神经源性下尿路功能障碍的康复治疗王强课件

神经源性下尿路功能障碍的康复治疗,中国康复研究中心 神经康复科 王强,影响排尿功能的神经系统包括大脑、脑干、脊髓及分布于膀胱和尿道的末梢神经，这些神经组织发生障碍时，则无法进行正常的排尿活动。因神经病变或损害引起的膀胱或（和）尿道功能障碍，称为神经源性下尿路功能障碍，早年也被称为神经源性膀胱。,目 录,下尿路功能解剖 下尿路神经调节 神经源性膀胱的诊断要点 神经源性膀胱的分类 神经源性膀胱的并发症 影响下尿路功能的药物 神经源性膀胱的治疗 常见神经系统疾病引起的下尿路功能障碍的特点及康复治疗 脑卒中 脊髓损伤 糖尿病,下尿路功能解剖,膀胱 尿道,下尿路神经支配,传入路 副交感神经系：盆神经 交感神经系：下腹神经 体神经系：阴部神经,传出路 副交感神经系：S2S4中间外侧核 盆神经 交感神经系：T11L2中间外侧角 下腹神经 体神经系：S2S4前角Onuf核 阴部神经,骶髓排尿中枢 包括位于S2 S4 侧面的膀胱运动神经元、位于前角Onuf 核的横纹肌运动神经元及连接这些核团的中间神经元。,脑桥和中脑中枢 中脑水管周围的灰质 M 区 L 区,中脑水管周围的灰质 中脑水管周围的灰质接受膀胱充盈信号,在排尿反射中起重要作用，是排尿反射的重要控制区。,M 区 位于脑桥背外侧, 又叫Barrington核，它发出下行纤维到骶髓的膀胱运动神经元；也到达与Onuf 核形成突触的灰质后联合抑制性中间神经元，这些抑制性中间神经元很可能通过递质氨基丁酸( GABA)和甘氨酸,在排尿时抑制Onuf 核的运动神经元。,L 区 与控尿有关,位于M区腹侧和外侧。它直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩,也介导排尿时盆底的随意收缩。,脑干上中枢 这些区域包括额前皮质、扣带回、下丘脑视前核、杏仁核、隔核等。存在着两个中枢,一是位于额叶上部的逼尿肌运动中枢;二是位于感觉运动皮质区的尿道外括约肌的运动中枢。,神经源性膀胱的诊断要点,1.临床评价 (1) 典型症状:尿频、尿急、急迫性尿失禁、排尿困难；（2）排尿日记评估； (3)相关症状：性功能,排便状况等。 2.神经系统评估 神经系统疾病史及治疗史,3.相关病史:尤其是泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史,月经、生育、妇科疾病及治疗史。 4.体检: (1) 一般体格检查。(2) 特殊体格检查:神经系统、泌尿及男性生殖系统,女性生殖系统。 5.实验室检查:尿常规,尿培养,血生化,血清PSA(男性40 岁以上) 。,7.尿动力学检查 对于神经源性膀胱患者的诊断非常有价值。 尿流率 残余尿量测定 膀胱测压（或加括约肌肌电图监测） 压力流率分析 影像尿动力学检查（完全性膀胱测压加X线透视同步摄录）,8.其他检查 肾功能检查 静脉肾盂造影或肾脏超声 内窥镜检查,9.其他有关神经源膀胱的特殊检查 特殊实验冰水实验乌拉胆碱超敏实验 电诊断实验括约肌肌电图动态球海绵体反射 神经传导研究 体感诱发电位 下尿路的电敏感性 交感皮肤反应,神经源性膀胱的分类,Lapides分类 从名称易于理解病变，但容易产生误解，最好不使用,Bors-Comarr分类,以与Lapides分类相对应的神经障碍进行分类,Raz-Bradley分类,左上为将尿动力学所见分为膀胱和括约肌功能。