骨转移癌痛诊断与治疗课件

骨转移癌痛 诊断与及治疗,河北医科大学第四医院 倪家骧,骨转移骨痛机制，,机械性变形 化学介质释放所激活骨膜伤害性刺激感受器 肿瘤扩展至软组织 侵犯周围的神经 约25以上的患者骨转移并无疼痛 有时多处转移却仅l一2处有疼痛症状。,骨是癌转移的第三好发器官,骨组织仅次于肺、肝 骨转移瘤的发生率是骨原发恶性肿瘤的3540倍 癌症骨转移是癌性疼痛的主要原因之一 它所造成的病理性骨 折、脊髓压迫、高钙血症和骨髓衰竭等并发症 严重地影响癌症患者的生存质量 迄今为止仍未找到有效的根治手段,恰当地治疗,减轻疼痛 提高生存 质量 甚至在延长生存期 有确切的效果,肿瘤的局部复发及转移,有关因素：创伤、感染或应激反应 大多数的复发，可以看成是手术区或照射野内残存的癌细胞克隆，在适宜生长的条件下产生的新病灶，,癌症转移的途径,淋巴转移 癌明显地倾向于通过淋巴系统转移。一旦癌细胞侵人淋巴管，可以脱落形成栓子，或在管内增殖，形成连续性的肿物， 血行转移 癌也可沿血行转移，但常在较后期出现 某些癌如肺癌、乳腺癌、肾癌、前列腺癌及甲状腺癌倾向干早期沿血流转移。,转移的形成三个必经阶段,（1）癌细胞侵犯血管或淋巴管； （2）癌细胞栓塞或机械性的移动； （3）癌细胞在新部位定居并生长。,在恶性肿瘤患者的血液中已分离出癌细饱,癌细胞可能通过浸润小静脉进入血流 侵犯肿瘤本身的血管腔 侵犯淋巴系统 最终引流到静脉血循环内 癌细胞以单个细胞或纤维素连成一团的形式在血流中移动。,组织对转移有不同的亲和性,孤立性肺转移提示可能是肾癌 癌细胞团从肿瘤表面脱落转移在浆液腔最为常见 腹腔癌细胞坠落种植至直肠阴道窝或直肠膀胱窝 某些脑瘤通过脑脊液种植性扩散,骨转移性癌痛综合征,骨转移癌痛一般多很严重 呈间歇性疼痛或持续性疼痛，日渐加重 以夜间较重为特征患者临睡前恐惧，顾虑重重 骨转移癌局部疼痛的程度从钝痛到深部难以忍受的剧痛 在活动和负重时常常加重 有病理性肋骨骨折时从坐位改为仰卧位或相反运动或躯干侧卧时疼痛最严重 在长骨负重时可以由于肉眼看不出的变形引起疼痛,骨痛是引人注意的首要症状,大多数骨转移癌在一定时期内不疼痛 随病情进展出现疼痛，才开始诊治 骨转移癌的疼痛包括： 局部骨痛，放射痛，牵扯痛，压迫性神经痛，交感神经相关性疼痛、肌肉痉挛痛和有关的肌筋膜痛。,骨转移性癌痛综合征,癌症骨转移可表现出相似的临床症候群，称为骨转移性癌痛综合征。 这些经验性的总结为我们诊断癌症疼痛时提供了帮助。 产生骨转移性癌痛综合征的依次为乳癌、支气管癌、前列腺癌、膀肮癌、食道癌、颈部癌及其它癌。,80骨转移癌发生在脊椎骨,手和足转移癌常与原发支气管肺癌有关 X线片正常而骨扫描不正常，特别是没有局部创伤或骨炎继发于惑染或照射的骨炎史，应高度怀疑为恶性疾病 多发性骨髓瘤的骨损害，骨扫描不如X线平片可靠 在放射治疗后扫描也难以作出解释,颅底骨转移性癌痛综合征,脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征 感觉障碍，感觉迟钝或疼痛可单独或同时出现 可检查到单个或多个脑神经功能障碍的体征 颅底CT扫描对诊断的帮助有限，影像学检查也可以无阳性发现。,影像学检查,普通X线检查对颅底转移癌痛综合征患者通常没有异常发现。 同位素骨扫描可识别颅骨骨转移癌性病灶 CT可帮助诊断 在许多病例中，上述影像学检查也可以无阳性发现，只能根据临床表现作诊断。 如果症状典型，可不做放射学检查而开始进行姑息性放疗。,1.海绵窦综合征,是海绵窦转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是前额部剧烈疼痛 伴随症状有III-VI脑神经功能障碍 （复视、眼肌麻痹、视神经乳头水肿),2. 