高危妊娠筛查与管理课件

,高危妊娠筛查及管理,围产期死亡率是衡量一个国家、地区、医院的经济水平、医疗水平好坏的标准。要想降低围产期死亡率，提高产科质量，就是要管理监护好高危妊娠，使其得以早期识别，积极处理，将高危转化为低危，才能改善母婴预后。,高危妊娠 High risk pregnancy,定义： 妊娠期有个人和社会不良因素及有某种并发症或合并症等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或者导致难产者，都称为高危妊娠 高危儿：胎儿期、分娩时、新生儿期受到各种高危因素的危害，日后可能发生残障（运动障碍、智力低下、语言障碍、癫痫、多动、学习困难、自闭、行为异常等症状）的婴儿。,范 畴,年龄18岁或35岁；身高体重异常 有异常孕产史者，如流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病； 产科并发疾病：妊娠期高血压疾病、母儿血型不合、流产、早产或过期妊娠 胎儿附属物异常：孕期出血，如前置胎盘、胎盘早剥；胎盘及脐带异常、羊水过多、过少；,妊娠合并内科疾病，如心脏病、糖尿病、肾炎、病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒）等； 妊娠期接触有害物质，如同位素、农药、化学毒物、CO中毒及服用对胎儿有害药物； 产道异常（包括骨产道及软产道） 多年不育经治疗受孕者； 曾患或现有生殖器官肿瘤者等。,高危孕产妇,高危妊娠这些因素对孕妇、胎儿、新生儿可能产生不良影响，增加围产期的发病率和死亡率，影响妊娠结局,社会、经济、交通、文化的影响因素,接受重点监护 尽早处理并动员提前住院待产,孕前保健服务流程图,询问 -本人基本情况（年龄、现病史、既往史、月经史、婚育史、生殖道异常和手术史） -夫妇双方家族史和遗传史 -不良因素暴露史（职业状况及工作环境） 观察 体态 体型 营养状况 精神状态等,一般体检 身高和体重 测量血压 心肺听诊 妇科检查 实验室检查 血常规 尿常规 肝肾功能 白带 自愿咨询检查 梅毒筛查 HIV 必要时建议进行 心理量表测定 宫颈涂片 精液检查,未发现问题的妇女,发现问题的妇女： 有不良因素暴露史(接触有毒有害物质) 35岁 本人有不良生育史 有遗传病、家族史 发现有重要脏器疾病和传染性疾病的症状（贫血、营养不良、心、肝、肺、肾等内科疾病、精神病及STIs、RTIs等）,转至上级医院：明确诊断、进行治疗和指导，提出是否能妊娠的意见,评估,分类,处理,孕前保健指导 建立健康生活方式、调整避孕措施、叶酸补充指导、口腔检查与矫治牙病、指导有关疫苗接种。,暂缓生育 转至上级医院 孕前咨询门诊 遗传咨询门诊 转至上级医院有关专科门诊,对暂缓生育夫妇的随访、指导： 督促调离不良的生活、工作环境,产前诊断 一、有条件的需对所有孕妇进行唐氏筛查，可以在知情选择后抽血，样本送至有资质的定点医院进行检查 二、凡有以下情况之一者，应转诊到有资质的医疗机构进行产前诊断： 高龄孕妇（ 35岁 ）； 羊水过多或过少者； 胎儿发育异常者； 孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质者； 有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷儿者； 曾经有两次以上不明原因的流产、死胎或者新生儿死亡者。,孕期检查的间隔及常规项目,早孕期 1-2次 中孕期 每4周一次 1012次 晚孕期 36周前 每两周一次 37周开始每周一次 体格检查：每次体重、血压、宫高、腹围、胎位、胎心、胎儿大小、水肿有无。,妊娠并发症或合并症的筛查,及早识别妊娠合并症及并发症，根据病情适当增加辅助检查项目。 必要时请专科医生会诊，评估是否适于继续妊娠。 可以继续妊娠者，加强对高危产妇的监护，密切监护产妇生命体征，及时诊治妊娠合并症，发现异常者应当酌情增加检查次数。,常见并发症 1、妊娠期高血压疾病 2、流产、早产、死胎 3、妊娠晚期出血 前置胎盘 胎盘早剥 4、羊水异常（过多、过少） 5、妊娠期肝内胆汁淤积症 6、胎膜早破 7、胎儿生长受限,需注意的合并症 贫血 妊娠合并心脏病 妊娠合并慢性肾炎 妊娠合并肝炎 妊娠糖尿病 妊娠合并甲状腺功能亢进症 妊娠合并系统性红斑狼疮 8、妊娠合并传染性疾病,高危孕产妇筛查制度,所有的孕妇应在当地村卫生室（所）或乡级以上医疗保健机构建卡(册)。 