颅脑外伤luzhuhua（新版）（2）课件

颅脑损伤的护理,青川县人民医院 外 一 科 李艳秋,在平时和战时均常见，仅次于四肢伤 ,是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独发生，也可同时发生。,颅脑损伤,颅脑损伤方式,外界暴力造成颅脑损伤一般有两种： 直接损伤 间接损伤,加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤,直接损伤：,加速性损伤效应,一：冲击性损伤 二：对冲性损伤 当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤较重。,加速性损伤（冲击伤）,脑对冲伤机理,挤压性损伤,产伤机理 A：额与枕受压 B：顶与颅底受压,间接损伤： 颅颈连接处损伤： 挥鞭样损伤： 胸部挤压伤：创伤性窒息,创伤性窒息 因胸部受到猛烈的暴力挤压，致使上腔静脉的血流逆行冲入颅内，脑部由于充血，静脉瘀积而出现弥散点状出血、小血管破裂等病理变化，可引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压增高，而表现昏迷。,胸部挤压所致脑损伤：,创伤性窒息机理,损伤分类,根据格拉斯哥评分的伤情分类法 轻型：1315分，伤后昏迷时间6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时,格拉斯哥评分,肌力的分级,（一） 头皮擦伤： （二） 头皮挫伤： （三） 头皮血肿： （四） 头皮裂伤： （五） 头皮撕脱伤：,一 、 头皮损伤,1、依骨折形态可分为： 线形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折 2、依骨折部位分为： 颅盖骨骨折和颅底骨折 3、依骨折是否与外界相通又分为： 开放骨折和闭合骨折,二、颅 骨 骨 折,依骨折发生部位不同，分为： 1、颅前窝骨折 2、颅中窝骨折 3、颅后窝骨折,颅底骨折：,口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤，可有相应的脑损伤的症状和病征。,、颅前窝骨折的临床征象：,外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。 乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。 骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤，可表现相应的症状和体征。,、颅中窝骨折的临床表现：,常累及岩骨和枕骨基底部。 在乳突和枕下部可见皮下瘀血， （Bettle征）或在咽后壁发现粘膜下瘀 血。 骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。,、颅后窝骨折的临床表现：,按损伤原因和类型分为： 原发性脑损伤和继发性脑损伤 开放性脑损伤和闭合性脑损伤,三、脑 损 伤,震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，脑表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍。无明显结构上的器质性变化，无肉眼可见的神经病理改变，有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱。,（一）脑震荡：,受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有逆行性遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。,临床表现：,外力造成的原发性脑器质性损伤 临床表现： 、意识障碍 、颅内压增高与脑疝 、头痛与恶心呕吐 、局灶症状与体征,（二）脑挫裂伤,（三）弥漫性轴索损伤,头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤 。 临床表现：意识障碍 瞳孔和眼球运动改变 诊断及治疗均较困难，预后差。,目前公认的诊断标准：,1.伤后持续昏迷（6h） 2.CT示脑组织撕裂出血或正常 3.颅内压正常但临床状况差 4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态 5.创伤后期弥漫性脑萎缩 6.