临床肿瘤学精品教学（汕头大学）8头颈部肿瘤课件

头颈部肿瘤,汕头大学医学院附属肿瘤医院头颈外科 林建英 副主任医师 2014-12-11,喉癌 舌癌 甲状腺癌 涎腺肿瘤,颈清扫术,头颈肿瘤外科诊治范围,主要治疗肿瘤： 喉及喉咽颈段食管肿瘤 甲状腺肿瘤 口腔肿瘤 颅底外科 眼部肿瘤 鼻腔副鼻窦肿瘤 头面部皮肤肿瘤,主要的治疗方法： 化疗 放疗 手术治疗 生物治疗 综合治疗,舌 癌,舌 的 解 剖,分部：活动部舌根部 活动部=舌尖舌侧缘舌腹舌背 舌肌=舌内肌舌外肌 感觉：一般感觉味觉 运动：舌下神经 血供：舌动脉、舌静脉 淋巴回流：I区、IIa区,流行病学,舌癌占口腔癌40，占全身恶性肿瘤0.94 男女比例1.21.8：1 中位年龄50岁以前 印度高发 上升趋势,病 因 学,化学因素： 物理因素： 生物因素：,病 理 学,组织类型：鳞癌占95，其它5 大体类型： 菜花型、溃疡型、浸润型、结节型 发展与转移：,临床表现,舌溃疡、肿块形成：舌侧缘中1/3，舌尖少见 疼痛、流涎、放射性耳痛 舌活动受限：伸舌困难、张口困难 消瘦 颈部肿块,诊 断,诊断的内容： 物理检查：双合诊，注意肿块位置、大小、外形、侵犯范围 活检是确诊的唯一依据 颈淋巴结转移状况评价：彩超、CT、MRI 远处转移状况评价 TNM分期系统：,鉴别诊断,良性溃疡 ：创伤性、炎症性（结核、梅毒等） 白斑（I度、II度、III度） 红斑（早期浸润癌） 乳头状瘤 其它肿瘤 病理是鉴别诊断的最终依据,舌癌治疗：,最有效的治疗方法是手术切除和放射治疗，化疗辅助。,原发灶的治疗,综合治疗是舌癌最佳治疗方案 目前：根据病变范围切除，确保1.52cm安全切缘,颈部淋巴结治疗,N0病例：分区性颈清扫（T1-2） N13病例：根治性颈清扫（T3-4） 术后病理提示多枚淋巴结转移或转移淋巴结有包膜外侵犯者术后放疗,颈清扫术,1906年，Crile 氏提出颈淋巴结清扫术 ，已广泛应用于头颈部癌瘤颈淋巴结转移灶的治疗。 1943年金显宅首次在我国成功应用颈淋巴清扫术治疗一例下牙龈癌。,Level I,Level II,Level III,Level IV,Level V,1991年美国耳鼻喉头颈外科基金学院及美国头颈外科协会制定颈部淋巴结分区方法如下：,1.第一区：颏下区及颌下区； 2.第二区：颈内静脉上区，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘； 3.第三区：颈内静脉中区，从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处；,4.第四区：颈内静脉下区，从肩胛舌骨肌到锁骨上； 5.第五区：包括枕后三角淋巴结及锁骨上淋巴结，后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨； 6.第六区：为内脏周围淋巴结。包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上缘。,颈清扫术依据：,1头颈部许多癌瘤转移灶有较长时间局限于颈淋巴结内的特点； 2颈部淋巴结位于椎前筋膜表面，有利于手术的根治性切除； 3除低分化癌外，颈淋巴结转移癌的放射敏感性都较低，单纯放疗往往不能达到根治目的。,适应症：,1原发癌可根治或已根治； 2颈转移癌局限于颈部，可活动，不与颈动脉或颈椎固定； 3无远处转移灶；,适应症：,4低分化或未分化癌颈转移灶放疗后局部未控或复发； 5无严重的全身性疾病； 6舌癌、口底癌、颌下腺癌、复发性腮腺癌不论有否发现转移的颈淋巴结，皆可施行患侧联合根治术或颈淋巴结清扫术。,Macfee 切口,放疗,放疗前准备 放疗方法： 组织间插植内照射 外照射口腔筒或内照射 单纯外照射（晚期，姑息治疗）,舌癌的化疗,1. 