建卡(册)时特别强调要询问既往难产史、生育史、内、外、妇科病史。 医疗保健机构在产前检查时必须做心、肝、肾、血液等内科病史的采集和检查。 认真做规范的产前检查和记录，早期发现妊娠并发症和合并症。,高危孕产妇筛查制度,各级医疗保健机构发现高危孕妇应评分、登记和专案管理。 高危妊娠应在保健手册上作出高危标志，每次产前检查应详细填写异常情况处理，并预约复查时间。 产前检查要按照高危孕产妇评分标准进行高危筛查，评分在1030分以上者到县级以上机构分娩。,产时产后危险因素,1、初产妇阵痛12小时，经产妇阵痛6小时胎儿尚未娩出 2、临产后胎儿娩出前阴道出血量超过月经量者 3、胎儿娩出后30分钟胎盘尚未娩出者 4、胎儿娩出后阴道出血多 5、会阴撕裂严重或出血多者,保障危重孕产妇 及时的抢救和治疗,孕产妇保健管理规范 建立健全县级产科急救中心,提高县级产科急救水平,转诊网络的畅通,高危妊娠的处理,一般处理,增加营养：提供饮食建议，针对不同妊娠合并及并发症的孕妇予不同的营养指导 心理指导：建立互信的医患关系，帮助产妇正确认识和对待自己的妊娠，减轻焦虑和恐惧。,病因处理,积极消除引起高危妊娠的因素 早期发现 及时处理 预防为主 治疗妊娠并发症及合并症 追踪观察 专科治疗 及时转诊,产科处理,改善胎儿缺氧：间歇吸氧，左侧 卧位 预防流产、早产等 加强监护：严密观察胎动及胎心 变化 适时终止妊娠 高危儿应加强产时和产后的监护,妊娠合并心血管疾病 Pregnancy with Cardiovascular Diseases,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,2011年8月29日 欧洲心脏病学会（ESC)颁布 妊娠期间心血管疾病诊疗指南,妊娠前的风险评估,世界卫生组织（WHO）危险分级 WHO级为低危患者，未发现孕妇死亡率的增加； WHO级为极高危患者，孕妇死亡率高， 应考虑终止妊娠。,妊娠前的风险评估,属于WHO级的情况有： 任何原因的肺动脉高压 严重的症状性的心功能不全 既往发生过围产期心肌病 左室功能受损者（射血分数小于40%） 严重二尖瓣狭窄（小于2cm） 有症状的严重的主动脉狭窄（小于1.5cm）等。,妊娠前的风险评估,WHO级：可根据具体情况考虑妊娠 未经过手术的房间隔或者室间隔缺损 已经修复的法洛氏四联症 大多数的心律失常,不宜妊娠或尽早终止者,心功能IIIIV级 有心衰史、肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期 心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大紫绀型心脏病 活动性风湿或细菌性心内膜炎者 上述患者孕期极易发生心衰,妊娠合并心脏病的防治,1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。 2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。20周，1次/2周；20 -32周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在32-38周住院。,妊娠期处理,定期产前检查 心衰的早期预防 充分休息 高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重 早检查勤检查提前入院 控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH 早期心衰者药物治疗 心衰的治疗,妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus,诊断,对于先前无糖尿病明确诊断的女性,在妊娠第24-48周进行75g OGTT检测,检测空腹1h和2h血糖 OGTT检查须在过夜空腹至少h之后的早晨进行 血糖水平高于以下任何一项时，即可诊断为GDM 空腹血糖 5.1mmol/L 血糖 10.0mmol/L 血糖 8.5mmol/L,预 