通过EMG检查括约肌功能。各种功能组合成12种排尿状态,国际尿控学会（ICS）的分类（1988）,服部安田分类,KraneSiroky 分类法 逼尿肌反射亢进+括约肌协同正常; 逼尿肌反射亢进+ 外括约肌协同失调; 逼尿肌反射亢进+ 内括约肌协同失调; 逼尿肌无反射+ 括约肌协同正常; 逼尿肌无反射+ 不能松弛的外括约肌; 逼尿肌无反射+ 去神经支配的外括约肌; 逼尿肌无反射+ 不能松弛的内括约肌。,神经源性膀胱的并发症,神经源性膀胱的并发症,影响下尿路功能的药物,（一）增强膀胱逼尿肌收缩的药物 1.拟副交感神经节药物 乙酰胆碱 乌拉胆碱（氨甲酰甲胆碱） 氯化氨甲酰胆碱 胆碱酯酶抑制药 新斯的明： 溴吡斯的明：530mg，分14次应用。 氢溴酸加兰他敏：2040mg/d，分4次服 2. 肾上腺素能阻滞剂,（二）减低膀胱收缩力的药物 1.抗胆碱能制剂 阿托品 普鲁本辛 1560mg，分14次/d， 氯化托螺吡啶 托特罗定 2mg 2次/d,2.肌肉松弛剂 奥昔布宁 该药物已成为治疗膀胱过度活动症的常规 药物之一。初始口服剂量为5mg 2次/d或 3 次/d。 盐酸双环胺 20mg 3次/d 盐酸黄酮哌酯,3.钙离子拮抗剂 目前用于治疗膀胱过度活动的钙 离子拮抗剂有心痛定、双苯丁 胺、异博定和硫氮卓酮等 4.钾离子通道开放制剂 5.前列腺素合成抑制剂 氟联苯丙酸 50mg 3次/d,6.肾上腺素能激动剂 三丁喘宁 喘舒 7.丙哌维林 8.抗抑郁制剂 丙咪嗪 25mg 4次/d 9.降低感觉神经传入刺激以增加膀胱容量的药物 辣椒辣素 膀胱灌注,（三）降低膀胱出口阻力的药物 1.作用于平滑肌括约肌水平的药物 酚苄明：10-20mg/d, 分23次 盐酸哌唑嗪： 2mg,4次/d。 特拉唑嗪210mg/d 多沙唑嗪 28mg/d,2.作用于尿道横纹肌括约肌水平的药物 苯二氮卓类 安定 440mg/d，分24次。 硝苯呋海因 初始25mg/d，47天内，每天增加 25mg,最大剂量为400mg 4次/d。 氯苯氨丁酸 初始5mg 3次/d，每三天加一次剂 量，直至20mg 3次/d。,（四）增加尿道阻力的药物 1. 肾上腺素能激动剂 麻黄次碱 3060mg 4次/d 盐酸去甲麻黄素 50mg 3次/d 米多君,2. 肾上腺素能 阻滞剂 普萘洛尔 10mg 3次/d 3. 雌激素,神经源性膀胱的治疗,神经源性膀胱的治疗目的在于: 保护上尿路以确保生存寿命:通过各种努力以获得一种尿动力学安全的状态,包括足够的膀胱容量、低压储尿、非高压性或无膀胱出口梗阻的完全排空。 处理尿失禁、恢复可能的控尿:这对提高患者生活质量很重要。,以下问题值得我们思考与重视,1 全面了解尿路功能是制定治疗方案的前提 2 在处理下尿路时必须重视上尿路功能的保护 3 建立患者恰当的期望值 4 在维系生命与改善生活质量间努力寻找平衡 5 正确处理常规治疗与新方法的关系,逼尿肌过度活动的治疗 1 脑桥上病变性逼尿肌过度活动的治疗 行为治疗 抗胆碱药物治疗,2 脊髓病变性逼尿肌过度活动的保守治疗 间歇导尿联合抗胆碱药物 膀胱壁注射A型肉毒毒素 膀胱内灌注香草类物质,3 脊髓逼尿肌过度活动的外科治疗 膀胱扩大术 骶神经去传入术 经尿道括约肌切开术,尿道括约肌过度活动的治疗 首先采用间歇导尿 男性患者可经尿道括约肌切断术 理论性的药物治疗,对排空过度活动伴DSD的膀胱,目前选择的可靠方法是间歇导尿。