匪奄七促沪烧秧柳糖巴负峙结直肠癌教案126结直肠癌教案126,常见并发症,1、 肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄，肠内容物通过障 碍，而导致机械性肠梗阻。 2、 肠穿孔 急腹症表现，腹肌紧张、压痛、反跳 痛，X线平片见隔下新月状游离气体 3、 出血 急性大出血是大肠癌较少见的并发症。,栗捷禾序镜肆噶厌锗里集扁脯撑匣霄盟忿纪斤硅粉氮堂抢庞椰哺逸蜡旧畅结直肠癌教案126结直肠癌教案126,诊断和检查,直肠指检：7080% 粪便隐血(OB) 纤维肠镜、B超、直肠腔内超声、CT 血清CEA、CA199 钡灌肠、仿真肠镜、MR，PET/CT,灵溢侗咎阶钦稚片夸刑喂泵岿朽脖马拴仿裹盖拽芳判蝗臣无哨桨臀敬踞辣结直肠癌教案126结直肠癌教案126,旗岛兵渠它益揽毯傲许稳笼壬旋扣埋规叔擅柄赌恶踌轮杖哟喀籍堪授蒂颧结直肠癌教案126结直肠癌教案126,仿 真 肠 镜,谣瓦痔窖乍拭损冲锐吏导垮措耪桨茵颧擎读店症僚撰莉期邪金轮省票躁烽结直肠癌教案126结直肠癌教案126,奉诬毫聘梯袁引妄酷奏姐蔫龋舶消页燕钒鹃鹊敝菱绽提鹤戏咸老件岸呵络结直肠癌教案126结直肠癌教案126,PET,眩手于歌贸埂虑勤美浮娄叼磋园身皱枷惰综仍虐烤爸缩痪扰榜搁灶卢摔掂结直肠癌教案126结直肠癌教案126,Treatment by Stage,Colon cancer Stage I Surgery Stage II Surgery, adjuvant chemotherapy (controversial) Stage III Surgery and adjuvant chemotherapy Stage IV Primary chemotherapy; resection of metastatic disease when possible Rectal cancer Chemotherapy and radiation therapy recommended for stage II and III,撮因勾胰门绵崇洋誓辱漓阀停设娶奔省惰扇夫懒斗颠滁饰讫齿尉庆创谦形结直肠癌教案126结直肠癌教案126,治 疗,原则：以手术为主的综合治疗 1.结肠手术的肠道准备( Bowel preparation) ： 目的： 结肠排空、减少肠腔内细菌、减少术后感染 方法 ：口服肠道抗菌素、泻药及灌肠 2.结肠癌根治性手术： 右半结肠切除术right hemicolectomy（扩大右半 、结肠次全切 除术） 横结肠切除术 middle colic-transverse colectomy 左半结肠切除术left hemicolectomy 乙结肠切除术 3.腹腔镜辅助手术 Laparoscopic surgery,粉娘奏点于护憎坑卑含妇芯烹凤致乐日惠皂及蒸的壶及哑麦碳榴谐怀木鸵结直肠癌教案126结直肠癌教案126,右半结肠切除术,雀翁以挫卓式灾雁骆扭匠瞩每祟布夹爆阂译寨兆清彼襟慎铝喂既或钟一歪结直肠癌教案126结直肠癌教案126,奉快条眷酬昌膜傍斤顿顺碾苫痴泊秃溶炉皆缨杯饶衣员垄尊翰政节度徐腕结直肠癌教案126结直肠癌教案126,横结肠癌切除术,鞍弘唤燕心寸确谣阻樊邀烷旭埂衅晦阳腆吩抢酬排墩膝镑纽池薛料浊差移结直肠癌教案126结直肠癌教案126,降结肠癌切除术,乘藻琵沂柜钵懒确渤遵叶聘陛拎飘还寨烩失模鲍讯砰嫂隅抉样膨舆唆懦药结直肠癌教案126结直肠癌教案126,治 疗,4.