茶碱类药物中毒患者的护理查房课件

,一茶碱类药物中毒患者的 护理查房,查 房 目 的,1.了解茶碱类药物药理毒理作用,2.熟知茶碱类药物中毒表现与治疗,3.掌握重度茶碱类药物中毒者护理,4.掌握华法林用药注意点,病 史,一 般 资 料,姓名：# 性别：男 病案号：# 诊断：药物中毒性休克（茶碱类） MODS（呼吸，循环） 急性肾损伤 冠心 心功能级 房颤 既往史:冠心病史8年前行冠脉支架术，二尖瓣置换术史6年 过敏史：无,病 史,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,患者因“腹痛腹泻伴头晕胸闷半天”入院。患者半天前服用藏药（成分不详）过量后出现腹痛腹泻来我院急诊就诊，当时测收缩压60mmHg，急诊生化示钾3.04mmol/L凝血功能示：凝血酶原时间 35.8s急诊生化示：肌酐134umol/L血气分析示PH7.359 PCO2 :32mmHg PO2:67.3mmHg BE-6.3mmol/L给予气管插管、升压、抗感染和抑制炎症反应等治疗，拟“休克原因待查”收入EICU.给予扩容升压强心，抗炎化痰对症治疗。,病 史,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,EICU治疗期间患者多次出现急性左心衰，予扩容升压强心治疗后好转，但持续升高，且化验血茶碱浓度31.39mg/L,考虑药物（茶碱类）中毒引起可能性大，需行CRRT治疗，经讨论后于月日转入。 行“冠脉支架术后”，一直服华法林抗凝治疗 。,病 史,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,入科时患者神志清，带入口插管，接呼吸机支持，IPPV模式，参数：Vt480ml f16次/分 Fio2 50% Ti1.3s peep5cmH2O ，R26次/分 氧饱98% HR120次/分 BP123/55mmHg气道内吸出大量淡血性痰。入科后予机械通气，丙泊酚镇静，床边血液灌流、血液滤过，清除毒性物质。多巴胺多巴酚丁胺、速尿强心利尿改善心功能，特治星抗炎，氨溴索化痰，阿托莫兰护肝治疗。,病 史,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,月日 呼吸平稳，无胸闷气促，血流动力学稳定，予拔除插管改面罩吸氧。12月21日给予华法令抗凝治疗，并持续CRRT治疗，定时监测肾功能、凝血功能，但患者血尿素氮肌酐持续升高，并出现夜间胸痛情况，予硝酸甘油、吗啡使用后缓解，请心内科会诊后予12月23日转CCU进一步治疗。,藏 药,小贴士,藏药是祖国医药宝库的重要组成部分，在漫长的历史长河中，形成了其独特的理论体系和浓厚的民族特色藏药是在广泛吸收、融合了中医药学，印度医药学和大食医药学等理论的基础上，通过长期实践所形成的独特的医药体系，迄今已有上千年的历史，是我国较为完整、较有影响的民族药之一。,藏 药,小贴士,西藏是藏医药的发源地，全省常用的几百种藏药中有70采自青藏高原。藏药大多取材于高原地区的动植物和矿物石，常用藏药中，含生物碱的种类约占50，而本病例中患者入院时化验的茶碱含量是31.39mg/L，因此考虑茶碱类中毒。,茶 碱 类 药 物,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,茶碱是甲基嘌呤类药物。具有强心、利尿、扩张冠状动脉、松弛支气管平滑肌和兴奋中枢经系统等作用。主要用于治疗支气管哮喘、肺气肿、支气管炎、心脏性呼吸困难。,茶 碱 类 药 物,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（1）氨茶碱 （2）喘定（甘油茶碱，二羟丙茶碱） （3）胆茶碱：为胆碱当茶碱的复盐制剂。,茶 碱 类 药 物,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（4）茶碱乙醇胺：为氨茶碱直肠栓剂，用于夜间哮喘 （5）思普菲林：是近年来发现的新一代衍生物。 （6）茶碱缓释剂：,茶 碱 类 药 物,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,1.对气道平滑肌有直接松弛作用，其作用机制包括 （1）抑制磷酸二酯酶（PDE） （2）阻断腺苷受体 （3）增加内源性儿茶酚胺的释放 （4）干扰气道平滑肌的钙离子转运,茶 碱 类 药 物,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,2.免疫调节作用与抗炎作用 ：5lOmgL 3.呼吸兴奋作用：增加呼吸深度不增加频率增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳，该作用有利于慢性阻塞性肺疾病的治疗。,茶 碱 类 药 物,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,4.强心作用：增加心输出量，降低右房压 5.利尿作用：增加肾血流量和肾小球滤过率，抑制肾小管对钠氯离子重吸收,茶 碱 类 药 物,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,茶碱的药理作用与血浓度有关。而其有效血浓度安全范围很窄，如血浓度1020g/ml时扩张支气管，超过20g/ml即能引起毒性反应。口服吸收不稳定，其在体内廓清影响因素多，且个体差异很大，血中的浓度较难控制，故易发生中毒。