现代起搏器的随访ppt课件

起搏器的程控随访,什么是起搏器的程控随访？,在单位时间内，定期通过外部程控仪对患者体内的起搏器系统工作的有效性、合理性进行评价；必要时，根据每一位患者的不同情况，结合起搏器的诊断功能，做出参数调整,如何进行一次完整的起搏器随访？,第一步：评价起搏器的电池状态,第一步：评价起搏器电池状态,2、询问起搏器，直接观察程控仪显示的电池电压状态 和磁铁频率,第一步：评价起搏器电池状态,1、心电图 + 磁铁影响的磁频心电图 电压逐步下降 BOL = 磁铁频率 = 98.6ppm / 2.75V ERI = 磁铁频率 = 86.3ppm / 2.5V EOL = 磁铁频率 = 68.0ppm / 2.2V ERI: Elective Replacement Indicator 择期更换指示,起搏阈值,测量起搏阈值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽 测试单腔导线阈值的方法： *调整下限起搏频率，保证心室或心房100%起搏,自动降电压输出阈值测试,5.0v/0.4ms,心室起搏阈值测试实例,P/R波振幅,回顾5318分析仪测试P/R波振幅的方法（类似于测身高时移动压片）,振幅(mV),时间,5.0mv,2.5mv,1.25mv,P/R波振幅,心室感知测试实例,程控随访第二步的关键点,测试方法的有效性 测试结果的准确性 熟知各测试数据的正常范围,建议的慢性起搏阈值,心房 小于2.5 V/0.4ms 心室 小于2.5 V/0.4ms,建议的慢性感知阈值,心房 大于2.0 mV 心室 大于5.0 mV 起搏阻抗 基于导线类型，300-1500,第三步：利用起搏器中特殊的“Holter”功能， 得到有价值的诊断数据及图表,“随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不仅仅停留在提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。” 摘自实用心脏起搏学,圣犹达双腔起搏器提供的诊断数据及图表为,FastPathTM小结 导线阻抗趋势图 起搏阈值趋势图 P/R振幅趋势图（Zephyr，Victory) 诊断 频率 心率直方图 事件直方图 模式转换 AMS小结 AMS日志 AMS期间的心室频率 AF SuppressionTM AT/AF负荷 AF SuppressionTM时的心率直方图,发作 发作目录 日志 EGM存储触发器 AMS触发 AT/AF触发 快心房率触发 快心室率触发 PVC触发 PMT检测触发 放置磁铁触发 高级滞后功能触发,FastPathTM小结,心房导线阻抗趋势图,心室导线阻抗趋势图,导线阻抗监测的临床意义,正常导线阻抗范围：300 - 1500 阻抗代表起搏系统的完整性，阻抗过高说明起搏系统有断路情况，过低说明有短路发生 阻抗异常的原因： 1. 起搏导线损坏； 电极脱位或微脱位； 电极导线尾端与起搏器接触不良或松脱,23,导线阻抗监测的临床意义,监测阻抗对于判断起搏系统的完整性具有重要意义，后者是保证心脏有效安全起搏的前提。 以往阻抗的测量都是用程控仪来测试，只能得到一个点的即刻阻抗值，不能显示在整个植入时期的阻抗变化，如果电极导线的故障是间歇性的，则很难被发现。,24,导线阻抗监测的临床意义,例如：导线的绝缘层在锁骨下受压导致断裂，此时患者在坐位时测得的起搏参数可能完全正常，但是在卧位或者活动上肢时则出现故障。临床上时有植入起搏器的患者在活动上肢时出现头晕等植入前的症状，除了肌电干扰等因素外，电极导线的故障也是一个常见的原因。 此时如果起搏器具有阻抗自动检测功能，则通过程控仪可随时获得近期阻抗的趋势图，很容易发现间歇性的阻抗异常变化，从而协助判断起搏系统的功能，避免漏诊和误诊，增加安全性。,25,心房起搏阈值趋势图,心室起搏阈值趋势图,P波振幅趋势图,R波振幅趋势图,心率直方图、事件直方图,AMS小结、AMS日志、AMS期间的心室频率,发作目录,发作日志,EGM存储AMS启动,EGM存储PVC,程控随访必须做的第三步,通过诊断图表，调整起搏参数，以使对患者起搏治疗利益的最大化（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等） 通过特殊的“Holter”，对患者心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案,回到FastPath小结,调整起搏参数,一 房室结优先传导功能,40,MOST亚组分析与DAVIT研究,Page 17,国外关于双腔起搏的两个著名实验MOST亚组分析及DAVIT研究结果显示：右心室心尖部（RVA）起搏百分比与终点事件（死亡或心衰住院）发生率增高成正相关；不必要的RVA起搏会导致死亡率和心衰发生率增高,Sweeney MO, et al. Circulation, 2003; 107: 2932,41,一、自身自主传导优先： 在经起搏器房室传导一定时间后，原AV间期延长成为滞后的AV间期，鼓励房室结优先传导 目的： 在一定的AV间期内，保护房室结优先传导，减少心室起搏及其带来的危害,二、房室结优先传导功能（VIP-Ventricular Intrinsic Preference）,持续一定时间后,生理性-房室结优先,VIP运作图解,PV间期 AV间期 VIP变量,43,1.