蝶窦综合征,蝶窦转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是前额部疼痛，散射到颞部 伴间歇性眼球后痛 伴随症状包括外展神经功能障碍引起的复视和鼻塞。,3. 斜坡综合征,是蝶骨的斜坡和枕骨的基底部转移癌引发的疼痛综合征 其疼痛特点是头顶痛，屈颈可加重疼痛 伴随症状有面神经和迷走神经、舌咽神和副神经等脑神经功能障碍 先后出现或同时出现面肌肌力减弱、声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、斜方肌无力 开始为单侧，而后扩展到双侧,4. 颈静脉孔综合征,是颈静脉孔转移癌引发的疼痛综合征 疼痛特点是枕部痛，可因活动而加重，疼痛可散射到头顶、肩及臂 颈静脉孔内有迷走神经、副神经和舌咽神经、通过 主要表现为患者声音嘶哑、构音障碍、吞咽困难、患侧斜方肌无力。,5.枕骨髁综合征,是枕骨髁转移癌侵犯颅骨的舌下神经管引发的疼痛综合征 疼痛局限在枕部。可因屈颈而加剧 伴舌下神经功能障碍，如舌肌麻痹一构音障碍和口吞咽困难，胸锁乳突肌无力，颈僵直等症状。 发现舌下神经受累应考虑舌下神经管已受侵犯。如有Homer综合征时，则提示交感神经在邻近颈静脉孔的颅外处受损害。Horner综合征的临床表现是病变侧出现: 1.眼险下垂；2.瞳孔缩小；3.眼球内陷；4.面部出汗减少。,颈椎骨移转性癌痛综合征,颈椎骨转移瘤与原发性肿瘤比较具有其独特之处 在临床表现、影像学、组织学、诊断以及治疗上的考虑较后者更为复杂 身体上任何部位的恶性肿瘤均可转移至颈椎 颈椎骨转移瘤的发病率远远高于颈椎的原发性恶性肿瘤。,颈椎骨移转性癌痛综合征,颈椎转移瘤主要来源于腺癌:如乳腺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肺癌和前列腺癌等。 这些腺癌转移率占总数的85以上 这种转移性腺瘤称为嗜骨性癌肿 其他发生于皮肤、口腔、扁桃体处的癌肿较少侵及颈椎，称为厌骨性癌肿。,少见的颈椎转移癌,包括来自肝脏、胃肠、膀恍、辜丸、卵巢、胰腺、胆管和骨的恶性肿瘤，还有来自类癌、来自皮肤、口唇、鼻咽部和中枢神经系统髓母细胞瘤以及黑素瘤。在小儿，成神经细胞瘤、神经节瘤、横纹肌肉瘤和成视网膜细胞瘤的骨转移，有时可以占相当大的比例。,骨转移以椎体转移为主,也可侵及椎弓根、椎弓以及横突和棘突 血路转移首先侵犯红骨髓 肿瘤侵入骨髓间隙并逐渐破坏骨小梁 较为常见的是穿破靠近皮质的松质骨直接蔓延，因其结构的强度丧失，导致部分或全部颈椎椎体的塌陷 可侵犯单节或多节椎体。,转移性肿瘤的成骨性改变,可能伴有某些酶的缺陷，如前列腺癌; 有些转移来自生长缓慢的肿瘤，如乳腺的硬癌; 有些成骨性转移则发生于缺乏基质的未分化肿瘤，如甲状腺癌或肾癌; 但也并非完全如此，前列腺癌转移以溶骨性变化为主要表现，肾或乳腺癌的硬化性转移均不少见。,颈椎转移癌,多发生于40岁以上者，男性多于女性。 转移好发部位以颈6椎体居多， 颈5和颈7椎体次之 但也有转移至颈2椎体者 其征象与原发性癌的性质、发病部位、生长速度及其合并症有关。,颈椎转移癌的临床表现,早期可出现局部隐痛，逐渐加重，夜间为甚 服用止痛片不能缓解疼痛 主要为颈、肩、臂疼痛 其次表现为手指麻木、颈项僵硬、颈椎活动受限、吞咽困难以及Horner综合征等。,疼痛原因,肿瘤直接压迫神经根 因椎体破坏，发生病理性骨折 颈椎不稳定成角畸形刺激附近的神经根 肿瘤在椎体内膨胀，椎体内部压力增高刺激神经末梢引起的疼痛 转移瘤产生化学以及代谢、甚至特定的神经因子刺激。,癌性臂丛神经痛综合征,颈项段脊膜或硬膜外癌瘤侵犯时 椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛 颈部，锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移均可造成此疼痛综合征 临床发病率约为1.3。