平阳霉素单药方案 2. DBF方案（DDP+BLM-A5+5-Fu）,喉 癌,一 应用解剖 1、喉的位置：，颈前C4-C5区域，上通喉咽，下接气管。 2、喉的功能：呼吸、发音等。 3、喉的解剖分区：声门上区、声门区、声门下区,4、喉的血液供应：环甲动脉、喉上动脉及喉下动脉 5、喉的神经支配：喉上神经及喉返神经 6、喉的淋巴引流： 声门上区：丰富颈深上 声门区：几乎没有 声门下：少颈深下,二流行病学：,三病因 1.吸烟：烟草焦油（苯芘）致癌物质 2.病毒感染： HPV-16（鳞癌）、HPV-18（腺癌） 3.癌基因(ras，myc),抑癌基因(p53) 4.性激素：雌激素抑制，睾丸酮促进,粘膜白斑,四病理,溃疡型 菜花型 结节型 包块型,鳞癌 腺癌 肉瘤 其它类型,转移,颈淋巴结转移 声门上型多见，30-60 声门型少见 声门下型居中：13-20 远处转移：1-4,五临床特点： 1. 声门上型： 2. 声门型： 3. 声门下型：,声门裂,临床表现,声门上型： 早期无症状 咽异物感、咽痛、 颈块 声门型（发病率最高） 进行性声嘶 声门下型（发病率最低）： 早期无症状,跨声门型癌：跨声门癌是指原发于喉室的癌肿，跨越声门上区，声门区，广泛浸润声门旁隙为特点。,六诊断,症状 临床检查 喉镜检查 X线检查 CT和MRI 病理学检查,根据症状、检查、活检 等。 2. 凡40岁以上的男性，如有声嘶，经3周以上治疗无效者即应仔细检查喉部。 3. 间接喉镜检查 4. 喉部影像学检查 5. 喉癌TNM分期,1.喉镜（纤维喉镜或间接喉镜）： （1）肿瘤形态 ； （2）肿瘤的位置和累及的范围； （3）声带的活动情况； （4）活检。,2. 颈部有无肿大淋巴结。 3. 喉体是否增大，甲脊摩擦音是否存在。 4. 影像学检查：CT MRI,鉴别诊断,喉结核 声带小结和息肉 喉乳头状瘤 喉白斑和角化症 喉淀粉样变,七分期和治疗原则,分期标准：2002年AJCC/UICC 总则：早期单一治疗、晚期综合治疗,手术治疗,支撑喉镜下激光切除 喉部分切除 喉全切除 颈淋巴结处理 发音重建,手术治疗： 原则：在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重建喉功能，提高病人的生存质量。 喉部分切除术 （包括CO2激光手术） 术式 喉全切除术,喉全切除术：T3、T4喉癌 全喉切除术后喉功能重建： a、 气管咽吻合术：发音、呼吸、吞咽。 缺点：误咽、终身带气管套管 b、 食管气管造瘘术 c、 人工喉、电子喉 d、 食管发音法,电子喉,放射治疗,根治性放疗（适应症） 术前放疗 术后放疗,预后： 早中期：5年生存率70%-80% 声门区较声门上区喉癌预后好 无淋巴结转移较有转移者预后好,甲状腺癌,甲状腺解剖：,甲状腺淋巴主要引流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋巴结。,甲状腺癌流行病学：,较常见，占全身恶性肿瘤1%，在头颈部恶性肿瘤占第三位； 女性多于男性 发病年龄较年轻。,甲状腺癌病因：,1与接受放射线照射有关 2与良性甲状腺病变有关,甲状腺癌病因：,3与内分泌紊乱有关 4与遗传有关 癌基因（RET和TRK）、女性激素、饮食因素等,甲状腺癌病理类型：,1乳头状腺癌 2滤泡性腺癌 3髓样癌 4未分化癌 5低分化癌,甲状腺癌扩散与转移：,1甲状腺内扩散：腺叶内 2甲状腺外扩散：外侵周围器官组织（气管、食管、喉返神经、环状软骨、甲状软骨等）,甲状腺癌扩散与转移：,3淋巴结转移：常可转移至喉前、气管前、气管旁（VI区）、颈深组（II-IV区）淋巴结，还可转移至锁骨上、前上纵隔（VII区）淋巴结 4远处转移：常发生，肺转移最多，骨转移次之,临床表现,甲状腺肿物或结节 局部侵犯和压迫症状 颈淋巴结肿大 远处转移相关症状：咳嗽、咯血、骨痛,不同病理类型的临床特点,乳头状癌 60-80 40岁以下女性多见 恶性度低，5年生存率90以上。 