测,性激素结合球蛋白（SHBG）在胎盘等组织中有不同程度的表达，除能特异性的结合并转运性激素外，还具有介导激素信号传导和类激素样作用，并是糖尿病的危险因素 孕早期开始血清SHBG的浓度减低的妇女在孕晚期发展为GDM的概率增加，SHBG可以作为GDM 预测的一个标志,其他预测因子,胰岛素类：胰岛素生长因子-1、胰岛素生长因子结合球蛋白-1、C-肽、胰岛素 脂肪细胞因子：脂联素、瘦素、三酰甘油 炎症物质：白细胞计数、C-反应蛋白,孕期母儿监护,妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠合并糖尿病,孕期母儿监护,妊娠32周以后 应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠合并糖尿病,饮食治疗是GDM的最主要、最基本的治疗方法。 大多数GDM（ 85%）只需单纯饮食治疗就能控制血糖。,平衡 膳食,又不导致血糖异常或酮体,三大产热营养素之间的平衡,能提供一定热量保证母儿营养,第二节 GDM营养管理的意义,控制热能,饮食指导,每日总热能=理想标准体重 30-38Kcal/Kg/d 标准体重*（公斤）=身高（厘米）105 碳水化合物4555%、 蛋白质2025%， 脂肪2530%。 少吃多餐，比例为： 早餐10-15% 中餐30% 晚餐25-30% 三餐中间加餐各10%,妊娠期糖尿病患者一日三餐饮食举例,胰岛素治疗,妊娠期血糖控制标准 空腹3.3-5.6mmol/L 餐后2小时4.4-6.7mmol/L 夜间4.4-6.7mmol/L 三餐前3.3-5.8mmol/L,分娩时机选择,妊娠期糖尿病导致胎儿肺成熟延迟新生儿呼吸窘迫的发生率约为8%-23%。较正常儿高 5-6倍。 过早干预，孕妇宫颈成熟度差，引产成功率低，增加孕妇焦虑情绪，导致社会因素剖宫产率增加。,分娩时机选择,超过40周仍未分娩,则巨大儿、糖尿病酮症、胎儿窘迫、难产、产后出血、新生儿窒息、低血糖等发生率也相应增加。,分娩时机选择,妊娠期糖尿病患者母儿并发症多, 提前或推迟分娩均有一定的危险性。应提前入院待产, 改善母体状况及胎儿宫内生长环境, 监测母儿情况, 适时分娩。 目前主张尽量在孕38-40周分娩, 以降低母儿病率。,促胎肺成熟必要性,妊娠期糖尿病患者肺成熟延迟, 促胎肺成熟有一定的效果,但对一些血糖未经控制者 促胎肺成熟效果难以确定, 建议终止妊娠前行羊水泡沫试验,了解胎肺成熟情况, 决定分娩时机。,妊娠期高血压疾病 hypertensive disorders in pregnancy,眼睛 小动脉痉挛 视网膜出血 视乳头水肿 一过性的盲点,呼吸系统 肺水肿 ARDS,肝脏 包膜下出血 肝脏破裂,造血系统 HELLP综合征 DIC,中枢神经系统 子痫发作 颅内出血 脑血管意外 脑水肿,胰腺 缺血性胰腺炎,肾脏 急性肾功能衰竭,子宫胎盘循环 胎儿生长受限（FGR） 胎盘早剥 胎儿受损 胎儿死亡,子痫前期多系统的疾病,临床风险预测,孕妇年龄 平均动脉压 体重指数 子痫前期家族史 冠心病家族史 低出生体重 早孕期阴道出血史 与性伴侣的生活时间 血栓前状态,对风险人群进行评估以加强产前保健,预 测,1、平均动脉压（MAP）测定 MAP（收缩压2舒张压）3 MAP85mmHg为阳性 2、翻身试验（ROT） 仰卧位舒张压较左侧卧位20mmHg有价值 3、血流变学实验 血细胞比容0.35，全血粘度3.6，血浆粘度 1.6 4、尿钙测定 尿Ca/Cr 0.04,生化指标预测,比较明确的标记物： 促血管生长的血管内皮生长因子（VEGF） 胎盘生长因子（PLGF） 抗血管生长的可溶性fms样酪氨酸激酶1（sFlt） 可溶性内皮因子（sENG）,蛋白质组学标记物（纤维蛋白原和a1抗胰凝乳蛋白酶、SERPINA、白蛋白、 抗胰凝乳蛋白酶和113） 对预测子痫前期也具有重要意义。,欧洲已将sFlt-1和PIGF用于临床筛查和辅助诊断子痫前期 sFlt-1和PIGF的比值显示了较好的对早发型子痫前期的预测和评估价值，其敏感性可达89%，特异性达97%。,血栓前状态,与正常妊娠者对照，子痫前期的孕妇常发生血液浓缩，呈现为血液凝固的激活相，抗凝处于相对缺乏，处于一种血栓前状态（PTS）。 PTS虽不属于一种疾病， 但在某些特定条件下会促进血栓栓塞性疾病的发生。 