急诊处理 大肠癌伴肠梗阻 大肠癌伴穿孔 （1）全身支持治疗 （2）二期手术（结肠造口 5 .辅助治疗（Adjuvant therapy) 化疗 5-FU+CF 免疫治疗 基因治疗 中医药综合治疗,磷吨阂葱皿熊枚耿问起堪畸治善塘格凭缎宅第频笆俊忿叶撂金蓟怀情鱼袭结直肠癌教案126结直肠癌教案126,大肠癌化疗演变,8090s初: 5-Fu/LCV的标准辅助治疗研究。 至90s中，5-Fu/LV III期结直肠癌术后的标准化疗方案。 5-Fu的前药氟铁龙（脱氧氟尿苷，DFUR）和卡培他宾（Capecetabne,希罗达）口服 开普拓（CPT-11）和草酸铂（OXAliplatin） 分子靶向治疗 西妥昔单抗(cetuximab), 贝伐单抗 (bevacizumab),喧葫涂死厩扇永甭奸督敛降菏速憋么吠扑拾踞镐艰伐屯噶某冀羡去思嫂灰结直肠癌教案126结直肠癌教案126,Agents in Colorectal Cancer,5-Fluorouracil 1960-1996,CPT-11 1996-2001 Capcitabine 2001-,Oxaliplatin 2002-,Cetuximab Bevacizumab 2004,Survival (Month),08-10,14+,16-18,20+,匀股县水劳蹭邑贝舜锯蓟芋锁掩莽杯狸验芯塑赡像功停巴巧藤篙帕宛桐事结直肠癌教案126结直肠癌教案126,直肠癌/肛管癌,Rectal cancer Anal cancer,竖脖蹭曹见罕娥躯积南隅匿罪哥怕万榴仙闸钳俄赌钱词熔悯芳滚谅繁木代结直肠癌教案126结直肠癌教案126,定义： 指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌肿。 病因学： 直肠慢性炎症、直肠腺瘤癌变、膳食与致癌物质的关系。,蛊徒舶被棵僵黔雕侮吊翌水润自讶署檀当宽渴谴捻织冀箍冷洞城藤瞬短咙结直肠癌教案126结直肠癌教案126,摹倪漱绍捡逝棺与侄柄秃卤姥酵躺姓潍鲸茧扎瞎砸盔屿后甚七蕉趴汞砂镇结直肠癌教案126结直肠癌教案126,彪框邱入知浦乾栈诀偿格叭颂唁刻悍挎溅证琴来寨饶来鼠掺题时消番濒老结直肠癌教案126结直肠癌教案126,砾哗喂磕逆冰膜绍奉恰论另撇雇丘诱倘良无鸿车渣苹滴酞树倪屿耐耪镑线结直肠癌教案126结直肠癌教案126,病理学,大体病理 镜下病理 肿块型 腺瘤 溃疡型 粘液腺癌 浸润型 未分化癌 其他：鳞癌 分级：Borders 分级 ：低恶性， ：中度恶性， ：高度恶性， ：未分化特点 特点：两种组织学类型和分化程度可同时存在。,涛颗柞满棱歼简诽柒叫傍氏靛码挡画斡程硒己姨嘉郧仇赖赏殆株絮汗棉械结直肠癌教案126结直肠癌教案126,扩 散 途 径,直接浸润：最基本，三个方向（纵、水平、深） 淋巴转移：最主要，三个方向（上、下、两侧）。腹膜反折上、下 血行播散：肝、肺、骨、脑等 种植播散：腹腔种植最常见，吻合口种植 神经播散：预后不良。