（课件）心包积液的筛查与治疗流程

心包积液的筛查与治疗流程 Triage and management of pericardial effusion,沈阳军区总医院心血管内科 梁延春,心包解剖及生理,心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约50ml）液体。,心包的生理功能： 固定心脏在胸腔内的位置 限制心脏的急性扩张 调节双心室舒张期的耦连 防止邻近器官的波及，如炎症的扩散,基础,奇脉 动脉收缩压降低，脉压变小 心界增大 心脏搏动减弱 心音低钝，遥远 液量较多者-Ewart征 心包填塞征,心包积液,基础,心包积液的诊治现状,心包积液-临床常见的诊断（超声心动图） 临床实践中该病的病因及发病率-差别很大 发达国家 VS 发展中国家 不同类别的医院 ACC、AHA无该疾病的临床实践指南 目前一些关于该病诊治流程的推荐建议主要是依据： 少数研究报告或综述 2000年Spanish指南 2004年ESC指南,背景,心包积液的初步评估,血流动力学评估-有无心包压塞 心包积液量 伴随疾病情况（心脏及全身疾病）,初步评估,血流动力学评估,初步评估,心包渗液对血流动力学影响的程度取决于： 心包渗液的速度 渗液量 心包顺应性 心肌功能状况,心包填塞诊断,心包填塞的诊断： 临床征象：呼吸困难、奇脉、颈静脉怒张、心动过速、低血压 ECG：QRS低电压、电交替 胸部X片：心影扩大、肺野清晰 超声心动图：舒张期左右房塌陷、心脏在积液中摆动、下腔静脉扩张、跨二三尖瓣血流随呼吸变异 心导管：吸气时右侧压力升高，左侧下降（奇脉）,初步评估,心包积液的超声心动图诊断及定量评估：,心包积液：整个心动周期中脏、壁心包层分离（无回声区） 少量PE：20mm,初步评估,心包积液量评估,初步评估后的对策,心包压塞-紧急心包穿刺引流，入院诊治 大量心包积液-常有特异病因，入院诊治 中小量心包积液-无特异病因，临床观察,经验性建议：,初步处理,心包积液的常见病因,特发性心包积液 感染（病毒、细菌、尤其结核） 肿瘤 结缔组织病 心包损伤综合征（心梗后及心包创伤后） 代谢疾病（甲减、尿毒症、神经性厌食） 心肌心包疾病(心包炎、心肌炎、心衰) 主动脉疾病,病因诊断流程,心包积液的常见病因,病因诊断流程,临床辅助检查,病因诊断流程,清晰显示心包积液的容量和分布，分辨性质 非血性低信号强度 血性或蛋白含量高中或高信号强度 可测量心包膜厚度 发现可能伴发的胸部肿瘤或结核,病因诊断流程,CT及磁共振在心包积液诊断中的价值,心包积液标本的检查,病因诊断流程,心包积液的治疗,治疗流程,治疗原则：处理心包积液及治疗原发病 一 病因明确时，针对病因进行药物治疗，必要时结合心包引流： 化脓性 针对相应病原，应用有效抗生素， 足剂量，足疗程 结核性 抗结核，足剂量，足疗程 病毒性 抗病毒及对症治疗，有自限性 肿瘤性 抗肿瘤治疗,心包积液的治疗,治疗流程,二 病因不明确或诊断为特发性心包积液时，如伴有炎性标志物升高（CRP、ESR），可予以经验性的非甾体类药物（NSAID）为主的抗炎治疗： 病毒性及部分特发性心包积液常对此治疗有效 对于炎性复发病历，可首先应用阿司匹林或一种NSAID结合秋水仙碱治疗 难治病历必要时加用中小剂量糖皮质激素治疗,治疗流程,经验性抗炎治疗药物应用,心包积液的治疗,治疗流程,三 经验性非甾体类药物（NSAID）抗炎治疗无效或复发的症状性心包积液患者，考虑进行心包引流： 心包穿刺引流 心包开窗（常规外科、胸腔镜） 心包切除术（常规外科、胸腔镜）,心包穿刺引流,治疗流程,在持续充分引流的基础上，如引流量小于30ml/24 h，即可促进心外膜与心包之间出现纤维粘连，心包腔消失，是心包穿刺引流具有长期疗效的原因,心包开窗及切除术,治疗流程,如果心包穿刺引流失败，考虑心包开窗或切除术 2004年ESC指南对药物难治的反复复发的心包积液， IIa类推荐心包开窗或切除术。尤其是存在心包肥厚及缩窄性心包炎患者 手术可常规外科或胸腔镜下进行 几种手术心包切除的范围有明显区别，在手术的近期效果上未发现有明显区别。