尸检见特征性病理改变,脑干损伤是一种极为严重，常是致命性的损伤。 一般是指 包括中脑、桥脑和延髓在内的损伤。 分为： 原发性脑干损伤和继发性损伤,（四）原发性脑干损伤：,1.受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍; 2.早期出现去大脑强直发作; 3.受伤后，立即出现多种多样的眼部病征; 4.可伴发其他部分脑组织的挫伤，出现相应的局灶性病征或其他颅神经损害。,临床表现：,去大脑强直,临床上根据血肿发生的部位不同，分为三型硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 各型血肿依临床征象出现早晚，可分为：急性（72h内）、亚急性（3天3周）和慢性（3周）。,四、 颅内血肿,检查： 可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度 增高影，并可了解中线移位情况及确定出血 部位，计算出血量和脑挫伤情况。,临床表现： 有头部外伤史； 意识障碍（中间清醒期）； 瞳孔改变，同侧散大； 锥体束征，对侧肌张力或偏瘫； 生命体征的改变。,：,1.手术治疗 ：急性硬脑膜外血肿原则上一经确诊即应手术 。 2.非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT所示血肿量30ml，中线结构移位10cm者、可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。 硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好 。,治疗和预后,护 理,一、观察的内容,（一）、意识状态：反映病情的轻重，重点观察护理内容之一。除意识清醒外，一般将意识障碍分为嗜睡（唤醒后意识清晰）、昏睡（能喊叫，但意识不清）、浅昏迷（意识不清，有疼痛反应、深浅反射存在）、昏迷（意识不清，浅反射消失）、深昏迷（深浅反射均消失）等几种情况。,（二）瞳孔：正常瞳孔直径 2-5mm ，对光 射应灵敏。严重颅内压增高出现脑疝，表 现为一侧瞳孔明显散大，对光反应消失， 同时出现昏迷；当两侧瞳孔散大伴有病理 呼吸和脑强直，表示为脑疝晚期。,（三）生命体征：定时测血压、脉搏、 呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢 而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要 警惕脑疝的发生。丘脑下部损伤，体温常 明显升高。,（四）头痛、呕吐和视力障碍：此为 颅内压增高的三大主要症状。躁动不安 也常是颅内压增高、脑疝发生前的征 象。,（五）、肢体活动情况：如出现一侧 肢体活动障碍加重，往往表示占位病变 在增大，或为小脑幕切迹疝的一个症 状。,二 、临 床 护 理,（一） 一般护理 1、卧位：颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位 15-30 度，以利颅脑静脉回流；昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会；休克者取平卧位。避免骨窗处受压。,2保持呼吸道通畅，准备好吸 痰用具，随时准备做好气管切开 的配合和护理。,注意口腔内有无动摇牙齿，如有应 拔去。若有假牙应取下交给家管。 4躁动患者应加保护性约束。,（二）、五官护理： 1 、口腔：昏迷患者用 碱性漱口水或 0.1% 呋喃西林清洗口腔每天 2 次。 2 、脑脊液鼻漏或耳漏 ：不宜用棉球或纱条紧塞，注意保持鼻腔清洁，外耳道用乙醇棉签清拭后用无菌敷料覆盖，并及时更换。,3、面神经损伤：患者眼睑闭合困难，三叉神经损伤:患者角膜感觉消失，均易发生角膜溃疡，可用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。每日定时以抗生素眼药水滴眼。必要时将眼睑暂时缝合。,（三）、泌尿系护理 昏迷或脊髓伤患者经常有尿潴留或尿失禁，安放留置导尿管时注意无菌操作，每日PVP碘会阴消毒两次，每月更换导尿管一次。,（四）、便秘：应用缓泻剂， 如开塞露、果导片。必要时戴 手套挖出干结大便。严禁大量 不保留灌肠。防止脑疝的发生。,（五）、防止坠床：意识模糊和躁 动不安患者应加置床挡，酌情应用 镇静剂，必要时用保护带束缚肢 体，注意肢体血运。,（六）、精神护理：对患者进行 安慰和鼓励，有精神症状者，防 止自伤或伤人，不可刺激病人。