该法也适于长期应用, 配合膀胱扩大术和膀胱替代术,该法使得膀胱的充分排空成为可能。 在一些国家,有使用长期耻骨上造瘘代替间歇导尿的趋势； 在间歇导尿时代之前,耻骨上扣击排尿被广泛采用,但有潜在的危险,经常使膀胱排空不平衡, 长期并发症发生率高。,3 逼尿肌活动低下的治疗 拟胆碱能药物 膀胱挤压 间歇导尿 神经电刺激,4 括约肌功能不全的治疗 药物治疗无效 度洛西汀 外科治疗 括约肌增强术 人工尿道括约肌植入术 吊带术,常见神经系统疾病引起的下尿路功能障碍特点及康复治疗,脑 卒 中,脑血管疾病早期,尿失禁的发生率大约为5183,随着时间的推移,尿失禁的发生率会逐渐下降。有资料显示,脑卒中1 周内尿失禁的发生率为60 ,而1个月后降至42,3 个月后仅为29。进行系统的康复训练后,认知能力、运动能力和逼尿肌反射等均有所改善,尿失禁的症状也会明显减轻。卒中后长期随访资料显示,尿失禁持续存在者占15。,在脑卒中的急性期,多表现为逼尿肌反射不能和尿潴留,可能与脑休克及其他一些因素有关。进入恢复期后, 逼尿肌反射亢进发生率很高，尿频、尿急、急迫性尿失禁、夜尿，约见于5387的症状性卒中患者。尿线变细和尿潴留等排尿困难的症状报道较少。,另外,卒中可能不是尿失禁的直接原因,但是可以间接通过失语、痴呆或制动因素等对尿失禁的发生产生影响或加重尿失禁的症状。,在卒中后逼尿肌反射亢进患者中,5070的患者括约肌肌电图显示逼尿肌收缩时外括约肌无抑制性松弛。这种状态与尿失禁高度相关。无抑制性括约肌松弛是大脑前皮层和内囊梗死的主要发现,在基底节病变中也经常出现。逼尿肌括约肌协同失调很少在卒中患者中被报道。,尿失禁在卒中患者康复中占有重要地位,它在多个方面干扰了康复的成功,包括皮肤护理、尿路感染、抑郁、睡眠质量差及影响社会活动等。此类排尿功能障碍的治疗,应根据患者的意识状况、运动功能、功能恢复的潜能和尿动力学表现而决定。治疗的主要目标是恢复到社会可接受的控尿,减少夜尿也很重要。,由于神经系统的恢复可延迟至1 年以上,因此尿失禁的治疗必须考虑阶段性原则,治疗手段以保守方法为主: 急性期:主要针对原发病进行治疗,由神经外科或内科施行; 恢复期:治疗的主要目的为促进膀胱尿道功能恢复; 后遗症期,对不能恢复的膀胱尿道功能障碍进行治疗。,在进行治疗之前,应对患者进行仔细全面的评价以确定逼尿肌反射亢进、收缩力受损、多尿、认知障碍、活动障碍以及其他一些因素在尿失禁发生中的相对作用大小。女性患者中,雌激素缺乏和盆底松弛的作用应被重视。在男性中,流出道梗阻必须被考虑。,逼尿肌反射亢进 如果患者仍处于昏迷状态,男性患者可采用阴茎套或集尿装置,女性患者可用吸水性尿布。患者意识若清楚,多通过抗胆碱能制剂来处理。,多尿 夜尿增多可通过饮水控制、定时排尿、肢体抬高、下肢弹力袜及正确应用利尿剂等处理。 