潘集区新农合大病保险统筹补偿方案(试行)(2013版).doc

潘合管委20135号关于印发潘集区新农合大病保险统筹补偿方案（试行）的通知各乡镇党委、政府，田集街道办，区直有关部门，各定点医疗机构：潘集区新农合大病保险统筹补偿方案（试行）已经区新型农村合作医疗管理委员会研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。潘集区新型农村合作医疗管理委员会二一三年十月二十五日潘集区关于开展新农合大病保险工作的实施方案（试行）（2013版）为有效减轻重大疾病患者经济负担，提高重大疾病医疗保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据国家发改委等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会20122605号）、省发改委等六厅局关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（皖发改社会20121012号）以及省卫生厅、省财政厅关于印发安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案（2013版）的通知（皖卫农20137号）等文件精神，结合我区实际，制定本方案：一、资金筹集新农合大病保险筹资标准以区为单位筹集，原则上按照每年度每参合人口10 元的标准从新农合基金累计结余中列支。二、资金管理商业保险机构承办新农合大病保险，大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立转账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分，全部返还新农合基金财政专户；政策性亏损部分，新农合基金与商业保险机构分别承担60%、40%；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。三、资金用途及合规费用范围（一）资金用途：1、支付新农合大病保险合规可补偿费用；2、支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。（二）合规费用范围：参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。（三）下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围：1、新农合起付标准以下个人自付部分。2、在省内非定点医疗机构、V类医疗机构发生的医药费用。3、在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下（含二级）非公立医疗机构住院发生的医药费用。4、在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。5、在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。6、纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用（限预警管理期内）。7、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。8、安徽省新农合报销药品目录规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。9、各类器官、组织移植的器官源和组织源。10、参合年度累计住院日达到150天，从151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。11、同时超出全国医疗服务价格项目规范（2012年版）与安徽省医疗服务价格规定的医疗服务项目所产生的医药费用。12、医疗费用超出本市医疗服务价格规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用。13、享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。14、意外伤害住院、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。15、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。16、其它未列入合规范围的医药费用。四、补偿标准与补偿办法（一）起付线大病保险起付线为1.5万元，以后将依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。（二）合规可补偿费用计算公式大病保险合规可补偿费用参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次住院的，累计计算）-大病保险起付线。新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，新农合已补偿费用实际住院医药费用-患者自付费用。（三）大病保险分段补偿比例大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例，各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例（%）费用分段（元）省内医疗机构补偿比例省外医疗机构补偿比例0-2000040%35%20001-5000050%45%50001-10000060%55%100001-15000070%65%150001以上80%75%注：新农合大病保险单次补偿，凡合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的，一律执行省外医疗机构补偿比例。五、大病保险报销（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。（二）报销程序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。1、承办商业保险机构在定点医疗机构办理大病保险即时结报。参合年度大病患者在新农合即时结报定点医疗机构就诊发生的单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，出院时原则上在定点医疗机构机构办理大病保险即时结报，实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。2、参合年度大病患者在新农合非即时结报定点医疗机构或省外医疗机构就诊发生的单次或多次住院及特殊慢性病门诊合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，出院后将报销资料交至所在乡镇卫生院处，先办理新农合补偿，后持相关材料（见后）到指定的商业保险机构办理大病保险补偿，原则上在参合年度次年2月份之前完成结报服务。3、自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。4、重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险报销待遇。（三）补偿材料凡符合大病保险补偿条件的参合患者，须提供以下补偿材料：1、参合患者身份证或户口簿原件；2、新农合就诊卡原件；3、新农合补偿报补单；4、特殊慢性病患者提供二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历。5、新农合管理经办机构或承办商业保险机构规定的其他需提供的证明材料。六、承办保险公司选定省农合办大病保险招标中标保险公司 承办新农合大病保险业务，年盈利率为1.5%。具体内容见协议书。七、其他要求（一） 做好舆论宣传。新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排，各新农合定点医疗机构及承办大病保险的商业保险机构要加强对实施大病保险工作重要性的宣传，引导社会关注、支持大病保险工作；要加强政策解读，让群众真正了解大病保险的内容，增强群众的参与意识,使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。（二）加强部门协作。大病保险是一项全新的工作，需要多个部门的参与、配合。卫生、财政、民政、残联等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力，确保大病保险工作的顺利实施。（三）本方案从2013年1月1日起执行，由潘集区新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。主题词：新型农村合作医疗 大病保险 实施方案 通知 报：省农合办、市卫生局 抄: 区委办、区人大办、区政府办、区政协办 区农合办 2013年10月25日印发 （共印50份）让群众真正了解大病保险的内容，增强群众的参与意识,使这项政策深入人心，为大病保险工作营造良好的社会环境。（二）加强部门协作。大病保险是一项全新的工作，需要多个部门的参与、配合。卫生、财政、民政、残联等部门要按职责分工抓好