,三 手术前后的护理,【术前准备】 1新患者入院热情接待病人，详细采集病史，护理记录真实、客观、准确、及时、完整。按医嘱作常规检查，肝肾功能，血尿常规，出、凝血时间，配血、备血，做药物过敏试验。,2：从患者入院开始，严密观察其 全身情况，如有异常或恶化征候 要及时处,3：开颅术对病人及家属都是最大 的精神负担，要充分理解，要以 充分的时间，细致详细地介绍情 况，以减少其不安心理,4昏迷病人、有癫痫病史患者禁用口表测温。 5有颅内压增高者切忌灌肠，3d无大便者可用轻泻药，如酚酞、番泻叶、开塞露等。,6手术前注意患者情绪，予以 心理安慰。如病情许可，给予 适量的镇静药或安眠药，让患 者安静入睡。,7：协助做好各项检查，如肝肾呼吸循环 功能检查，血液系统检查，CT，腰穿， DSA等特殊检查 8：术前一日备皮，剃发后一次性帽子保 护头皮，术日晨头皮常规消毒,9手术前12h禁食，哺乳婴 儿术前4h禁食。准备好带进手 术室的药物。,【术后护理】 1按一般外科护理常规及麻醉后护 理常规护理。,2卧位 全麻患者在麻醉未醒之前取平卧位，头转向健侧。麻醉清醒后血压平稳者头部可抬高1530度左右。 3 吸氧,4饮食：手术日禁食，第2d可进流质或半流质或遵医嘱。有咀嚼及吞咽功能障碍者视病情插鼻饲管摄入营养。,5病情观察 ： 观察意识、瞳孔、脉搏、血压、呼吸、肌力、肌张力等15-30分钟1次。如观察过程中有异常发现（如瞳孔大小，意识改变，肢体瘫痪，血压不稳）应及时与医师联系对症处理。,6：重危病人应做好人工呼吸，心电 监护仪等抢救的有关治疗护理工作。,7引流管：注意切口引流情况，保持引流通畅，观察并记录引流液的量、颜色、性状 ，保持敷料干燥，拔出引流管后须注意有无脑脊液漏，发现漏者及时通知医师。发现异常立即与医师联系并及时记录,8 按医嘱正确使用抗生素及神经营 养药，观察药物的作用及副作用， 发现异常立即通知医生。,9：病人在使用脱水剂治疗期间， 应密切注意水电介质的平衡，并根 据病情变化及时调整药物用量。,10：对长期昏迷不能进食者应 给鼻饲流质或胃肠外营养，同 时做好静脉导管的护理。,11：保持大便通畅，三天以上无大便者 可给缓泻剂或甘油灌肠，避免做大量不 保留灌肠，以免颅内压升高。,12：重症颅脑损伤，昏迷高热者 应头部放置冰帽或冰袋和用其他 降温措施。,13加强功能锻炼，必要时可行 一些辅助治疗，如高压氧等。,气管切开术后的护理,1、病室环境要求 设单人病房，宽敞，靠近护士办公室或治疗室，每日开窗通风两次，保持室内空气新鲜，室温18-20，相对湿度在55-65%之间，病房空气每日消毒，严格限制探视，对患者实行保护性隔离。室内经常洒水，或应用加湿器。,2、设置气管护理盘 床旁设置气管护理盘，其中配备无菌镊、盛有生理 盐水的小碗和吸痰管各两套，吸痰管一次一根，每 6小时更换护理盘一次。,3、吸痰 目前不主张定时吸痰，而是适时吸痰。 调节负压，成人40.0-53.3kpa，儿童小于40.0kpa。 高流量给氧两分钟，提高血氧浓度。 插管时不能有负压。 吸痰管插入咽喉部10-15cm，先吸咽喉部分泌物，再吸气管内分泌物。 采取左右旋转并向上提管的手法，动作轻柔，防止呼吸道粘膜损。 每次吸痰时间不超过15秒，以免造成缺氧。,4、气道充分湿化,1、湿化液的选择：目前主张生理盐水加糜蛋白酶为常规湿化液，可根据患者具体情况加入不同药物 2、湿化方法： （1） 间歇湿化：每次吸痰后将湿化液缓慢注入气管2-5ml，每日总量200ml，也可间断使用雾化器做湿化。 （2）持续湿化法：以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每日总量不少于200ml。,5、预防局部感染,气管套口覆盖2-3层湿纱布，保持吸入的空气湿润，同时防止异物吸入呼吸道内。 气管切口处纱布应保持清洁干燥，每日更换一次，如有潮湿或污染应立即更换。 气管导管内管每日取出清洁消毒2-3次。导管用清水冲洗后煮沸消毒后即可使用，每次煮沸时间为30-60分钟。,外套管一般在手术后一周气管切开形成窦道之后可拔出更换消毒。 经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹 接触患者前后均要洗手，或用快速手消毒液清洁双手。,6、拔管的护理,拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能够自行排痰，减除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵管试验，一般第一天堵1/3，第