最常见的原发癌仍为文气管癌和乳癌； 上肢和手有日晒样痛感和钳夹挤压样痛，比较严重，同时可见臂丛支配区的感觉丧失和运动障碍。,颈7胸1转移癌痛综合征,病理性骨折和半脱位压迫脊髓 疼痛的特点是严重颈下部疼痛 颈椎旁区的持续酸痛可放射到双侧颈侧 单侧根性痛 (C7-Tl)可放射到肩和臂内侧面 棘突和椎旁压痛明显，叩击棘突时常有叩击痛前臂尺侧、手的第4指和第5指感觉异常和麻木三头肌和手无力进行性加重 伴有Homer综合征时，提示椎旁病变累及了颈交感神经链,骨转移癌性胸痛,发生率约占12，原发癌多为支气管癌和乳癌。 多见下季肋部胸壁严重疼痛 有诉肋骨痛者和胸膜痛者 胸部X线或CT可确定癌的部位和大小,临床表现,癌转移到椎骨或肋骨后，侵犯脊神经根或肋间神经，以及癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜均可产生剧烈的疼痛。 癌扩展到空腔脏器后，疼痛常伴随恶心呕吐。 癌痛常见的部位有胸背部、头颈、腹腔、盆腔、骨骼和胸部等。 手术治疗和放射治疗亦可造成新的疼痛区或疼痛源。,临床表现,病理性肋骨骨折在乳腺癌和前列腺癌中相当常见，也可见于其他癌症的骨转移。 服止痛药后，肋骨骨折可以不痛 当身体从坐位躺下或卧位坐起时，腹直肌牵拉骨折的肋骨引起短暂的剧痛。深呼吸、咳嗽、大笑和身体扭曲时也可出现剧痛。 患者多诉新出现的严重胸痛，故易漏诊。,四、 脊椎转移癌痛综合征,椎体转移癌常引起性质较为模糊的后背中线痛 椎弓根(转移癌的好发部位)痛可伴有单侧神经根性痛 椎旁肿瘤蔓延到硬膜外也可引起单侧神经根性痛。 病变进展可导致椎体萎陷，出现单侧或双侧根性痛，以及截瘫或四肢瘫。 当癌症病人主诉颈痛或背痛肘，通常考虑可能发生了脊椎转移，诊断时应注意除外腰椎间盘突出症和腰椎骨质疏松症。,腰椎转移癌痛综合征,腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节 根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加重，而站可使疼痛减轻 脊髓受压和脊膜受累时，转移癌在硬脊膜外压迫脊髓,早期诊断,当转移癌只改变了组织的化学组成，而没有引起组织结构变化时，选择的检查方法是磁共振成像(MRI)，因为MRI的影像是建立在反映组织化学组成的信号基础上的。,腰椎转移癌,有时局部痛很轻，但疼痛可牵涉到骶髂关节和(或)髂后上嵴 在骶髂部疼痛时，做整个腰段脊柱放射学检查是很重要的。,腰椎转移癌,l-2%的转移癌症病人发生脊髓或马尾压迫症。 不总是存在椎体萎陷的特征，给诊断造成困难 有些病例的压迫由于硬膜外转移癌所致 脊柱转移癌大约70%发生在脊柱的胸段 30%在腰段 10在颈段 其中大约20%的病例发生多个部位的压迫,腰椎转移癌,大多数的脊髓压迫症的首发症状常是疼痛，疼痛存在的时间变异很大，从1天到长达数年不等。 用力、打喷嚏和咳嗽可使疼痛加剧是脊柱转移癌症的一个特征。 疼痛的性质随压迫部位的不同而变化，需从神经解剖学去分析。,腰椎转移癌,初诊时患者并不总是存在局部疼痛 疼痛可以被先前用的止痛剂掩盖 采取了保护性的体位暂时缓解了疼痛 常见局部压痛、叩击痛 颈髓或腰髓压迫症的根性痛常是单侧 而胸髓病变的根性痛一般是双侧，特别是伴有硬膜外扩散时,腰椎转移癌,有时脊髓压迫症患者平卧时更痛(所以夜间痛加剧) 然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛强度(所以夜间不被疼痛困扰) 几乎所有患胸髓压迫症的病人都有伸性足蹄反射。,与截瘫有关的疼痛信号,1. 骨转移癌痛向一侧或两侧横向放射； 2. 单侧或双侧腰方肌痉挛； 3. 局限在脊髓病变平面的单侧或双侧神经根压迫痛； 4. 下肢的疼痛部位不按神经的皮肤节段分布，常呈环状分布，像袖口或不完整的长统袜子样分布；,与截瘫有关的疼痛信号,5. 