甲状腺乳头状微小癌,病理类型和临床特点,滤泡性癌 10-30，中年女性多见。 恶性度较乳头状癌高，易发生远处转移，肺、骨为主，颈淋巴结发生迟，为晚期表现 预后较好,髓样癌 来源于滤泡旁细胞（C细胞） 3-10， 家族性和散发性 降钙素水平高，低钙抽搐 类癌综合症 颈淋巴结转移率较高 恶性度较高,病理类型和临床特点,未分化癌 60岁以上男性 进展迅速 易侵犯邻近组织器官 甲状腺区及颈侧区弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、广泛侵犯周围组织 预后很差,病理类型和临床特点,低分化癌,女性多见，一般50岁，常伴有淋巴结转移。,甲状腺癌扩散与转移：,1甲状腺内扩散：腺叶内 2甲状腺外扩散：外侵周围器官组织,诊断,病史 体检（声带活动情况） 辅助检查 血清学检查 超声检查 核素扫描 X-线检查 CT MRI PET 细针穿刺 活检,鉴别诊断,甲状腺腺瘤 结节性甲状腺肿 亚急性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） 纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎）,分期,采用UICC/AJCC 2002 TNM分期系统,甲状腺癌治疗：,手术是治疗甲状腺癌的重要手段。,甲状腺癌的非手术治疗,1内分泌治疗 2I治疗 3放射治疗 4化疗：未分化癌,分化型甲状腺癌的治疗,原发灶处理 一侧叶加峡部切除 全甲切除 残叶扩大切除 区域淋巴结处理 N0仅行VI区清扫 N1行全颈清扫,非分化型甲状腺癌的治疗,髓样癌 一侧叶峡部切除 N0N1均行全颈清扫 高危病例行术后放疗 未分化癌 原发灶尽量切除术后放疗或化疗,涎腺肿瘤,流行病学,国外文献报道为0.15%10.6%/10万。 约占全部肿瘤的0.5%2%,其中恶性肿瘤约占35%。 目前我国尚缺乏全国性发病统计资料。,腮腺：良性恶性（80良性） 颌下腺：良性恶性 舌下腺：恶性良性 小涎腺：恶性良性 Warthin瘤 ： 嗜酸性腺瘤： 多形性低度恶性腺瘤：多见于腭部小涎腺 管状腺瘤：好发于上唇 涎腺导管癌及上皮肌上皮癌：多见于腮腺,几乎仅发生于腮腺,良性肿瘤：多形性腺瘤发病率最高，其次为Warthin瘤 恶性肿瘤：粘表最高，其次为腺样囊性癌。 任何年龄均可发生涎腺肿瘤 一般良性肿瘤比恶性肿瘤发病年龄相对年轻 儿童: 恶性良性，成年人: 良性恶性。 3个80：80%发生在腮腺，80腮腺肿瘤为良性肿瘤 80腮腺良性肿瘤为混合瘤,涎腺肿瘤,病因 尚未明了。 腮腺腺淋巴瘤（Warthin瘤)与吸烟密切相关。,涎腺肿瘤病理,1.混合瘤 亦称多形性腺瘤 最多见于腮腺，属临界性肿瘤 2. Warthin瘤 几乎全部发生在腮腺内，好发于腮腺下极。 3.黏液表皮样癌 90%发生于腮腺。预后与组织病理类型有关。,涎腺肿瘤病理,4.腺样囊性癌(圆柱瘤） 多见于小涎腺，易侵犯神经。 易发生血行转移，以肺部常见，常为多灶性。,涎腺肿瘤病理,5.恶性混合瘤 。 6.腺泡细胞癌 约占3%，主要发生于腮腺，低度恶性。 7.腺癌 8.鳞癌 少见，恶性度高，预后甚差,涎腺肿瘤临床表现,局部肿块、面瘫、张口受限、疼痛等。 1.腮腺肿瘤 耳垂下方（或前、后）无痛性肿块、咽旁肿块或张口受限（深叶肿瘤）。 面瘫、肿块生长速度突然加快、活动度变差、疼痛或溃破恶变。 2. 颌下腺肿瘤 局部肿块、疼痛、舌麻木感 3.舌下腺肿瘤 几乎为恶性。可出现舌下神经瘫痪症状。,涎腺肿瘤病理类型与临床特点,1. Warthin瘤几乎全部位于腮腺。 2. 黏液表皮样癌多发于腮腺。 3. 恶性混合瘤 4. 腺样囊性癌 多见于小涎腺，沿神经血管束扩