广州涉外经济职业技术学院学生家庭经济情况调查表.doc

广州涉外经济职业技术学院学生家庭经济情况调查表系别： 班级： 姓名： 学号： 制表：助学中心类别此栏由村委会(或居委会、国营农场办公室)划定（困难原因及代码）补充说明各系审核父母结构及其健康、经济状况 A1.孤儿，无任何亲友资助，且有其他方面的支出 A2.孤儿，无任何亲友资助 A3.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难 A4.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，生活基本问题可以解决 A5双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 A6双亲均患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能维持基本生活问题 A7单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，还有其他人读书，家中几乎没有经济来源 A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源 A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题 A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题 A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题 A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养限选一项（A5至A9项必须提供医院证明）A1. A2. A3. A4. A5. A6. A7. A8. A9. A10 A11 A12 B1.父亲因患重病而失去劳动能力（需要长期治疗）（需医院证明），每年需治疗费元 B2.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 B3.父亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理 B4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 B5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） B6.父亲（健康）无固定收入且收入低 B7.父亲下岗（提供下岗证明） B8.父亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明）限选一项（B1至B5项必须提供医院证明）B1. B2. B3. B4. B5. B6. B7. B8. C1.母亲因患重病而失去劳动能力（需要长期治疗）（需医院证明），每年需治疗费元 C2.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）不能自理 C3.母亲因患重病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）只能自理 C4.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力 C5.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少） C6.母亲（健康）无固定收入且收入低 C7.母亲下岗 （提供下岗证明） C8.母亲下岗，再就业后收入低（提供下岗证明）限选一项（C1至C5项必须提供医院证明）C1. C2. C3. C4. C5. C6. C7. C8. 家庭成员中父母以外的成员的结构及其健康、经济状况 D1.家中成员（除父母）长期患病（需要长期治疗）（需医院证明），每年需治疗费 元 D2. 家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，同辈人，有劳动能力的人 D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园 人 D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元 D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾 D6.本人每年需交学费元 D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元可选多项D1. D2. D3. D4. D5. D6. D7 家庭经济经营及其负债状况 F1.家庭个体经营者因经营不善而负债，共负债元(须提供有效证明) F2.家中遭遇特大自然灾害，造成粮食绝收且房屋倒塌 F3.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食几乎绝收且房屋倒塌 F4.家中遭遇严重自然灾害，造成粮食绝收 F5.家中遭遇一般自然灾害，造成粮食减产 F6.家中遭遇严重生畜疫情，造成生畜绝收 F7.家中遭遇一般生畜疫情，造成生畜减收 F8.家中遭遇严重自然灾害，造成种植绝收 F9.家中遭遇一般自然灾害，造成种植减产 F10.家中遭遇自然灾害、生畜疫情而造成负债，共负债元限选一项F1. F2. F3. F4. F5. F6. F7. F8. F9. F10 村委会或居委会或国营农场办公室对以上资料的审查结果：经办人签名：联系电话：盖章年月日乡镇政府或街道办意见经办人签名：联系电话：盖章年月日学生本人确认并承诺对以上调查表所选择和填充内容属实，如有弄虚作假行为，本人愿意将此不诚信行为列入个人诚信档案并取消本学年度所有奖助项目的申报资格。承诺人签名： 年月日此栏由班级测评小组填写补充说明班级评定小组意见 G1.拥有五千元以上个人电脑 G2.拥有二千元至五千元个人电脑 G3.利用个人电脑上网玩电脑游戏或网上聊天或网上看电影 G4.拥有一千元以上手机 G5.拥有五百元以上手机 G6.手机消费每月在五十元至一百元 G7.手机消费每月在一百元以上 G8.拥有其他千元以上高档消费品，价值元 G9.日常生活中有宴请、常到餐馆或大排档等消费行为 G10.学习不认真，出现补考后依然不及格 G11.对于该同学在日常学习生活中所表现出来的家庭经济情况，该同学应该认定为 （选填“特困生、困难生、一般困难生或非困难生”）。注：如果极度困难为100分值，那么该同学的困难程度为分值（60至100之间）。（91-100分为特困生，71-90分为困难生，61-70分为一般困难生，60分以下为非困难生。）可选多项以上对 同学的困难生身份认定和个人消费等情况的评定属实。认定人签名：辅导员： 班长：团支书： 生活委员： 普通学生代表：该生所在宿舍全体成员签名：此栏由助学中心填写学院审核意见对于 同学所在班级的同学和辅导员老师反映，学生资助管理中心通过调查确认，现认定该同学为 （选填“特困生、困难生、一般困难生或非困难生”）。学生资助管理中心负责人签名：