神经外科病人的监护课件

ICU神经外科病人的监护,中山市人民医院神经外科林少华,希望我的病人-,舒服、安静、温柔对待。 不是亲人，胜似亲人。 急病人所急，想病人所想。 病人及家属把生命安全托付于我们，我们要把病人的生命看着比自己的生命还重要。 没有最好，只有更好。 其实多么认真、多么细心对于病人来说都是不够的。 ICU护士素质,希望ICU医生护士-,上班不讲电话，不讲闲话。 思想集中，动作迅速，执行命令快而准。 我们的病人都是昏迷的病人，我们的一举一动全靠我们自觉，我们的道德低线要比任何人都要高才行。 熟悉病人及病情，清晰回答医生电话里询问病人病情（不外乎就是神志、瞳孔、肢体活动、引流管引流量、血压、血氧、颅内压）。专业术语，不含糊。神志难描述。 不要与家属讲医疗费用问题，这是一下子很难说得清的问题，如病人要问，请他去问主管医生。,ICU神经外科病人的监护,保持病人内环境稳定、正常。其中有出入量平衡，一般脑科病人每小时100-150ML输液速度，但下甘露醇时一定要快，400ML/H，还有是电解质平衡，注意低钠或高钠，垂体瘤手术病人术后三天不入钠。,ICU神经外科病人的监护,及时发现患者进行性颅内高压的变化，一般在伤后六小时或术后六小时是这种变化的时间段，表现有剧烈头痛、燥动不安、喷射状呕吐，或表情淡漠、哈欠连连，神志改变由浅入深，先语利、后难回答、再嗜睡、昏睡、呼之不应，要随时报告医生并及时记录，在这里重点呼吁一定要及时记录，那怕是一行字也好，这有助于我们评估病人的病情及预后。 伤后或术后六小时内的病人要每分钟观察一次，连续十次无变化后要五分钟观察一次，也是连续十次无变化后要十分钟观察一次，如此类推。,神外病人慎用镇静药，要用时，要少量，要不间断观察病情，要认识到镇静药的使用掩盖了病人神志的恶化，要多找病人燥动的原因，要十分了解病人脑内损伤程度、病人的病情才能用。,抢救脑疝病人争分夺秒，就是病人神志进行性恶化，这时，时间就是病人的生命，医务人员都要有共识，才能做到争分夺秒，医生一旦下达送手术指令，病人必须得到多组人员分工合作进行抢救工作，往往是同时进行剃头（如病情急可以不剃，等麻醉后再剃）、推甘露醇、写护记（可以先写一句话，病人神志转差送手术，待将病人交到手术室后再另开行接着写护记）术前用药、打电话到电梯间、推送病人去手术室，我希望不要叫光华公司的人，除非他们就在旁边，不叫他们一来可以省去叫他的时间，二来他们不能胜任这样紧逼、险峻、瞬间即逝的工作（我是这样要求我科室护士的）。,我希望ICU护长给我个承诺，今后最快多少分钟能将病人送到手术室，最慢又是多少分钟送到手术室。快要奖励，慢要罚款，你敢要，我敢给。,原则上，凡颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折引起急性脑受压或脑疝均需紧急手术。 手术治疗是整个救治工作的重要组成部分。 重型伤者约1/3以上病例需要手术。 对某些病例，手术是决定性的抢救措施。 凡是无昏迷的颅脑外伤病人入到我院都不能死亡，这是三甲医院神经外科最低的要求，如果做不到会被同行人笑话的，我的面子可不能丢。,伤后3小时发生的特急性颅内血肿并伴发脑疝的伤员，如能在来院后1小时内排出颅内血肿，多数病人能获得恢复，并且生存质量也较好，如在2小时以上清除血肿，伤员多难以存活，或处于植物生存状态。 目前多认为幕上血肿30ML以下和颅后窝血肿10ML以下，多能经保守疗法而痊愈，对少数病人在观察中症状加重和血肿体积增大者应改为手术处理。 在严重闭合性颅脑损伤中，手术治疗往往是治疗中极为重要的甚至是起决定作用的治疗方法。 手术一经确定，就需尽快施行，对颅内血肿病人，应争取于脑疝发生前或脑疝早期即将血肿清除。,ICU神经外科病人的监护,伤后六小时或术后六小时是神外病人观察的关键时间窗。 病人病情变化请第一时间通知神外医生并及时做好记录（完成任务） 神志、瞳孔、肢体活动、引流管引流量、颅内压是神外医生最关心的体征。 在以上时间窗要不间断地观察病人。,ICU神经外科病人的监护,神外医生最拿手的（有多套进口、国产开颅器械）就是开颅手术解除病人的颅内高压，使脑结构对称、不受压迫，此外就什么都不如你们了。颅脑外伤的手术对于我来说简直小儿科到不值一提，1993年到今年5月，医院统计查到我手术是2029台手术。 双瞳孔散大对于神经医生来说等于说病人死亡，任何人来都回天乏力，我意思是希望你们在病人双瞳孔散大之前观察到病情变化而告诉我。 