保护了房室结优先，又维持了心室率平滑； 2.减少潜在的心室重构； 3.减少HF恶化的发生； 4.绝对不发生漏搏，安全第一 5.增加电池使用寿命,房室结优先传导功能的意义,心室自身优先 (VIP)技术（5816和5826机型）,Victory和Zephyr起搏器,二 一键间期优化功能（QuickOpt）,QuickOpt功能的核心理念,利用起搏器能获取腔内电图（IEGM）的优势，根据测到的P波宽度来评估AV间期，通过工程算式来计算最优的AV/PV间期，其目的是使前负荷最大化，保证二尖瓣完全关闭后才开始心室收缩，以此来达到目前仅有的超声起搏间期优化方式所得到的效果； 利用程控仪就能优化，且要省时 临床实验证实QuickOpt优化结果与超声的相关性高达97.5%,46,QuickOpt,生理性-房室结优先,QuickOpt,优点： 1.改善血流动力学，更好的改善患者症状。 2.程控非常方便，经济，一分钟即可，一键优化。 SJM的旗舰机型Zephyr系列（5826）独有的功能,48,生理性-房室结优先,值得讨论的是，理念被接受，此类产品也为广泛应用，可是效果真让人很满意吗？。 通常情况下，我们认为高档双腔被植入后，打开房室结优先的功能，起搏器就会给出满意的结果 其实在很多病窦患者案例中，结果都并不令人满意 什么原因呢？ 忽视了凌晨期间患者受自主神经调节影响而发生的下传心室激动时间会比白天更长,有什么较为全面的具体方案可被参考和运用？,生理性-房室结优先,随访时Ap-Vs间期是243ms,Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIP，“组合拳”的效果如何？（个案1）,+,患者沈,生理性-房室结优先,Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIP，“组合拳”的效果如何？（个案1）,术后一周 术后三周,生理性-房室结优先,Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIP，“组合拳”的效果如何？（个案2）,术后两周半,患者毕,生理性-房室结优先,Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIP，“组合拳”的效果如何？（个案3）,术后一周,患者XU,生理性-房室结优先,刚才的这些案例均来自一个地区且都为病窦患者； 对于房室结优先的“组合拳” QuickOpt+VIP，我们当前的案例只观察到了“组合拳的进攻-VIP”，也许在部分有间歇性房室传导的起搏器患者中，我们还能发现“组合拳防守的价值-QuickOpt”；,另外在达到窦房结优先的目标上，我们也有明确的建议供参考。,三 休息频率 Rest Rate,休息频率,在不活动时，允许起搏器降低基本频率至程控的自动休息频率 模拟患者正常的休息心率 要求程控合适的休息频率(患者可耐受的) SJM自动休息频率不是基于一个时钟！ -SJM独有的功能,Z z z,活动 活动变化阈值，将激活休息频率,活动变化阈值,休息频率,如果活动 活动变化阈值，将发生基本频率起搏或传感器驱动频率,基本频率或传感器驱动频率,活动变化直方图,通常需时10-15min,休息频率,临床好处,当患者休息时，允许更低的心房起搏频率，模拟正常的生理性变化，患者感觉更舒适 对于作息不规律及跨时区旅行患者尤为方便 增加电池使用寿命 SJM独有的休息频率；SSI(R)自5156起、DDD(R)自5286起拥有该功能,四 窦房结节律优先功能,60,一、窦房结优先功能,1、定义 在一定的频率范围内，尽可能保护和维持窦性心率。 2、方法 应用频率滞后功能维持窦性心律 （频率滞后：低于基本频率而设定的起搏逸搏频率）,61,DDD(R)滞后, DDD(R)滞后, 一个在基本频率之上的心房感知事件将启动滞后频率 心房起搏将使频率滞后功能失活,A V,P V,P,V,A V,A V,滞后延长,SJM internal use ONLY,62,滞后伴搜索, 适用于自身心率低于程控的基本频率的患者, 起搏器将在搜索间期时间到时，将一定周期的(选择的周期 数)起搏频率降至滞后频率，以寻找P波, 选择一个滞后频率, 还需程控, 选择一个搜索间期, 选择一个搜索周期数(与滞后频率起搏终止有关), 适用于圣犹达所有双腔起搏器 及高端单腔起搏器,SJM internal use ONLY,63,滞后伴搜索,ApVp,ApVp,ApVp,AsVp,AsVp,5min,ApVp/ AsVp,ApVp,ApVp,举例值: 5min,1个周期数,SJM internal use ONLY,64,窦房结优先的临床好处, 滞后和滞后伴搜索 促进正常的自身心房传导 患者感觉更好 减少潜在的心房重构 增加电池使用寿命,SJM internal use ONLY,高档双腔在起搏生理性上功能组合应用的小结,全面（有效），适用于所有起搏患者！,所以，SJM推荐您的三步随访步骤是,最后，必要时调整起搏参数，且给予处方,第一步：先检测起搏器的电池状态,第二步：利用已植入的装置，重复术中的测试,第三步：看“Holter”诊断报告，了解患者病情