肿瘤病例报告卡、登记册、随访登记卡.doc

附件7-1肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码： 批准机关：国家统计局_徐闻_县（区）和安镇 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10编码： ICD0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码住院号 0012011 家庭电话更正诊断报告栏患者姓名 陈良 性别 男 年龄74岁 出生年月1941年11 月 20 日(原报告诊断有误时填写)民族 汉 婚姻状况 已婚 职业(具体到工种) 工作单位 原诊断 户口地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡)原诊断日期 和安村委会陈家村 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡) 和安村委会陈家村 临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线 超声波 内窥镜 CT 2病理(原发)7诊断(部位) 肺癌 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 手术 、尸检 （无病理）3尸检 （有病理）8确诊时期别 T N M 0期 期 期 期 无法判定生化 、免疫 4不详9首次诊断日期2014 年08 月01 日报告单位 和安卫生院 细 胞 学 、血片 5死亡补发病0报告医师 巫朝阳 报告日期2015年 01 月 28 日死亡日期 年 月 日根本死因 - 2 -附件7-1肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码： 批准机关：国家统计局_徐闻_县（区）和安镇 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10编码： ICD0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码住院号 0011608 家庭电话更正诊断报告栏患者姓名李堪广 性别 男 年龄46岁 出生年月1969 年 12 月 11 日(原报告诊断有误时填写)民族 汉 婚姻状况 已婚 职业(具体到工种) 务农 工作单位 原诊断 户口地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡)原诊断日期 水头村委会水头村 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡) 水头村委会水头村 临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线 超声波 内窥镜 CT 2病理(原发)7诊断(部位) 脑瘤 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 手术 、尸检 （无病理）3尸检 （有病理）8确诊时期别 T N M 0期 期 期 期 无法判定生化 、免疫 4不详9首次诊断日期2014 年 03 月 17 日报告单位和安卫生院 细 胞 学 、血片 5死亡补发病0报告医师 巫朝阳 报告日期2015年 01月 28 日死亡日期 年 月 日根本死因 - 4 -附件7-1肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码： 批准机关：国家统计局_徐闻_县（区） 和安镇 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10编码： ICD0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码：住院号 0010964 家庭电话更正诊断报告栏患者姓名 陈蒂 性别 男 年龄 23岁 出生年月1991年 11 月19 日(原报告诊断有误时填写)民族 汉 婚姻状况 未婚 职业(具体到工种) 务农 工作单位 原诊断 户口地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡)原诊断日期 公港村委会西竂村 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡) 公港村委会西竂村 临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线 超声波 内窥镜 CT 2病理(原发)7诊断(部位) 脑瘤 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 手术 、尸检 （无病理）3尸检 （有病理）8确诊时期别 T N M 0期 期 期 期 无法判定生化 、免疫 4不详9首次诊断日期2013年 12 月 17 日报告单位和安卫生院 细 胞 学 、血片 5死亡补发病0报告医师 巫朝阳 报告日期2015年 01 月 28 日死亡日期 年 月 日根本死因 - 6 -附件7-1肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码： 批准机关：国家统计局_徐闻_县（区） 和安镇 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10编码： ICD0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码住院号 0011908 家庭电话更正诊断报告栏患者姓名叶坤 性别 男 年龄57岁 出生年月 1957 年 04月10 日(原报告诊断有误时填写)民族 汉 婚姻状况 已婚 职业(具体到工种) 务农 工作单位 原诊断 户口地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡)原诊断日期 和安村委会外村 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡) 和安村委会外村 临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线 超声波 内窥镜 CT 2病理(原发)7诊断(部位) 肺癌 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 手术 、尸检 （无病理）3尸检 （有病理）8确诊时期别 T N M 0期 期 期 期 无法判定生化 、免疫 4不详9首次诊断日期2013年 12 月30 日报告单位 和安卫生院 细 胞 学 、血片 5死亡补发病0报告医师 巫朝阳 报告日期 2015年 01 月 28 日死亡日期 年 月 日根本死因 - 8 -附件7-1肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码： 批准机关：国家统计局_徐闻_县（区） 和安镇 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10编码： ICD0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码住院号 0011087 家庭电更正诊断报告栏患者姓名蔡校 性别 男 年龄68岁 出生年月1946年 01 月14 日(原报告诊断有误时填写)民族 汉 婚姻状况 已婚 职业(具体到工种) 务农 工作单位 原诊断 户口地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡)原诊断日期 冬松村委会上坑村 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡) 冬松村委会上坑村 临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线 超声波 内窥镜 CT 2病理(原发)7诊断(部位) 肺癌 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 手术 、尸检 （无病理）3尸检 （有病理）8确诊时期别 T N M 0期 期 期 期 无法判定生化 、免疫 4不详9首次诊断日期2013 年 12 月03 日报告单位 和安卫生院 细 胞 学 、血片 5死亡补发病0报告医师 巫朝阳 报告日期2015年 01 月 28 日死亡日期 年 月 日根本死因 - 10 -附件7-1肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码： 批准机关：国家统计局_徐闻_县（区） 和安镇 乡(街道)批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10编码： ICD0编码： 居民肿瘤病例报告卡门诊号 身份证号码住院号 0011313 家庭电话 更正诊断报告栏患者姓名陈来荣 性别 女年龄66岁 出生年月1948 年10 月18 日(原报告诊断有误时填写)民族 汉 婚姻状况 已婚 职业(具体到工种) 务农 工作单位 原诊断 户口地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡)原诊断日期 水头村委会水头村 诊断根据：(在内作“”)实际居住地址 徐闻 区(县) 和安镇 街道(乡) 水头村委会水头村 临床1病理(继发)6(如与户口所在地不同者请填写)X线 超声波 内窥镜 CT 2病理(原发)7诊断(部位) 宫颈癌 病理学类型 (如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位)病理号 手术 、尸检 （无病理）3尸检 （有病理）8确诊时期别 T N M 0期 期 期 期 无法判定生化 、免疫 4不详9首次诊断日期2013 年12 月 14 日报告单位 和安卫生院 细 胞 学 、血片 5死亡补发病0报告医师 巫朝阳 报告日期2015年 01月 28 日死亡日期 年 月 日根本死因 - 12 -附件7-2肿瘤病例登记册姓名性别出生日期职业民族婚姻状况户籍地址肿瘤诊断病理学类型确诊时间诊断依据死亡时间报告医生ICD编码陈来荣女1948.10.18农汉已婚和安镇水头村宫颈癌2013.12.14蔡校男1946.01.14农汉已婚和安镇冬松村肺癌2013.12.3叶坤男1957.04.10农汉已婚和安外村肺癌2013.12.30陈蒂男1991.11.19农汉未婚和安西竂村脑瘤2013.12.17李堪广南1969.12.11农汉已婚和安水头村脑瘤2014.03.17陈良男1941.11.20农汉已婚和安陈家村肺癌2014.08.0114附件7-3肿瘤病例随访卡随访方式 入户 电话 信件 门诊 通过第三人了解随访结果 拒访 完成 未完成 查无此人 搬到本社区以外姓名_ 性别_ 年龄_ 档案编号_ 是否本市户籍人口 是 否 户籍地址：_省_市_县/区_户籍地址是否有误 是 否 如有，新地址： 是否本市常住人口 是 否 常住地址：_省_市_县/区_常住地址是否有误 是 否 如有，新地址： 目前病情 稳定 好转 恶化 其他治疗情况