公路水运工程工地试验室备案登记表.doc

（填报参考范例）公路水运工程工地试验室备案登 记 表 工地试验室： 母体试验检测机构名称+项目标段名称+工地试验室（章）备案日期： 年 月 日交通运输部基本建设质量监督总站制填 表 须 知一、本表统一采用A4尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、“所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。一、工地试验室综合情况项目情况工地试验室名称母体试验检测机构名称+项目标段名称+工地试验室工程投资万元项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址市区路号电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m2）工地试验室授权业务范围一、土：颗粒级配、界限含水量、最大干密度、最佳含水量、CBR、xxxx；二、水泥：密度、比表面积、标准稠度用水量、xxxx；三、xxxxxxx四、xxxxxxx五、xxxxxxx六、xxxxxxx（按照公路工程试验检测机构等级标准附表2中的项目及主要试验检测参数填写）12二、工地试验室试验检测业务范围表 第页 共页 序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注一土1颗粒级配公路土工试验规程(JTG E40-2007)标准筛(土壤分析筛、石子筛)SY 111、SY112（原则上主要操作人员不少于3人）摇筛机(震击式标准震筛机)SY113电子天平SY952界限含水量液塑限测定仪(电脑土壤液塑限联合测定仪)3最大干密度自动击实仪(标准击实仪) 比重计(李氏比重计)电子天平、电子秤、4最佳含水量电子天平 烘箱(数显控温烘箱)5CBRCBR试验装置(路面材料强度试验仪)多功能脱模器(电动脱模机)路面材料强度试验仪(承载比测定仪)6比重7有机质含量8烧失量注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。二、工地试验室试验检测业务范围表 第页 共页 序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注十钢筋（含接头）1抗拉强度金属材料室温拉伸试验方法(GB/T228-2002)1000kN万能试验机50kN万能试验机2屈服强度游标卡尺3伸长率金属拉伸试样标距仪4冷弯金属材料弯曲试验方法(GB/T232-1999)1000kN万能试验机冷弯冲头注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。三、工地试验室授权负责人简历姓名性别男出生日期年月日照 片学历本科职称高工从事试验检测工作年限10年试验检测师证书编号（公路）检师工作单位及职务检测中心（或公司） 负责人本人主要试验检测工作经历和业绩 本人签名：四、工地试验室在岗人员一览表第页 共页序号姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限1男.本科、公路与城市道路工程高工（公路）检师102男.本科、建筑材料高工（公路）检师123男.大专、交通土建工程工程师已通过交通部试验检测工程师考试，待发证84.津（公路）检员5.6.7.8.9.10.五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第页 共页设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注一土SY111标准筛(土壤分析筛)-0.07440mm1年计量科学研究院-送检SY112标准筛(石子筛)-0.07550mm1年计量科学研究院-送检摇筛机(震击式标准震筛机)-2kg1年计量科学研究院-送检比重计(李氏比重计)-100ml1ml1年计量科学研究院-送检电子天平-5kg0.05g1年计量科学研究院-送检电子天平(电子秤)-20kg/1g1g1年计量科学研究院-送检烘箱(数显控温烘箱)-30011年计量科学研究院-送检液塑限测定仪(电脑土壤液塑限联合测定仪)-0.01mm1年计量科学研究院-送检自动击实仪(标准击实仪)-0.01kg0.04mm,0.5mm1年计量科学研究院-送检五、工地试验室试验检测仪器设备一览表第页 共页设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注路面材料强度试验仪(承载比测定仪)-30kN0.1kN计量科学研究院-送检多功能脱模器(电动脱模机)-15t/d150计量科学研究院-送检CBR试验装置(路面材料强度试验仪)-30kN0.1kN计量科学研究院-送检比重瓶-计量科学研究院-送检分析天平-计量科学研究院-送检高温炉-计量科学研究院-送检-计量科学研究院-送检-计量科学研究院-送检-计量科学研究院-送检-计量科学研究院-送检六、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；4、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；5、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）。七、备案意见母体检测机构意见经审核，符合公路工程工地试验室备案条件，同意申报。（公章） 年月日项目建设单位意见经核查，该工地试验室人员、设备、环境等方面基本满足条件，同意备案。（公章）年 月 日备案质监机构意见（公章）年 月 日备注附件1：公路水运工程工地试验室设立授权书编号： 因 工程建设的需要，决定设立 工地试验