有时病人病情处在手术与不手术之间（可能是医生水平，手术把握不大，做了手术更差），需经1-2小时或半天-一天观察，如病情更差，不做会死，平衡利弊后医生会再作出决定，这时要求ICU医生、护士及时发现病情变化并告之神外医生。,ICU神经外科病人的监护,意识障碍大脑皮质代谢功能紊乱及脑干网状结构受损而致 嗜睡能唤醒。 朦胧（模糊、木僵、半昏迷）给予较重的痛刺激方可唤醒。 浅昏迷意识迟钝，反复痛或言语刺激（聋民、农民）方可有反应（刺痛睁眼 2分），但不能回答（语无伦次 3分），痛刺激有逃避动作（刺痛躲避 4分），深浅等各种生理反射存在，GCS评分：89分。,ICU神经外科病人的监护,昏迷意识丧失，对言语失去反应，对强痛刺激反应迟钝，浅反射（角膜反射、咽反射、上腹壁反射、中腹壁反射、下腹壁反射、提睾反射、足底反射、肛门反射）消失，深反射（下颌反射、二头肌反射、三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射）亦减退或消失，角膜、吞咽反射尚存在，常有尿失禁。5-7分 深昏迷对外界一切刺激无反应，深浅反射均消失，角膜吞咽反射消失，尿潴留。 GCS评分：3-4分 昏迷发生于下列情况：（代谢中毒因素有十几种、病理因素有十几种，有张表可逐一排除）神外医生就只懂得解除颅内高压所致的昏迷。 1 脑干（上位桥脑中央部）或中脑功能障碍 2 双侧间脑功能障碍 3 双侧大脑半球弥漫性损害（皮层或皮层下白质）,ICU神经外科病人的监护,昏迷的判定是以病人： 不能按吩咐动作； 不能说话； 不能睁眼为标准。 病人一旦能说话或能睁眼视物就是昏迷的结束。 一般来说（90），计分在8分及以下即可认为是昏迷，9分及以上即不能称之为昏迷。,ICU神经外科病人的监护,肢体活动的有无，在手术后的病人医生是最紧张的，如肢体活动原来有，术后无，那可能是手术损伤，是医患方都不愿意看到的 要注意观察、及时记录。,ICU神经外科病人的监护,眼部征象：瞳孔（可床边放一把有分别1MM、2MM、3MM、4MM、5MM、6MM直径圆孔的尺子），眼球活动在判断昏迷深度是有很大参考价值。 生命体征：T、P、R、BP、血氧、颅内压。 颅内压监测一般在24小时左右，这时病情已稳定下来或经做CT被医生了解了颅内脑组织情况而采取相应措施。 颅内压监测是帮助医生判断病人术后当天是麻醉未醒还是术后并发血肿、水肿、脑积水致颅内压高而影响神志。,ICU神经外科病人的监护,体位：半卧位，要经常抬上病人头部接近顶端，这样病人才得到准确的半卧位度数。病床的气垫是充好气，不能漏气，否则床太软，病人整个人凹了下去，不利翻身，有呕吐时容易误吸。 吸痰：是最常用、最基本的工作，要轻柔、无刺激地清洁病人的痰液，要求是又要吸净病人的痰，又要没刺激到病人，要注意无菌操作。,引流管：高度、整齐、干净，引流管的接口要包扎，要保持通畅，经常挤压，千万不能被病人或给病人翻身时意外拨出，这是最低级的错误，是粗暴、野蛮工作的结果，是不应发生在我们这么高级的医院里面的。 术后拨气管插管：不能拨管时要想办法要病人耐受那支气管插管，拨气管插管时要轻柔细心进行，不要使到病人因气管刺激喉部而整个人坐起来。特别是脑出血术后病人是相当危险的，会导致脑内再出血。 病人翻身时要轻柔，要臀部、肩膀、头部一起翻，不能扭麻花。,ICU神经外科病人的监护,垂体瘤术后病人多尿：要注意甘露醇和垂体后叶素的使用，用前者就不用后者，反之亦然。一般保持病人每小时尿量200ML左右。 脑出血术后病人血压：收缩压140左右。 颅内压监测：要注意保护好那条纤细的管子，特别是接头与细线连接处，很易折断。 运送病人去做CT时要夹好引流管，做完要记得放开，最好叫上家属，多几个人抬过床，避免意外，最好有床边血氧监测，这样安全点。,神经外科病人在ICU获得性感染最常见的是呼吸道感染，易感因素主要是以下几点：1.长时间昏迷卧床；2.吞咽、咳嗽反射功能障碍，排痰困难胃内容物返流误吸；3.使用质子泵抑制剂，消化道中的细菌可逆行至口腔4.人工气道比例较高，呼吸机的长时间使用；5.大手术、创伤后的ALI和ARDS。其中误吸是ICU的神经外科病人发生肺部感染并发症的一个比较关键的因素，及早判断患者有无误吸是采取恰当预防措施的前提。另一关键因素是吸痰，要求严格掌握好无菌技术，尤其是对人工气道的患者。操作者往往在吸痰过程中把吸痰管污染了，很大可能把细菌带入呼吸道内，这需要特别注意。 二、