膀胱或肠管膨胀引起内脏痛； 6. 病变水平以下的身体部位有灼痛、麻刺痛 (触物感痛)；部分性或完全性脊髓横贯损害的截瘫病人中四分之一以上有此类主诉 7. 严重的压迫感，钳夹样感，主诉似有一股热流经腿和足后或从从足趾涌出的感觉，或刀绞样痛。,1.腰椎转移癌痛综合征,转移癌引起腰椎突破坏发生病理性骨折和脱位压迫脊髓 腰椎是乳腺癌，前列腺癌和其它肿瘤转移的常见部位 由于腰椎的活动度较大，患者的疼痛可在早期被察觉 腰部酸痛牵涉到一侧或两侧骶髂关节 根性痛位于腹股沟或大腿，坐或卧可使疼痛加重，而站可使疼痛减轻,腰椎转移癌痛综合征,在受累的脊椎骨区酸痛和触痛，根性痛，以及在腿上呈坏带状分布的痛， 由运动无力渐渐发展到截瘫;感觉缺失;肠和膀胱功能丧失。 脊髓位于骨性椎管内，由于转移癌引起椎管狭窄(相对或绝对狭窄)可造成脊髓机械性受压，甚至脊髓功能障碍,腰椎转移癌痛综合征,临床表现为神经根刺激症状，如固定的、沿神经分布的放射性疼痛，咳嗽、用力时可加重；运动障碍直至瘫痪 病变压迫脊髓的锥体束，引起病变同侧节段以下肢体肌张力增高、健反射亢进、病理征阳性等，可表现为痉挛性瘫痪。 发生弛缓性瘫痪则是由于病变压迫了相应节段的前角和前根使肌肉萎缩和健反射低下。 病变压迫同侧上行的传导束引起对侧的痛、温觉迟钝等感觉障碍，该现象称为脊髓半横贯损害 (Brown-Sequard综合征)。,1.腰椎转移癌痛综合征,植物神经功能障碍见于病变晚期压迫双侧锥体束或直接侵犯圆锥，前者常出现尿潴留或便秘，后者常表现大小便失禁，常见于骨转移癌造成的脊髓横贯性损害。,1.腰椎转移癌痛综合征,脊柱X片可显示骨折、骨质破坏 脊髓造影可显示脊髓受压的部位，病变与脊髓的关系。 脊髓CT及脊髓造影CT扫描可准确显示椎管管径除外椎管狭窄，钩画病变的范围及毗邻关系，使诊断更可靠。 脊柱MRI除骨性病变以外的病变显示清楚，三维方向了解病变的互相关系，其增强MRI对肿瘤的鉴别更为有利。经过上述检查，大部分骨转移病变 (包括肿瘤引起的压迫)能定位、定性诊断。,2.骶骨转移癌痛综合征,骶骨是乳腺癌、前列腺癌和其它肿瘤转移的常见部位 患者疼痛的特点是骶部和 (或)尾部酸痛，坐则疼痛加重，步行使疼痛减轻，肛周围惑觉消失 可伴有进行性膀胱和直肠功能障碍，阳萎，坐或卧症状加重，而散步可使症状减轻,骨转移性癌痛的治疗,骨转移性癌痛被列为难治性癌痛。 治疗的原则应是因病情而异的全面的综合治疗 包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、放射治疗、核素治疗、化学治疗和手术治疗 要重视对患者的心理治疗 积极改善患者的生活质量,一、药物治疗,药物治疗乃是骨转移性癌痛治疗的主要方法 WHO三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法 只要正确遵循该方案的基本原则，相当多的骨转移性癌痛患者都能得到很好的缓解。,药物治疗,WHO三阶梯癌痛治疗方法给药应遵守的基本原则 口服给药 按阶梯给药 按规定的间隔时间给药 个体化给药 注意具体细节,二、核素治疗,放射性核素治疗，也称内放疗。 放射性核素治疗骨转移性癌症及其疼痛，是一种效果明显，副作用小，不成瘾 对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法之一 其本质应是一种抗癌止痛疗法。,放射性89锶,自40年代应用放射性89锶(89Sr)治疗骨肿瘤以来，相继出现的有放射性磷(32P)、碘(131I)、钇(90Y)、铼(186Re)、钐(153Sm)等标记物。至80年代初期，众多学者筛选出的一批具有良好 核物理性质，能发射、粒子，具有较高生物杀伤力的放射性核素，并将这些核素与载体结合后使其能选择性地浓集在 转移瘤处，由核素发出的(、)射线杀伤肿瘤细胞以达到治疗的目的。