抗凝血因子AT-、 血小板及血液纤溶相关因子（DD）是提示血栓前状态的敏感因子，妊娠期血液 AT-和血小板水平呈现下降，而DD水平呈现上升趋势时， 提示妊娠高血压患者血栓前状态较为严重，子痫前期正在进展。,物理检查预测,体内应用高频超声检测肱动脉血流介导的血管舒张（FMD）。 正常妊娠期间 FMD 趋于增高， 而子痫前期患者 FMD 减低，目前该检查主要用于子痫前期预测研究。 FMD与C反应蛋白可作为筛选可能发展为子痫前期孕妇的方法，但其作为子痫前期的一个早期预测指标及疗效评定指标的有效性尚需要进一步研究。,子宫动脉多普勒检测动脉血流,正常成年妇女未孕时子宫动脉呈高阻低流型血流状态，多普勒频谱常可见舒张早期“V” 切迹。 正常妊娠时子宫动脉由屈曲状逐渐变直、内径增粗，成为低阻高排型血流状态， “V” 切迹渐变浅，直至消失。,子宫动脉多普勒检测动脉血流,子痫前期患者中，滋养层细胞对螺旋动脉的侵蚀不完全，子宫动脉表现为管径狭窄， 循环阻力增加，频谱呈现高阻低排的特征， 致使子宫动脉阻力指数、搏动指数、收缩期与舒张期血流速度比值明显增高;并出现一侧或两侧子宫动脉舒张早期切迹。 这些病理波形可能在其临床症状出现前就发现，对预测子痫前期有一定的价值。,子痫前期的预防,补钙 似对危险因素增加或低钙饮食的妇女有好处 小剂量阿斯匹林（75-81mg/d）,妊娠合并甲状腺疾病 pregnancy related thyroid disorders,妊娠期间碘代谢的变化,1.血浆碘清除率增加 2.尿碘排出增加 3.提供碘给发育中的胎儿 4.妊娠前已经缺碘 5. 碘摄入不足 正常妊娠妇女处于相对缺碘状态,诊断标准,特异性TSH,1.目前尚没有孕期特异性TSH参考范围 2.妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50% 3.正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 4.部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限,推荐以下参考值： 妊娠期前3个月(孕13个月)为0.12.5 mIU/L； 妊娠期中间3个月(孕46个月)为0.23.0 mIU/L； 妊娠期后3个月(孕79个月)为 0.33.0 mIU/L。,特异性的TT4 /FT4,目前尚没有孕期特异性的TT4 /FT4参考范围 FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用 TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍 国际上推荐应用妊娠期甲状腺功能低T4血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dl）,自身免疫性甲状腺炎：常伴有TAb阳性。 TAb指标：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。 患有自身免疫性甲状腺炎的孕妇可能存在甲状腺素储备能力下降，易导致甲状腺素降低和促甲状腺激素升高,对于以下3种情况是否需要进行甲状腺抗体的筛查或进行治疗还缺乏充分的证据支持或是反对： 一是妊娠前3个月服用LT4或静脉使用免疫球蛋白的孕妇； 二是甲状腺功能正常的女性出现过单次流产或多次流产； 三是做过体外受精的女性。,如果孕妇既往有 Graves病病史或是新诊断为 Graves 病，孕妇应在妊娠第20 24 周检测 TRAb。 对于甲亢未能控制或体内有高水平TRAb(比正常参考值上限高3倍)的孕妇，应该进行胎儿超声检查，包括心率、胎儿生长情况、羊水量和胎儿甲状腺。,甲减与产科并发症,1.妊娠期高血压发生危险性增加 2.胎盘早剥发生危险性增加 3.早产发生危险性增加 4.滞产、宫缩乏力发生危险性增加 5.贫血、血糖血脂代谢异常,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大 但亚临床甲减妊娠并发症的危险性日益明显,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2,Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949. Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636.,预 防,一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575. J Clin Endocrin Metab. 2007,一致的观点：对甲状腺疾病的高危人群做妊娠前的筛查 甲状腺疾病的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他自身免疫性疾病个人史和家族史者,新观点,妊娠早期进行甲状腺功能筛查。 若孕妇TAb阳性或TSH和FT4超出妊娠参考值范围，该孕妇需在整个妊娠期接受甲状腺功能监测和随访。,妊娠期急性脂肪肝,临床表现,初期表现为乏力、恶心、呕吐、上腹部不适，持续一周后出现黄疸且进行性加重，不伴瘙痒。常伴有高血压、蛋白尿、水肿。周后病情迅速恶化，出现少尿、DIC、肝肾衰、肝性恼病、凝血障碍(淤斑、淤点、消化道出血、牙龈出血）、低血糖、昏迷、休克、可于短期内死亡。,临床表现,AFLP时死产、死胎、早产、产后出血多见。 少数会出现胰腺炎及低蛋白血症,鉴别诊断,1.妊娠期肝内胆汁淤积：以皮肤瘙 痒和随后出现的黄疸为特点，血胆汁酸增高，消化道及全身症状较轻。 2.妊娠期急性病毒性肝炎：血清免疫学阳性，转氨酶明显升高（1000IU/L） 3.妊娠期高血压疾病：与HELLP共同点：转氨酶升高、胆红素升高、出血倾向、肾功能衰竭。大多数HELLP无低血糖，而且低血糖本身还提示肝功能衰竭和预后险恶。 4.上腹痛：与急腹症、急性胰腺炎等鉴别,治疗：,病情可迅速恶化，危及母儿生命 AFLP是妊娠特发性疾病。大多数患者的肝功能在产后也只有在产后迅速改善。迄今无产前康复的先例 处理时期的早晚与预后密切相关，立即分娩的措施使母儿存活率明显升高 本病多发生于近足月，分娩对胎儿影响不大。,治疗,1.一般治疗：卧床休息，低脂肪、低蛋白、高碳水化和物，电解质平衡。纠正低血糖。 2.成分输血：补充凝血因子、冰冻新鲜血浆，视情况给予红细胞、白蛋白、血小板等 3.换血和血浆置换：国外多用，可清除血液内的激惹因子，补充凝血因子,治疗：,4.保肝治疗：维生素C、六合氨基酸、ATP 、COA等。 5.预防感染：对肾功能影响小的药物 6.肾上腺皮质激素：短期应用以保护肾小管上皮，可用氢化可的松200-300mg/d 静滴。 7.根据情况应用H2受体阻制剂，以免发生应激性溃疡。肾衰竭时透析、人工肾,终止妊娠： 术中不用全麻避免加重肝损害。 术后禁用止痛镇静药。 产后不宜哺乳。,总 结,妊娠期急性脂肪肝,典型临床表现,典型辅助检查,治 疗 原 则,妊娠晚期、黄染、 腹痛、胎心异常,血小板、血糖 胆红素、尿酸及碱磷酶 及白细胞,及时终止妊娠， 大力支持治疗,妊娠合并肾炎 pregnancy complicated by chronic nephritis,并发高血压者更甚，严重时可发生肾功能衰竭及肾皮质坏死,。,血压正常、肾功能正常或轻度肾功能不全者，一般可以耐受妊娠； 伴有高血压及中、重度肾功能不全的育龄妇女，怀孕后母儿预后不容乐观，应避免怀孕。,孕期保健,保持心态上的稳定 注意充足睡眠和休息，避免劳累，至孕中期每天睡眠不少于10个小时 饮食上要控制每日蛋白质不超 40g，食盐在6g 以下，予低磷饮食，注意补充维生素 B 和维生素 C； 防止中暑和受凉； 并注意预防和控制感染,妊娠并发慢性肾炎的孕妇都需要按高危处理，缩短产前检查的间隔时间，与肾科医生协同对母儿双方进行全面监护，严密监测血压、尿常规、肾功能，根据情况积极对症处理。 纠正贫血及低蛋白血症，控制血压，预防并发症的发生，尽可能避免肾功能进一步恶化,妊娠合并系统性红斑狼疮（SLE）,一般认为妊娠并不改变SLE患者的长期预后 妊娠后母体处于高雌激素环境，可以诱发SLE活动。 10%-30%的SLE患者在妊娠期和产后数月内病情复发和加重，有狼疮性肾炎的患者，妊娠能使病情进一步恶化，对孕妇及胎儿都极为不利。 患者妊娠晚期容易发生子痫前期， 活动期SLE患者不宜妊娠，至少待病情控制6个月以上，再考虑妊娠问题,SLE在妊娠的各期对胚胎及胎儿均会产生不良影响： 增加反复流产 胚胎或胎儿死亡 胎儿生长受限 早产及围生儿缺血及缺氧性脑病的发生率 一部分SLE孕妇还可引起胎儿先天性SLE。,孕前咨询,评估母婴不良预后风险和制定围