上消化道出血的诊断与治疗（幻）课件

上消化道出血的诊断与治疗 广州市中医医院消化内科 吕永慧,上消化道出血,定义 上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也属此范围。 上消化道大出血指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。 其是内外科临床最常见的急症之一，病死率高达8%13.7%，病因误诊率为20%。,病因和分类1,病因和分类2,病因和分类3,中医病因病机,饮食不节 胃中积热 迫血妄行 脾胃虚衰 情志失和 肝郁化火 火盛气逆 劳倦过度 脾胃虚弱 血失统摄 血不循经 出血 或病久 肝病日久 气滞血瘀 胃痛缠绵 胃络瘀阻,四诊断,(一). 判断是否属上消化道出血 呕血 口服肉食、铁剂、铋剂等 便血 咽下鼻、口腔血液、支气管咯血 无呕血、黑便,有休克 不易与内脏出血鉴别 排鲜红色便 易与结肠出血相混淆,(二)判断出血部位及原因,. 1判断出血部位 幽门 以上出血 多为呕血 出血量小 只有黑便 出血速度慢 而无呕血，多为便血 以下出血 出血量大时 呕血多， 伴有黑便 出血速度快时 长 咖啡色 胃 短 呕鲜红或伴有血块 血液停留时间 长 柏油样便 肠 出血量小 黑便 短 暗红色或鲜红色,2判断出血原因,.病史 l 五史(服药、上腹痛、饮酒、肝炎及血吸虫史) 五征(上腹压痛、黄疸、蜘蛛痣、脾大和腹水) 出血前的先兆症状和特点 l 消化性溃疡 出血前有上腹痛，出血后缓解 约50%出血前无症状 l 残胃炎或溃疡 出血前有上腹痛，恶心欲呕 有胃部份切除史 l 食管胃底静脉曲张破裂出血 常无痛，多呕鲜血 肝硬化特征 l 胃癌 消瘦、可触及上腹部包快或锁骨上淋巴结肿大 l 胰胆道出血 上腹部痛或剧痛、发热、黄疸 肝胰功能异常 遗传性出血性毛细血管扩张症 皮肤、口腔粘膜 毛细血管扩张,3. 体格检查及实验室检查,脉搏增快 大出血时最早出现的体征 血压降低 是休克的重要指标 肠鸣音活跃 大出血病人 发热 多数为低热，一般不超过38.5 ,持续3-5天. 血象 出血早期 血红蛋白、红血球压积无变化 白细胞及血小板增加 出血4-10小时后，正细胞正色素性贫血 氮 肠原性 尿 轻度升高，持续时间不超过3-5天。 质 肾前性 素 出血量大，伴休克 血 氮 休克纠正后即可恢复 症 肾后性 休克严重持久，虽纠正，仍持续不降。,4辅助检查1,（1） 胃镜 在显性出血后48内进行胃镜检查，80%-95%的病人可明确病因。 l轻度出血 可立即做胃镜 l中度出血 应在补液、输血后，血压稳定时进行。 l重度出血 血压不宜作为可否内镜诊治的绝对指标 可边输血，边在外科医生协助下进行 (2). X线检查 l 重度消化道出血，不适宜做X线检查。 l 不能在检查同时输血或补液。 l 危重病人难以转送到放射科。 l 消化道内滞留过多的血块、血液或食物残渣易误诊。 l 表浅病变易漏诊。,4辅助检查2,(3).选择性腹腔或肠系膜动脉造影 l 唯一能发现血管异常、动静脉瘘和血管瘤。 l 经胃镜检查未发现病灶，仍然出血。 l 上消化道大出血，出血速度0.5ml/min时，才能 发现出血病灶。 l 出血一旦停止或仅有少量渗血，无意义。 