如果综合考虑到手术的效果和损伤则胸腔镜手术为优 在远期效果，剑突下心包引流的复发率略高于经胸手术；而胸腔镜手术的结果还有待观察,心包积液的治疗,治疗流程,四 特发性心包积液症的处理： 符合下列特征者归入本病： 存在大量的心包积液，并已由UCG证实 心包积液量在观察期基本保持稳定 心包积液持续存在至少3个月以上 病人已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包积液有关 系统的病因学检查为阴性,特发性心包积液的治疗,治疗流程,四 特发性心包积液症的处理： 目前无循证医学支持的有效治疗方法 缺乏炎性标志物证据，NSAID为主的经验抗炎治疗常无效 心包穿刺术-大量心包积液可单独进行，但常复发 心包开窗及切除术-复发心包积液、心包分隔、活检需要 针对本病的介入治疗仍存在争议（可能益处 VS 触发复发加重及医源性心包疾病） 大量积液者30-50%发展为心包填塞-介入治疗 中小量积液总体预后良好,总 结,总结,心包积液症筛查治疗的研究报告较少，需要更多的前瞻性研究来更新指南并指导临床实践，回顾目前文献，诊治要点如下： 心包积液处理的依据：血液动力学改变、积液量大小、炎性标志物水平（CRP、ESR）、伴发的全身疾病 多数病例与心包炎或某一全身疾病有关。要仔细筛查一些重要病因，包括感染（尤其是结核）、结缔组织病、肿瘤等 心包填塞或怀疑细菌感染或肿瘤（诊断需要病原学证据），必须进行心包穿刺检查。 UCG、CT、MRI有助于指导穿刺， CT、MRI还有助于积液性质判定及了解心包周围组织情况,总 结,总结,炎症性心包积液按心包炎治疗，治疗失败的病例或非炎症性心包积液可考虑心包引流，按心包穿刺-心包穿刺引流-心包开窗-心包切除顺序进行。心包切除主要用于心包缩窄患者 大中量心包积液需要除外肿瘤、结核等病因。无症状特发性大量心包积液的可能无需特殊治疗，但从理论上存在发展为心包填塞的风险（30%），基于此，对于亚急性和慢性大量心包积液患者常考虑心包引流 心包积液的预后与病因及积液量直接相关。非特发性大量心包积液合并症多（心包填塞、复发、心包缩窄），随访期间应注意预防可能的合并症。少量无症状心包积液无需随访；中量积液建议每6月随访一次；大量积液依据临床症状和炎性标志物水平进行密切随访,心包积液筛查与治疗流程图,总结,临床资料,郭X，男性，27 岁，已婚，育一子 因持续心前区广泛尖锐疼痛13天，加重伴呼吸困难、意识模糊1天入我院 10年以上吸烟史，20支左右/天 无高血压及糖尿病病史 发病前1月内无上呼吸道感染病史,病历分享,外院ECG 、avF导连ST段抬高，伴Q波形成，avL导连ST段压低,病历分享,心肌标志物 TNI: 33.37ng/ml（0-0.4） CK: 980U/L （24-170） CK-MB : 65U/L （0-25） 2. 缺乏超声心动图检查,外院实验室检查,病历分享,冠状动脉造影结果（院外）,6天后进行了冠状动脉造影检查 2010-04-16,RCA大致正常 LAD中段肌桥，未见明显狭窄,LM及LCX正常,冠状动脉造影结果（2010-4-16）,10-4-21入院ECG 窦性心动过速，、avF导连ST段抬高，伴Q波形成 （无右胸导连ECG记录）,病历分享,4月21日晚转我院急诊室诊治，4月22日收入我科 入院阳性体征 BP: 80/60 mmHg HR: 140 beats/min 表情淡漠，意识模糊，呼吸急促，端坐呼吸 颈静脉怒张，奇脉 双肺呼吸音清，无干湿罗音，心音遥远 3. 超声心动图 心室腔大小正常，EF值正常，大量心包腔积液,入院时情况,病历分享,紧急处理,临床体检及超声心动图提示:急性心脏压塞 （心包穿刺适应症） 予以紧急心包穿刺,抽出血性心包积液380ml。 引流管在心包内患者觉胸痛剧烈，拒绝留置引流管 心包穿刺排液后 BP: 120-140/70-90 mmHg HR: 100 beats/min 意识清醒 呼吸困难缓解,病历分享,心肌标志物 TNT: 0.68ng/ml（0-0.1） CK: 174U/L （24-170） CK-MB : 11U/L （0-25） 2. 血液分析 WBC: 25.6109/L Neutrophilic leukocyte : 85.6% HB: 138g/L,血液化验检查,病历分享,3. 炎性标志物检查 C-反应蛋白(CRP): 115mg/L（8） 血沉(ESR): 17mm（0-15） 4. 肿瘤八项检查(阴性) 5. 