加压素 盐酸丙米嗪 睡眠呼吸暂停,逼尿肌无反射 间歇性导尿 耻骨上膀胱穿刺造瘘留置尿管,逼尿肌收缩力受损 间歇性导尿 胆碱能制剂无效,脊 髓 损 伤,脊髓损伤早期的排尿处理 除非合并泌尿外科器官的损伤,在脊髓损伤的最初数天内一般并不需要特殊的泌尿外科处理,只需留置气囊尿管监测患者的尿量即可。泌尿外科处理的主要目的是保护上尿路功能,因此,在脊髓损伤早期应做肾功能和尿培养检查。,1 早期处理时的间歇导尿 一旦患者病情稳定,应尽快进行间歇导尿。,随着脊髓损伤病情的演变,膀胱尿道功能障碍类型也随之发生变化。了解当时的膀胱尿道功能障碍类型,是制定正确治疗方案的关键,尿流动力学检查在此起着重要的作用。,骶上脊髓损伤者早期出现球海绵体反射预示着外括约肌肌电活动的早期恢复。如患者出现肌腱反射,并在两次导尿期间出现排尿现象,表示脊髓休克期的结束, 骶上损伤者将会出现反射性膀胱,而骶髓损伤者膀胱无张力现象将持续存在。只有当膀胱功能障碍完全转变为反射性膀胱形式后,才能通过肌电图准确确定是否存在逼尿肌外括约肌协同失调。,泌尿外科的处理方法根据不同的逼尿肌功能状态而有所不同 排尿期压力过高,而充盈期膀胱内压力正常 充盈期膀胱内压力过高 逼尿肌反射低下 膀胱安全容量太小,泌尿系统功能的监测 由于上尿路感染和功能恶化是脊髓损伤患者最危险的合并症之一,因此,必须采用有效手段监测泌尿系统的状况。一般在病情稳定、转为康复治疗后,进行静脉肾盂造影、肾脏超声、肾功能、影像尿流动力学等检查,并将检查结果作为以后随访的基础值。,2 脊髓损伤的泌尿系长期治疗与康复 随着脊髓休克期结束,逼尿肌反射将逐渐恢复,泌尿外科的治疗将根据逼尿肌尿流动力学检查结果进行不断调整,其中最主要的处理原则是膀胱低压储尿、控尿和低压排尿,尤其以膀胱低压储尿最为重要。解决低顺应性膀胱和逼尿肌反射亢进是预防脊髓损伤最危险的合并症肾功能衰竭的关键。,间歇导尿 尿流动力学评估和监测 自主神经反射障碍的处理 膀胱出口梗阻的处理 泌尿系感染的处理 脊髓损伤患者的长期随访,3 脊髓损伤后的泌尿外科合并症及处理 肾功能衰竭 肾积水和膀胱输尿管返流 膀胱癌,糖 尿 病,糖尿病的危害几乎都来自它的并发症，糖尿病膀胱病变(DCP)就是糖尿病在泌尿系统高发的并发症,在临床上可以产生下尿路症状对患者产生严重危害。 DCP的发生率与患者的性别和年龄无关,而随糖尿病病程的增加而增加,有学者报道10年病程的发生率为25，而45年病程的发生率大于50。,糖尿病膀胱的诊断应该建立在神经症状的病史、神经学检查和膀胱功能的评价上。 体格检查应注意会阴皮肤感觉,球海绵体肌反射,膝、跟腱反射以及本体感觉等提示周围神经病变的项目。 全面的尿动力学检查是对DCP 进行客观评价的最主要手段,糖尿病的初期,主要表现为排尿次数增多,单次尿量增加。随着糖尿病膀胱的出现,患者排尿次数逐渐减少,排尿间隔时间延长,每次尿量增加。早期可无明显的排尿困难,而以膀胱容量增大为主。进入病程中晚期后,随着逼尿肌收缩受损,出现排尿困难、残余尿,进而可出现上尿路损害、尿路感染等。,DCP的典型尿动力学改变为: 膀胱感觉功能受损:温度感觉障碍、初尿意及最大尿意膀胱容量增大、最大膀胱容量常大于600 ml； 排尿期逼尿肌收缩力减弱或无反射；大量残余尿存在；肌电图常见尿道外括约肌诱发电位潜伏期延长,球海绵体反射减弱甚至消失。,DCP 的发生与糖尿病病程