,89锶 和153Sm,国外89锶用得较多，它的射线能量较高为1.46 MeV，半衰期较长达50.5d， 在反应性骨组织中浓聚和存留时间较长 但价格较高 对患者不易进行第2次治疗 不能对病变组织作出定位和了解其生物学分布情况。 国内用得比较多的是153SmEDTMP。,153SmEDTMP,EDTMP是乙二胺四亚甲基磷酸盐，起载体作用 153Sm能发出三种射线(800KeV、700KeV、30KeV)适用于缓解疼痛和治疗肿瘤 其中发出的射线103KeV适用 于进行体外显像，以显示药物在转移瘤处的定位及了解骨转移的代谢 153SmEDTMP在病变骨中的亲和力比正常骨高16倍 其半衰期为46.6h，可以大剂量反复给药。,153SmEDTMP,优点是 制备方便 价格便宜 副作用小 可多次使用 不仅能缓解疼痛 还能破坏肿瘤本身。,153Sm的适应证,(1)临床、病理、X线、骨扫描确诊为骨转移； (2)白细胞3.5109/L,血小板90109/L； (3)由骨转移瘤所致的骨痛，经化疗和放疗无效者。,153Sm的禁忌证,(1)进行过细胞毒素治疗的患者； (2)化 疗或放疗出现严重骨髓障碍者； (3)骨显像显示转移瘤仅为溶骨性冷区，且呈空泡者； (4)严重肝、肾功能障碍者。,下列情况 可以反复使用,(1)骨痛未完全消失或有复发； (2)第一次治疗反应好，效果明显，但未达到红骨髓最大吸收剂量； (3)虽达到 红骨髓最大吸收剂量，间隔1个月后，血象变化不明显者(白细胞3.0109/L，血小板80109/L)，为消退肿瘤可重复使用。,三、神经阻滞,对范围较局限的骨转移癌痛患者，可应用局麻药阻滞与癌痛有关的神经根、神经干，从而缓解癌痛。 缺点是镇痛时间较短，作用及持续数小时，可作为急性癌症疼痛发作时的应急镇痛方法使用，由于在外周神经组织中也已发现阿片受体，可在药液内加入麻醉性镇痛药提高疗效和延长时间。,阿片类药物蛛网膜下腔阻滞,蛛网膜下腔注入阿片类药物，利用蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药以达到长期镇痛的效果。 有三种注入方法。一是经皮将一细导管放置于蛛网膜下腔，另一端在皮肤外；第二种是在皮下打一通道，将导管在体侧引出皮肤与外界相连；最后一种方法是将导管及注药池均埋入皮下。,硬膜外腔连续注药,用连续硬膜外导管经PCA泵或缓释泵向硬膜外腔注入吗啡、芬太尼、曲马多等药物控制癌痛取得了迅速的满意的和长期控制癌痛的效果。,硬膜外腔连续注药,此法的缺点是导管难以长期保留 虽然有的医生已将导管保留了二个月以上，但这是在精心负责地由专科医生努力实现的，难以推广普及。 连续长期保留硬膜外导管的患者如不住院，每日注射药物，一旦发生感染，后果严重。 而长期住院又难以被患者接受。,选择性神经毁损术,推广癌痛“三阶梯方案”以来，相当数量的癌痛病人得到了有效治疗。 部分骨转移癌痛患者，在严格应用“三阶梯方案”治疗后，仍有剧烈疼痛 或因不能进食、有药物禁忌;不能耐受镇痛药等原因，无法充分接受“三阶梯方案“的治疗，迫切需要缓解癌痛的其它方法。,难治性癌痛,用“三阶梯方案“治疗无效的癌痛称为顽固性癌痛或难治性癌痛，约占癌痛患者的10-20%，相当数量的骨转移性癌症疼痛属于难治性癌痛。由于对顽固性疼痛治疗的多方面进展，如癌症疼痛的三阶梯治疗方案的推广，口服阿片类药物剂型的改进，椎管内止痛和脊髓止痛技术的应用增多，现在需要神经破坏性治疗的病例己减少。,神经病性疼痛,骨转移性癌症疼痛导致的神经病性疼痛(neuropathc pain)是由周围神经系统(PNS)或中枢神经系统(CNS)的功能障碍或损伤所致，它亦可与交感神经系统的过度活动有关。神经病性疼痛几乎都伴有感觉的改变。 根据这种特性导出了现在的神经病性痛的定义，即感觉异常或缺失的部位发生的疼痛。神经病性疼痛是目前为大家所接受的术语。