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文档简介

四川省中医住院医师规范化培训报名表(2014)姓 名出生日期贴两寸彩照性 别籍 贯民 族健康状况政治面貌婚姻状况既往病史外语水平学 历社会工作所学专业学 位有无医师执照毕业学校毕业时间身份证号是否应届生培训科别志愿 第一: 第二: 第三:生源地 省 市 县、区 单位家庭住址 家庭电话 邮编本人联系方式手 机通讯地址E-mail其它方式工 作(实习) 经 历临床工作起止时间时间长度医 院名 称医 院级 别科 室职 务证明人证明人现任何职证明人联系电话参加住院医师培训最大的几点愿望参加住院医师培训最大的几点顾虑履历(包括小学以上学历)年月日 至 年月日何学校(单位)何种学历(职业、职务)单位意见 (盖章)备 注填表说明:平均成绩是指五年或研究生阶段专业课成绩,专业排名可按每年分别填写,工作(实习)经历中已工作者,二者均要填写,尚未参加工作者,需将所实习的科室如实填写.- 2 -

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