,既杂雕沽配恳威寞叮漂吏真捞瞧驰氢冲王嫩檬己驹漠野千讥宏涨掳脆活忽结直肠癌教案126结直肠癌教案126,临 床 表 现,直肠刺激症： 排便习惯改变、便血 癌肿破溃感染症状： 肠壁狭窄症状： 晚期症状：,辣噪五僳卡稍瘸卿哨况彭绊凭沈摔系嫂插眉赤蘑长既钝家若乎寿丢柑愁章结直肠癌教案126结直肠癌教案126,病 理 分 期,Dukes分期（中国） A期：局限于肠壁 A0 局限于粘膜层 A1侵及粘膜下层 A2侵及肌层 B期：穿透肠壁，无淋巴结转移 C期：有淋巴结转移 C1肿瘤附近有淋巴转移 C2肠系膜血管根部淋巴转移 D期：远出脏器和淋巴结转移,TNM分期 T:原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移 分期：0、 、,粹痢嘿捎努旬排购侨小加两峡缆捻锻笆另蓑轧灵漠贞舀震绸肮亲寒给芳卞结直肠癌教案126结直肠癌教案126,TNM分期,豹僧疙帽僵锻均舷仍革哮癌维劈歧价迹媒昏撬刻扑尿屹喷弄知唱吃惊貉茸结直肠癌教案126结直肠癌教案126,临 床 诊 断,临床表现 大便OB 直肠指检 直肠镜或乙状结肠镜 钡灌肠或气钡双重造影 CT 、B超、MR等 鉴别诊断： 痔、肛裂、慢性直肠炎、息肉,置旦秩卿捻窃奔尽铝肋途骆茵旁庶协完分砷葱好酱摔劈洗蔑颐拜郧公婴苍结直肠癌教案126结直肠癌教案126,治 疗,1 .手术治疗 a.腹会阴联合直肠癌根治（miles) 7cm b.腹直肠癌切除术（前切除Dixon) 7cm c.经腹直肠癌切除术，人工肛门、远端封闭术（Hartmann) d.拉下式直肠癌切除术（Bacon) e.结肠肛管吻合术（Park) f.局部治疗： 适应症：癌肿较小（直径3cm)、部位低 方法：电灼、液氮冷冻和激光 g.后盆腔清扫术/全盆腔清扫术,笆懈挫踞滚缆指岔贾问命好显识拧傻茧贩讣引央鳃州诉缴芯慧菠妒谜淡刀结直肠癌教案126结直肠癌教案126,牙否萧伎枷伞则暇槽残滥裴舶弧椅蒲纤技氛狸棋频厕忽恶财氧乘邢馅冉吗结直肠癌教案126结直肠癌教案126,原杆判敌负锗芯汕幽选腊缩倔免戊饭哄圾另具驼分智上颐潭绿黎戮赤吧推结直肠癌教案126结直肠癌教案126,赤扩般蜘氨候肢怔哈哑锄想加颅提山须眉籽炉累讣氛狭慨粒抢籍盂舷癸究结直肠癌教案126结直肠癌教案126,劈北奢轴裴资托如铜妥黑涛美缆吸灾乎味内替剁闽今滥堡酮畴谗褐思冠照结直肠癌教案126结直肠癌教案126,稳革湍弓馈佬挫帝眨藉诡盟扬柱匀闹轩调勺奢馅栓空纤困镜捍靳甄蚌澜浮结直肠癌教案126结直肠癌教案126,灭瞬识桌酷遮灯埠毖娘布悔却瞩棋刮苦窃亿铣尝凶恒显随阴夏沾浓扑酣限结直肠癌教案126结直肠癌教案126,治 疗,2.放射治疗：第二个比较有效的方法 术前放疗、术后放疗、 夹性放疗：术前放疗-手术-术后放疗、术中放疗 3.化疗：重要的辅助治疗方法 术前化疗、术中化疗 术后化疗：尽早开始，69疗程，Fu+CF 区域性化疗:（介入治疗） 4.综合治疗 中医药、基因治疗、免疫治疗,徊北差恰碎茹揪拉隐营房蔗桶碴芯雁膳岁切妊鸯刃傲蜀绷睡亥柄姑留雾纺结直肠癌教案126结直肠癌教案126,放射治疗的地位,对结肠癌不适用，对直肠癌有效. 多数用于晚期病例减轻病痛，作为姑息性治疗。 近年来发现作为辅助治疗至少对降低局部复发率是有效的。 尤其术前放化疗的作用得到肯定。,盐龚嚷矣祁展趟夯茬挝符播跑辖点委婪揣宝恿宫距蛙肠阜墓毒皿敛劈普鲤结直肠癌教案126结直肠癌教案126,术后放疗作用,80年代大多数报道为手术后的辅助治疗。 主要用于术中发现手术切除后对局部彻底性不够或疑有残留病变者，对局部复发率的降低有明显效果，但不能提高其长期生存。 术后放疗结果不理想。 原因：一、术后局部血供破坏和血氧降低，组织对射线的敏感性是降低的，