,神经病的定义,是神经功能障碍或病理改变(IASP，l986)，这个定义重点放在功能障碍而不是损伤，意味着交感神经持续性疼痛是一种神经病性疼痛。 神经压迫性疼痛在肿瘤患者中很常见。它发生于神经丛病变的早期，是椎骨转移性病变的结果。,神经压迫性痛,是按神经皮区分布的，可能还有其它一些神经症状和体征，但这些改变是功能性的、可逆的。神经压迫性痛对阿片类药物不敏感性，在使用神经破坏性措施的同时，可以应用糖皮质激素作为辅助镇痛药物。,交感神经持续性痛,骨转移性癌症疼痛过程中交感神经持续性痛是组织损伤或交感神经损伤的后遗症状 SMP在下肢更常见。 典型的交感神经持续性痛可伴有主动脉旁淋巴结肿大，并经常与颈部或直肠肿瘤有关，除了寒冷可加重疼痛外，患者可能会提供肌肉疲劳和无力的病史。在疾病晚期，常常可以看到一条冰凉、疼痛的下肢，伴有交感神经过度活动的其它现象,交感神经持续性痛,怀疑为交感神经持续性痛，应以局麻药进行交感神经阻滞，这不仅能明确诊断，而且能缓解症状，使局麻药的维持时间更长久。 如果症状重新出现，在X线监视下进行腰交感神经切断术是一种安全且副作用较小的治疗方法。,神经破坏措施,一般地说，至少10%以上的癌痛病人需要使用。 过去因缺乏资料而难以对神经破坏性治疗方法的长期效果进行评估。 人们对于神经破坏性治疗有许多不良的猜测。 许多医生自己并没有开展此类治疗，他们对此治疗的恐惧是想象出来的。,性神经破坏性阻滞,即用化学药物使与疼痛有关的神经组织变性，可获得较长时间的持续性镇痛 方法主要有 周围神经阻滞 神经根阻滞 蛛网膜下腔阻滞 交感神经阻滞和腹腔神经丛阻滞 垂体破坏术,神经根破坏性阻滞,使用乙醇和酚制剂 疼痛的部位有肿瘤侵蚀时，使用阿霉素、丝裂霉素溶液可以同时毁损神经和肿瘤。 注射药物的部位主要在颈、胸、腰椎的椎间孔附近。 多在X光透视引导下穿刺并造影，可经椎间孔进人硬膜外腔，有时一个点注药，可同时阻滞同侧3一5个神经根。,一针在骶部硬膜外腔 另一针在肿瘤体内,蛛网膜下腔阻滞疗法,镇痛效果和持续时间都优于局部神经阻滞和神经根阻滞 需有经验麻醉医师操作 酚甘油阻滞是目前比较常用 效果的好坏与肿瘤位置、穿刺间隙、注药剂量与疼痛的评价方法有密切关系 大多数疼痛缓解时间为2周至3个月 少数患者可持续412个月。,蛛网膜下腔阻滞疗法,偶然有失败者，其原因有时难以解释 或许与解剖学及生理学因素有关 与诊断不准确关系密切 双侧阻滞的并发症包括尿潴留、直肠功能障碍和肌肉瘫痪，多在一周内减轻或消失。 一过性头晕，头痛多在数日内消失。,蛛网膜下腔乙醇阻滞,使患侧后根处于最高点，利用轻比重乙醇在蛛网膜下腔脑脊液内上浮的特性，将其注射后集中到后根 (感觉根)，而不影响前根 (运动根)。 注射的部位最好在脊髓神经恰离开脊髓时，此处为较细的小根，乙醇能发挥最大作用。在后根进入硬膜前，乙醇的浓度仍足以破坏脊神经后根，故在此处注射药物仍是较好选择。,蛛网膜下腔注射酚甘油,57.5%的酚甘油为重比重，在脑脊液中下沉，到达神经组织 酚与神经亲和性，其有效成分酚自甘油中缓慢释放，并被神经组织摄取，实现破坏性阻滞。,硬膜外腔神经破坏性阻滞,硬膜外腔阻滞系将神经破坏药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导，产生节段性镇痛的方法。 与末梢神经阻滞相比，硬膜外腔阻滞且效果确切 与蛛网膜下腔阻滞相比，则可避免脑膜刺激与脊髓或脊神经损伤，且因神经破坏药不直接接触神经根，故膀胱与直肠括约肌受累的可能性较蛛网膜下腔阻滞少 其效果也不如蛛网膜下腔阻滞。此外，还可经硬膜外导管分次注入神经破坏药。,硬膜外腔酚甘油阻滞法,硬膜外所用酚甘油浓度为15%一25 能有效的控制某些癌痛 肢体无力或轻瘫，以及膀胱或直肠括约肌麻痹的发生率增加 虽为时短暂，持续不恢复者极少，仍需谨慎,硬膜外腔乙醇阻滞法,硬膜外腔穿刺后先注射1利多卡因35ml，间隔5分再注射无水乙醇5ml，观察处理方法与硬膜外腔酚甘油阻滞法大致相同，其效果有时不确定，必要时间隔一定时间尚可重复注射。