,茶 碱 类 药 物,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,感染可影响茶碱代谢，增加血中浓度，以至达中毒水平。其他能提高茶碱血浓度的因素有：肝病、充血性心力衰竭、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病、肾衰竭、代谢性酸中毒、高热、女性、年幼、年迈和肥胖等。老年人静脉注射氨茶碱易致中毒，故不宜给老年人静脉注射此药。,血药浓度与药理毒理关系,中毒原因,(一) 用量和用法掌握不够严谨,(二 ) 对影响茶碱代谢的因素认识不足,性别和年龄 药物和食物的影响 某些病理状态的影响,(三) 自杀或误服,中 毒 表 现,本品是碱性较强的药物，口服大剂量对胃肠道有直 接刺激作用，可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻和 呕血等。,可兴奋中枢神经系统，引起精神兴奋、烦躁不安、头痛、头晕、失眠、反射亢进、震颤、惊厥及昏迷等。,可强烈兴奋心脏，引起心悸、窦性心动过速、室 性心动过速、血压剧降、休克、室颤及心跳停搏。,中 毒 表 现,可刺激呼吸中枢，使呼吸加深，加快，哮喘持续 发作。,可出现高血糖、酸中毒、低钾、低钙及低镁血症。,抑制肾小管对钠的重吸收，肾小球滤过增加，利尿作用，严重中毒可出现急性肾功能衰竭,治 疗,1.阻止药物再吸收,洗胃：口服中毒者尽早洗胃，洗胃液可用1：5000高锰酸钾溶液,口服活性炭：反复大剂量，初次用40g，然后再23小时服20g，并于每次服用后加服20%山梨醇溶液5070ml，此法可使体内茶碱清除加快1倍。,治 疗,2.加速体内毒物消除,强化利尿：分子量4万的物质能通过肾脏的滤过屏障从尿中排出。茶碱分子量低于4万，因此其代谢产物可经尿排出，故用强利尿剂速尿，使尿量维持在lO00mlh，一日可利尿12 L以上，同时大剂量输液，促使排出毒物,血液净化疗法：非常有效，无条件可腹透。,血 液 净 化 疗 法,1. 透 析 疗 法,2. 血 液 灌 注,3.血 浆 置 换,4.换 血 疗 法,血液灌流,血液灌注（hemoperfusion）是将血流引入装有固态吸附剂的灌注容器中，使血液通过吸附剂清除体内毒物，达到血液净化的方法。吸附剂主要有活性炭和中性树脂。活性炭吸附能力一般为23h，血液灌注时间应与其一致，其临床应用的适应证：可被吸附的中毒药物，对亲脂性、低极性的药物效果好；药物达到或超过致死量；严重中毒病人支持疗法无明显病情改善，长时间昏迷伴有并发症，近来报道活性炭对氨茶碱中毒，树脂对洋地黄中毒有良效。,治 疗,3.支 持 治 疗,各种急性药物中毒的治疗各有特点，但始终要优先考虑支持和维护重要脏器的生理功能，并作为主线贯穿于整体治疗过程中。重点是防治低氧血症、低血压、心律失常、酸碱和水电解质失衡、少尿或无尿、体温过低或过高、颅内高压、惊厥和昏迷等并发症，以等待肝、肾、肺、肠等重要脏器对毒物的清除、毒性作用的衰减和防止毒物对机体的继续损害。,支 持 治 疗,呼 吸 支 持,预防低氧血症，行机械通气,循 环 支 持,改善心功能，积极控制纠正反复心衰，维持血流动力学稳定：强心利尿，维持正常CVP,治 疗,3.维护心，脑，肝，肾功能。,4.防止并发症 常见并发症有休克、心率失常、肾衰，等，应针对不同情况予以恰当处理。,护 理,2,3,1,循环功能障碍的监测和护理,循环功能,心肌酶变化,呼吸功能障碍的监测和护理,2,1,机械通气的护理,一般监护,肾功能障碍的监测和护理,2,3,1,血液滤过护理,观察尿量、监测肾功能、观察水与电解质平衡,血液灌流护理,肾功能指标,血液滤过护理,1心理护理 2严密观察生命体征 3保持水电解质平衡 4抗凝治疗护理 5防止感染 6呼吸道管理 7液体的管理 8保持穿刺侧良好的体位 9机器管理,血液灌流护理,消化系统的监测及护理,凝血功能的监测及护理,凝血功能监测,特 殊 药 物 护 理,1.每日定时按剂量给药，根据INR调整用药剂量时应严格查对后给药，且不能漏服重复及延迟口服。,2 密切检测PT、INR，第一个月，建议每周检查一次。第二个月，一般可2周检查一次。随后一般每月检查一次。 总的原则：连续2次的INR稳定维持在2.0-2.5之间，可间隔2周查一次。连续4次INR稳定维持在2.0-2.5之间，可间隔一月查一次。,特 殊 药 物 护 理,3 一般服用华法林的病人监测凝血功能PT为正常的2倍，INR（国际化标准值）维持在1.852.85之间。,4 注意观察有无出血及血栓栓塞的症状。,饮食护理,鼻饲肠内营养护理 口服后提供优质蛋白，低钠低盐，易消化饮食 高血钾时，要减少饮食中的含钾量，避免含钾的食物，以免外源性钾增多而加重高钾血症。 采取定时定量少食多餐的方法，避免过饱。,心理护理,患者病情较重及陌生的环境，呼吸机的不适，语言交流的障碍，使病人感到紧张，恐惧，焦虑，护理人员及时了解病人的，心理状态，尊重病人，理解病人，对病人进行不定时的沟通，实行心理支持，增加战胜疾病的信心，配合治疗。,健康宣教,1 告知患者不可自行随意服用成分不明的药物，应在医生的指导下服用。 2 服药前应认真阅读药品的说明书，了解药物的成分、服药的剂量、适应症和禁忌症以及注意事项。 3抗凝药物教育 特别强调应按时服用抗凝药物，因个体差异较大、服药剂量需根据监测凝血酶原时间（PT）值来调整，凝血酶原时间一般维持在正常人的1.52倍或INR为1.852.85，服药期间每隔24周测1次PT值，最长间隔不超过3个月 。抗凝治疗过程中，如病人发生齿龈出血、鼻衄、血尿、黑便、皮下瘀班、月经过多等现象时，则提示抗凝药服用过量