病毒病原及抗体检查(阴性),血液化验检查,病历分享,颜色：深红 性质：血性，浑浊 李凡他氏试验：阳性 红细胞：520万/mm3 白细胞：12800/mm3 多个核细胞百分比85% 单个核细胞百分比15% 抗酸杆菌（-） 肿瘤系列未见异常,心包积液化验检查,病历分享,心包穿刺引流术后胸片结果,8月22日,左室舒张末径40 mm 心胸比0.65,病历分享,临床体检及超声心动图检查结果：心包积液 炎症反应证据： C反应蛋白（CRP）及WBC升高 心包穿刺后广泛胸前导连（V2-V5）ST段抬高 回顾10-4-21ECG，、avF导连ST段弓背向下抬高,诊断为急性心肌心包炎,诊断及证据,病历分享,阿司匹林（Aspirin）如何应用？ 非甾体抗炎药物 (NSAID)如何选择，布洛芬（Ibuprofen）还是消炎痛（Indometacin），如何应用？ 秋水仙碱(Colchicine)是否应用？ 糖皮质激素（Corticosteroids）是否及如何应用？ 抗生素是否应用？ 胃肠粘膜保护药物是否应用？,问 题 ？,按目前急性心肌心包炎诊断，如何药物治疗？,病历分享,非甾体抗炎药物 (NSAID) 应用为类适应证，证据水平B 布洛芬:首选，副作用少，对冠脉血流影响小。300-800mg/6-8h 消炎痛:影响冠脉血流，老年人慎用， 25-50mg 3/日 阿司匹林（Aspirin）:B。 300-600mg/4-6h ？ 糖皮质激素（Corticosteroids）: 仅用于一般情况差的患者，a B。强的松(1.0-1.5mg/kg/d）并不优于低剂量（0.2-0.5mg/kg/d），且大剂量与病程延长及不良反应增加相关。 秋水仙碱(Colchicine) 适用于刚发病及预防复发， a B。 0.5mg 2/日 必需应用胃肠粘膜保护药物 抗生素，没有推荐,ESC指南推荐的急性心包炎治疗药物,病历分享,注: CRP 在抗炎药物治疗11天后降至正常 体温在入院4天后正常,本例患者药物治疗应用情况,病历分享,患者胸痛症状逐渐缓解，一般情况明显好转 治疗中一过性左心室增大，不伴有EF下降 CRP 在抗炎药物治疗11天后降至正常 患者在5月10日出院（共住院19天），出院时无不适主诉,结 果,病历分享,超声心动图及心胸比值随访,病历分享,ECG随访 、 及 avF导连T波倒置，全部导连ST段恢复等电线,病历分享,患者在门诊随访过程中大部分时间无不适主诉。偶有恶心、气短，日常生活不受限 超声心动图提示：心腔大小正常，EF正常，仍有少至中量心包积液伴心包膜进行增厚2 6mm 但在2010-07-28日晚，患者出现剧烈呕吐，呕吐后再次出现剧烈胸痛，呼吸明显受限，无发热、咳嗽、上腹痛等症状,随访中胸痛再发,病历分享,2010-07-29来我院诊治 门诊查体 BP: 110/60 mmHg HR: 82 beats/min 意识清楚,痛苦表情，面色苍白，无皮疹 双肺无干湿罗音，心率82 次/分，律齐，无杂音 3. 超声心动图 心室腔大小正常，EF值正常，中量心包腔积液，心包膜6mm，（与前次随访无明显变化） 4.实验室检查无阳性发现（血常规、CRP、心肌酶）,病情进展,病历分享,2010-07-29 ECG 、 及 avF导连T波倒置，全部导连ST段恢复等电线,病历分享,心包炎最常见和令人头痛的并发症是复发，有报道30%首次心包炎后会复发，首次复发后再复发率更高（约50%）。是复发吗？ 还有什么原因？ 下一步检查什么项目？,问 题 ？,胸痛再发的可能原因？,病历分享,依据实验室化验检查结果，心电图及超声心电图检查结果不支持心包炎复发诊断 再次仔细查体：右肺呼吸音减弱 进行胸部X线光片检查,进一步检查,病历分享,胸片结果,7月29日,右上肺大疱 自发性气胸,病历分享,再次胸痛原因明确：右胸自发性气胸，右上肺大疱 患者转回当地医院胸外科进行胸腔闭式引流 10天后气胸未愈，再次转来我院，就诊于胸外科 拟行胸腔镜下肺大疱切除术,进一步治疗,病历分享,问 题 ？,患者拟行胸腔镜下肺大疱切除术，作为心血管内科医生针对心包积液情况，有什么建议吗？,病历分享,问 题 ？,胸腔镜下心包开窗引流？,病历分享,ESC指南推荐,对药物治疗难治的心包炎，可以考虑心包切开术， a类适应证， B类临床证据,病历分享,进一步治疗方案,本例患者心包炎治疗已3月，目前仍有近中等量心包积液，且心包膜进行增厚，属于难治病历 患者拟行胸腔镜下肺大疱切除