无水乙醇的流向难以控制，易发生阻滞区域不在计划区内的情况，临床少用。,颈交感神经节阻滞,中枢作用 调理下丘脑的维护内环境稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常; 周围作用 分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制， 周围作用一直被用来治疗头颈部、上肢、肩部、心脏和肺部的一些疾病和疼痛。,星状神经节乙醇阻滞,上胸部癌痛 顽固性上肢血管痉挛性疾病 严重的心绞痛 要严格选择，并向病人及家属详细说明可能发生的合并症 注意不要同时阻滞双侧星状神经节，以防发生心肺意外 治疗颈、胸、腹部肿瘤特别是伴有骨转移，或有交感神经持续性疼痛者。应尽可能在X光透视下进行。,胸椎旁交感神经节阻滞,胸部交感神经阻滞若能避免刺破胸膜，危险性较小 在X线透视引导下作此操作，可顺利穿刺到胸椎体侧面，如造影剂呈条索状扩散，表明穿刺部位正确 对肿瘤侵犯胸交感神经剧烈疼痛者，注入无水乙醇12mI，达到长时间阻滞。,腰椎旁交感神经节阻滞术,适应症 盆腔及下肢肿瘤疼痛、血栓闭塞性脉管炎、下肢雷诺氏病、难治性下肢缺血性溃疡、下肢多汗症、灼性神经病、断肢痛、幻肢痛、损伤性神经炎、外伤及手术后肿胀及疼痛、冻伤、冻疮、伯格氏病、红斑性肢痛、肢端紫钳症、网状青斑锭、无脉症、静脉血栓形成、血栓性静脉炎等。 合并症 操作不慎可引起腰神经损伤、蛛网膜下腔阻滞及局部血肿。,腹腔神经丛乙醇阻滞,自1919年报告首例背侧入路经皮腹腔神经丛阻滞， 阻滞技术己改进 阻滞的方法亦有多种 需在X光透视下进行 腹腔神经丛乙醇阻滞治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌痛，约6085的患者可获得无痛,腹腔神经丛阻滞的适应症,腹腔内恶性肿瘤疼痛 使用此阻滞最多、效果最好的是胰腺癌疼痛 结肠和直肠癌疼痛有效 慢性胰腺炎或原因不明的内脏神经痛 凡是胸510节段硬膜外阻滞可消失的疼痛，均可采用腹腔神经丛阻滞。硬膜外腔注入局麻药后，腹部温暖感时疼痛消失，是最佳适应症。 但与内脏神经传入纤维无关的疼痛，例如食道、胸壁、腹壁、腹膜、肠系膜根部、子宫颈部、膀胱等处病变的疼痛，效果不佳或无效。,腹腔神经丛阻滞,只要适应症选择合适，有效率非常高，在腹痛消失时并无严重副作用，合并症发生率也低 镇痛无效的病例，改用硬膜外腔注射局麻药及吗啡也同样无效 随着放射影像设备的发展，腹腔神经丛阻滞的适应症已经放宽。 治疗前须严格查验生命体征，术中和术后密切观察。 应该掌握腹主动脉、肾脏以及其它腹部器官之间的正常解剖关系，有关的操作细节和经验。,三叉神经半月节破坏性阻滞,半月神经节注射乙醇的方法曾广泛应用，近年有注射阿霉素、丝裂霉素方法 在阻滞神经镇痛的同时也破坏局部的肿瘤组织 三叉神经节注射乙醇的效果优良者约占70%，其余30%为差或无效 有效期数周至1年以上 注射甘油的疼痛缓解率为86%，与乙醇相比，副作用少。,垂体破坏术,脑垂体破坏性阻滞法是在乳腺癌行脑垂体摘除术后，无论肿瘤是否消失均能使疼痛消除这一事实的启发下提出的 研究认为乙醇激活垂体疼痛抑制系统实现镇痛 主要用于癌广泛转移与扩散的疼痛，尤对乳癌与前列腺癌效果好 在X线引导下，经鼻穿刺进针，注射纯乙醇12ml，起效迅速而完全,神经外科手术控制癌痛,这是一种不得已的神经外科破坏性阻滞手段。从神经松解术、经皮或开放脊髓前侧柱切断术以及立体定向中枢神经的烧灼术等，也提供了癌痛止痛的一种办法。但是，必须由有经验的神经外科专家实施。由于晚期患者多身体状况不佳，常难以接受手术。 这类神经破怀性疗法应严格掌握适应症，主要用顽固性癌痛患者。