l 腹腔动脉造影 胃、十二指肠、肝、胆、胰等上 腹部器官出血 l 肠系膜上动脉造影 十二指肠,4辅助检查3,(4).气囊压迫法 l 无出血 食管-胃底静脉曲张破裂出血可能性大 l 仍出血 胃、十二指肠溃疡 可能 其他疾病引起出血 性大 (5).放射线核素检查 l 适应宜小肠出血 l 定位不准确，也不能定性。 (6).剖腹探查或术中内镜检查 经上述检查，均未能明确出血病因，需剖腹探查或术中内镜检查。,(三).判断出血程度,1.出血量估计 大便潜血阳性 出血量5ml/d 成形黑便 出血量60ml/d 大便呈柏油样便 出血量100mL/d以上 呕血 胃内积血在250-300ml 无全身症状 出血量在500ml 循环衰竭表现 出血量1000ml 体位倾斜试验 V0-V110mmHg 出血 P1-P020次/min 量在 改半卧位，出现头昏、眩晕。 1000ml 血红蛋白每下降10g/L 约失血量为300ml,2.出血程度分级,失血 休克 失血量 血压 脉搏 血红蛋白 出血 尿 伴随 程度 程度 ml/d mmHg 次/min g/L 形式 量 症状 轻度 无 500 (-) (-) (-) 黑便成形 (-) 偶有头昏.心悸 中度 轻 500-1000 轻 100 90-100 大便稀烂 少尿 手足发凉 色黑如漆 倾向 中 1000-1500 80-100 少尿 不安.躁动. 出汗.苍白 重度 重 1500 60 120 70 呕血便 少尿- 眩晕.心悸.烦 血频作 无尿 躁.口干.汗出 肢冷神恍昏迷 晚期 2300以上 30 触不到 无尿 昏迷.虚脱.斑 点不可逆休克,(五)、中医证类诊断,证型 主症 兼症 舌脉 胃中积热 吐血紫暗或咖啡 口干口臭，喜冷 舌红苔黄， 色，甚或鲜血， 饮，或胃胀闷灼 脉滑数。 常混有食物残渣 痛 ，大便色黑如漆 肝火犯胃 吐血鲜红或紫暗 口苦、胸胁胀痛 舌红苔黄、 大便色黑如漆。 、心烦易怒，失 脉弦数。 眠多梦。或有黄 疸、胁痛宿疾或 见赤丝珠缕。 脾虚不摄 吐血暗淡，大便 病程较长，时发 舌淡苔薄白 漆黑稀溏。 时愈，面色萎黄 ， 脉细弱。 ，唇甲淡白，疲 倦，腹胀，纳呆 ，便溏，四肢乏 力，心悸，头晕。 气衰血脱 吐血倾盆倾碗， 面色及唇甲光白 舌淡，脉细 大便溏黑甚则 ，眩晕，心悸， 数无力或微 紫黑。 烦躁，口干，冷 细欲绝。 汗淋漓，四肢厥 冷，尿少，神志 恍惚或昏迷。,五.治疗,上消化道出血的处理程序 上消化道出血 建立静脉通道、补充血容量、止血药 监测:神志、血压、脉搏、呼吸、尿量 交叉配血、检查血常规、尿素氮 休克 无 有 内镜检查 抢救治疗 非静脉曲张 静脉曲张 稳定 不稳定 药物止血 内镜止血 药物治疗 止血无效 有效 紧急手术 紧急手术 择期手术 或TIPS 治愈,(二)上消化道出血的急救措施,一般措施 绝对卧床休息 平卧位,下肢抬高 保持呼吸道通畅,必要时吸氧 保持安静,烦躁不安者,给予镇静剂 呕血者应禁食;呕血停止后,给予冷流质;大便潜血阴性时,可进食肉半流质,并逐渐改变饮食的质与量. 严密监测神志、BP、P、R、尿量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及血尿素氮,2输血疗法1,（1）输血指征： 血红蛋白在70g/L以下伴有贫血症状者； 收缩压在90mmHg以下，脉搏达120次/分以上者； 红细胞压积低于30%者； 患者有平卧改为半卧位即出现脉搏增快、头昏、出汗、甚至昏厥者。 （2）血制品的选择： 出血在500ml以下者 一般不需输血，输晶体液； 出血量达1000ml，经补充血容量有效 可不输血； 出血量达1000ml,经补充血容量无效 输浓缩RBC； 出血量达1500ml以上者 输浓缩红细胞、全血； 出血后处于慢性代偿状态，血容量已补足，但红细胞 压积降低时 输浓缩红细胞； 24小时内输血量达75ml/kg以上，易发生稀释性血小板减少 输浓缩血小板或血小板血浆。,2输血疗法2,（3）输血量： 平卧时，将头抬高倾斜30，历时3分钟，P30 次/分以上，输血浆代制品或输血制品500600 ml； 坐起有昏厥或有休克者 输血浆代制品和血制品约1000ml； 卧床时脉搏在130次/分以上或有严重休克者 输血浆代制品和血制品约2000ml。 （4）输血速度： 一般每小时输注血制品或血浆代用品90150ml（每分钟约40滴）； 收缩压在50mmHg以下者，应每半小时输注血制品或血浆代用品500ml； 为了尽快纠正失血性休克，必要时可采用加压输血；血压回升到80mmHg时，可改为一般速度输注。,3补液疗法,补液疗法目的 补充和维持血容量 改善周围循环 恢复和维持功能性细胞外液 预防和治疗代谢性酸中毒 早期补液 补液的钠离子浓度要近似细胞外液（144毫当量/升） 不宜采用糖类溶液 易发生水中毒；糖在体内易迅速分解，从尿中全部排出。 不宜输入大量生理盐水 可引起代谢性酸中毒 补液速度 输液开始宜快，待血压回升后，输液速度据中心静脉压及每小时尿量来决定。,（三）上消化道出血的止血措施,药物治疗 上消化道出血 非静脉曲张 静脉曲张 抑酸 止血 血管收 血管扩 气囊 药 药 缩药 张药 压迫 H2受体 抗纤溶类 血管加压素及 硝酸盐类 三腔二 阻止剂 其衍生物 （硝酸甘油） 囊管 前列腺素类 （垂体后叶素、 特利加压素） 质子泵 抑制剂 凝血酶 生长抑素及 立止血 其衍生物 生长抑素 （施他宁、 去甲肾上 善得定） 腺素,2内镜治疗,上消化道出血 内镜治疗 非静脉曲张 静脉曲张 注射 电凝 电热 微波 激光 硬化剂 皮圈 组织 套扎 粘合 剂,3中医中药治疗,急救处理 止血 大黄纯提片 3克，每日三次 血宁冲剂 1包，每日四次 紫地合剂 50ml，每日四次 致康胶囊 3粒，每日三次 三七粉 3克，每日三次 白芨粉 3克，每日三次 云南白药 1克，每日三次 以上止血药物，出口服外，均可作为冰冻洗胃和内镜下局部止血。 出现脱证 参附注射液 参脉注射液或生脉注射液,辩证治疗,证型 治 法 方 药 胃中积热 清胃泻火，降逆止血 犀角地黄汤加减 肝火犯胃 清肝泻火，降逆止血 龙胆泻肝汤加减 脾虚不摄 健脾益气，温中止血 偏脾气虚 四君、归脾汤加减 偏阳虚 黄土汤加减 气衰血脱 益气摄血，回阳固脱 独参汤、参附汤、 生脉散加减,4手术治疗,急诊手术指征： 大量出血不止，24小时内输血1500mL，仍不能纠正休克； 近期内虽经系统治疗，仍反复多次大出血； 内镜下发生有动脉活动性出血； 溃疡病史长，合并幽门梗阻或疑有癌变； 胃底静脉曲张破裂大量出血或反复出血。,食管静脉曲张,食管静脉曲张套扎术后,胃底部Dieul