癫痫的外科治疗课件

癫痫的外科治疗,流行病学资料,年发病率50-70/10万，患病率0.5% 据估计美国人口的1-2%患有癫痫 我国癫痫病人大约在600万以上 其中难治性癫痫在150万人左右 是神经系统仅次于卒中的疾病,70-80%的癫痫患者通过抗癫痫药物的治疗能获得满意的效果。 20-30%的癫痫患者呈药物难治性。,癫痫的外科治疗是针对难治性癫痫人群，采用外科手术的方法，以改善或者控制癫痫发作为目的的干预手段。 对难治性癫痫患者，适当的外科治疗不仅能够减轻、减少甚至会完全控制发作，在一定程度上还可改善患者的神经心理功能。,难治性癫痫,一、定义：经正规药物治疗（至少 种以上可达有效血药浓度的抗癫痫药物）仍难以控制、长期频繁发作（每月平均发作一次 个月）的癫痫患者。 二、诊断：诊断难治性癫痫前，首先必须排除是否为医源性“难治性癫痫”。,医源性“难治性癫痫”由下列因素引出： 1、诊断错误。 2、发作分型不确切。 3、选药不当。 4、用药量不足。 5、患者依从性差等。,因此对临床癫痫发作频繁、药物控制不佳者，应有步骤的解决如下问题： 1、是否为癫痫发作； 2、重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征； 3、是否可以找到找到明确的病因及诱发因素；,4、对过去的治疗进行系统的回顾，包括AEDs的种类、剂量、副作用以及血药浓度等，是否有不适当的使用AEDs导致发作增加； 5、了解患者的依从性，是否有不按时服药、酗酒、熬夜等，并对患者的智力、知识水平及心理状态作出评价。,三、早期识别,早期识别难治性癫痫有利于早期选择合适的治疗，改善患者的预后。如颞叶癫痫经正规药物治疗效果不好者，手术治疗可明显改善患者预后。,四、危险因素,1、复杂部分性发作、婴儿痉挛及Lennox-Gastaut综合征等年龄依赖性癫痫性脑病。 2、发作频繁，每日数次； 3、有过癫痫持续状态； 4、有明确的病因，尤其是先天性代谢异常、颅内发育障碍及脑外伤等。,临床上有些癫痫患者从诊断一开始就很有可能是难治性癫痫，而不是随病情演变发展而来。这些难治性癫痫包括： 1、特殊类型的癫痫综合征：大田原综合征、WEST综合征 、LGS、Rasmussen综合征、Sturge-Weber综合征、持续性部分性癫痫、颞叶内侧癫痫等。,2、特殊病因引起的症状性癫痫：常见的有皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫、糖尿病性癫痫、艾滋病性癫痫、重症颅脑损伤引起的外伤性癫痫。,开展癫痫外科治疗的条件,一、人员要求 1、神经内、外科医生。 2、神经儿科医生。 3、具有专业经验的手术室。 4、有脑电图长程监测的脑电图技术人员。5、癫痫病房护理人员。,设备及技术要求,一、基础要求 1、神经电生理设备的要求：脑电图设备、录象脑电监测设备。 2、神经结构影像学设备：头颅CT、MRI等。,二、较高要求 1、神经功能影像学的要求：最高能够进行SPECT（发作期和发作间期）、PET的检查。 2、癫痫加强监护病房 3、具有Wada试验和颅内电极检查和皮层电刺激检查等设备，能够开展脑优势半球和各功能区定位等检查。,三、其他新技术的应用 有条件的可开展脑磁图（MEG）、磁共振波谱（MRS）、功能性磁共振（fMRI）、经颅磁共振（TMS）等技术的临床研究与应用。,癫痫外科的手术适应症,一、药物难治性癫痫： 二、继发性癫痫：外伤性癫痫、脑炎、脑寄生虫病、颞叶内侧硬化、结节性硬化、脑肿瘤、脑血管性病变、皮质发育不良、错构瘤等 三、特殊类型的癫痫综合征：内侧颞叶癫痫、脑穿通畸形、Sturge-Weber综合征和Rasmussen脑炎等。,手术禁忌症,1、有潜在的变性疾病或者代谢性疾病者； 2、合并有突出并且严重的全身性疾病者；3、合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者； 4、由于身体和/或营养状况不能耐受手术者。 5、未经过术前综合评估或未获治疗小组同意者。,术前综合评估,癫痫外科术前综合评估的程序和结果是保障手术成功的关键。 分为两个步骤：非侵袭性评估和侵袭性评估。 目的：确定可能的致痫区和重要功能区。,致痫区以及相关概念,致痫区：是大脑皮层兴奋抑制功能失常的区域，并且这种失常的强度足以引起大多数的临床癫痫发作，手术切除后可以获得完全的临床缓解。 发作起始区：临床发作起始的区域。 刺激区：是由于各种原因造成的大脑中兴奋-抑制失常的区域，这种失常的强度主要表现为发作间歇期的放电。,临床症状产生区：由于受癫痫样放电的刺激而能够产生发作症状的皮质区域。 功能缺损区：在发作间歇期表现为功能失常的皮质区域。 可以表达功能的皮质区域：负责某种功能的大脑皮质。有时该区域与致痫灶有重叠，需要进行精确定位。,术前评估内容,*有创性检查可能会出现并发症：如颅内出血、感染、电极折断等,评估程序,步骤一、以非侵袭性手段定位为主。 步骤二、以侵袭性手段为主，包括颅内电极的放置及监测、WADA实验等。 步骤三、术中检查，包括皮层脑电图和皮层电刺激。,癫痫外科的手术方式 分为切除性手术和功能性手术,一、切除性手术,目的：达到临床发作的完全缓解。 （一）、颞叶癫痫 1、前颞叶切除术 2、选择性杏仁核-海马切除术 （二）、新皮质类型癫痫 1、新皮质切除术 2、多脑叶切除术 3、大脑半球切除术,切除性手术的并发症,1、神经功能障碍 2、偏瘫 3、颅内感染 4、颅内血肿,二、功能性手术,也称姑息性手术，目的在于减少或者减轻发作，但不能完全缓解发作。 （一）、阻断神经纤维联系的离断性手术 1、胼胝体切开术 2、多处软脑膜下横行纤维离断术（MST） 3、低功能电凝热灼术 （二）调节大脑兴奋、抑制功能的电刺激术 1、迷走神经刺激术 2、其他电刺激术,三、其他手术方式,（一）、立体定向放射外科技术 （二）、脑立体定向毁损术,癫痫再手术,癫痫再手术的发生率在5.2%-13.7%之间。,手术后的抗癫痫药物治疗,（一）手术后的早期治疗（多指术后1周内） 由于手术本身对大脑皮质的刺激以及手术导致的血液中抗癫痫药物浓度的波动，可能会出现癫痫发作。 可继续使用术前的抗癫痫药物，也可根据手术后可能出现的发作类型使用相应的抗癫痫药物。,（二）手术后的长期治疗 其价值在于控制可能残余的致痫区，防治有发展潜能的皮质（如刺激区）发展为新的致痫区和防治手术瘢痕形成的致痫区。,1、使用原则要参照术前用药进行调整，最好停用副作用较大的药物或效果较差的药物。 2、如患者术后预后良好，可以将术前应用的药物种类减少。 3、术后控制癫痫的