,放射治疗,缓解骨转移瘤疼痛 减少病理性骨折 减轻肿瘤对脊髓的压迫 明显改善骨转移瘤患者的生存质量 对延长生存期作用不大 ECT、X线、MRI或活检等检查，骨转移瘤诊断明确，病灶或疼痛较局限者可作放射治疗。,放疗治疗骨转移癌痛适应证,骨转移癌引起的骨痛 伴有或不伴病理骨折 伴有脊髓压迫 伴有空腔脏器梗阻 伴有占位病变的减容，尤其是脑转移癌,放疗与镇痛,一般有效率为70%一80 在放疗后肿瘤本身的减退不如其疼痛症状减退明显，后者在单次放疗后24h内得到缓解。这种肿物的缩小与疼痛缓解之间的非相关性提示人们，骨痛的机制并不完全是机械作用。 肿瘤浸润神经和软组织引起的疼痛也可通过放疗得到缓解，但这种情况一般需较大的放射剂量，且疼痛的缓解程度与肿瘤的缩减相关。 浸润臂丛或头颈部的肿瘤，脊柱转移引起的疼痛是骨痛、脊髓压迫或神经根压迫疼痛，放疗可明显减轻。,放疗治疗骨转移痛的副作用,1. 急性皮肤反应 是对表皮的一过性损伤，剂量大时较严重 2. 脱发 应事先告知病人，照射强度如果达不到对头皮产生影响的程度，那么也达不到对肿瘤产生影响的效果 3. 迟发性放射反应 临终病人存活期很短，缓慢分裂细胞的损伤产生的迟发性放射反应对病人影响不大,骨吸收抑制剂的应用,生理状态下，骨骼的完整借助于破骨细胞进行骨溶解，成骨细胞诱导新骨形成的动态平衡。 骨转移瘤破坏骨骼的途径: (1)肿瘤细胞直接破坏骨的矿物性基质； (2)间接刺激破骨细胞，增强骨溶解，使其骨代谢的动态平衡受到破坏。 因此能抑制破骨细胞活性的药物，如二磷酸盐和降钙素等在骨转移瘤的治疗中，起到一定作用。,二磷酸盐的作用机制,双磷酸盐以PCP化学结 构为核心，是内生性磷酸盐的同分子异构体 通过竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起治疗作用 可以 对抗癌症引起的高钙血症，缓解骨转移引起的骨痛,二磷酸盐主要有以下几种,(1)双氯甲烷二磷酸二钠； (2)羟乙二磷酸 钙，其抗骨吸收活力低，大剂量应用会抑制正常骨矿化； (3)氨基双磷酸盐。国内常用的是双氯甲烷二磷酸二钠，即 骨磷。另一个常用药物是降钙素，它为32个氨基酸的肽，系矿物质及骨代谢的主要调节因子，有抑制破骨细胞，抗骨溶解， 抑制骨吸收的作用，能抑制骨转移瘤引起的高钙血症，阻止疼痛诱导因子的释放，抑制新转移灶的形成。,骨吸收抑制剂不抗癌,以上药物 均不具备直接的抗癌作用，不能改善骨转移的预后，只能作为晚期骨转移瘤的一种止痛措施。 必须和其他抗癌措施一 起使用，才能控制疾病的进展。 另外降钙素能抑制肠道钙的吸收，应酌情加用钙和维生素D。,帕米膦酸二钠,帕米膦酸二钠是骨膦后第二代双磷酸盐类骨代谢改善剂，抑制骨再吸收作用很强 用于恶性肿瘤的溶骨性骨转移、高钙血症等病症的治疗或预防。 对肿瘤溶骨性骨转移疼痛作用显著 国产帕米磷酸二钠已被用于治疗恶性肿瘤骨转移疼痛。,帕米膦酸二钠的适应症,：恶性肿瘤患者经X线、核素骨扫描或MRI和CT提示有肿瘤溶骨性骨转移，并伴有明显疼痛 近34周未接受放疗 近34周未接受化疗，内分泌治疗无效者 年龄18岁以上，无心肝肾等脏器功能异常 预计生存2个月以上者。,帕米膦酸二钠的用法用量,1.单次给药: 剂量60120 mg/次，人均用量85 mg 2.分次给药：均为30 mg/次，q天，连用3 天，人均总用量90 mg 临用前将帕米磷酸二钠稀释于不含钙离子的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，浓度不宜超过15 mg/125 ml，静脉缓慢滴注4 h以上,伊班磷酸钠,新一代双磷盐酸类骨溶解抑制剂 稳定结合于骨小梁表面，阻碍破骨细胞的骨溶解作用 抑制羟磷灰石的溶解和形成 抑制破骨细胞的活性 抑制破骨细胞前体向破骨细胞转化，减少骨质破坏吸收，减轻骨转移引起的疼痛 对骨质生长矿化无明显不良影响,伊班磷酸钠,其抗骨吸收作用是帕米磷酸二钠的50倍