泌尿外科急症课件

泌尿外科常见急症的诊断与处理,李彦锋 第三军医大学大坪医院泌尿外科,概 述,泌尿外科有哪些常见急症？ 肾绞痛 ：泌尿系结石 急性尿潴留：BPH, 截瘫, 尿道断裂, 尿道结石 肾脏损伤: 输尿管损伤 尿道损伤 ：分为前尿道，后尿道损伤,概 述,泌尿外科有哪些常见急症？ 膀胱损伤 睾丸扭转 无尿：双上尿路梗阻 大量血尿 阴茎断裂：海绵体破裂,泌尿外科常见急症的一些特点： 重症常为其它急症所掩盖； 有的表现症状重，但病情本身不重，多不危及生命； 不及时处理，可能导致严重后果； 大部分急症诊断及处理相对简单。,肾绞痛,常见病因：泌尿系结石 主要特征及伴随症状： 腰部剧烈绞痛，可向下腹部，腹股沟、睾丸、阴囊区域放射，可伴血尿，膀胱刺激症状等 诊断方法: 血、尿常规，B超，KUB, IVP,CT,输尿管上段结石,KUB,IVP,肾绞痛,处理方法 非甾体类镇痛药物：双氯酚酸钠、消炎痛 镇痛药：二氢吗啡酮、度冷丁、曲马多 解痉药 M受体阻断剂：阿托品、654-2 黄体酮 钙阻滞剂：心痛定 -受体阻滞剂：坦索罗辛 肾囊封闭,肾绞痛,抗感染：头孢类， 喹诺酮类等 解除梗阻：ESWL 输尿管镜下激光碎石 输尿管镜下气压弹道碎石,ESWL后排出的结石,激光碎石机 气压弹道碎石机,急性尿潴留,常见病因： BPH, 截瘫, 尿道断裂, 尿道结石 主要特征及伴随症状： 下腹部胀痛，可伴充溢性尿失禁；慢性尿潴留可导致上尿路积水，肾衰；可继发感染。 诊断方法: 病史，体检，B超等,急性尿潴留,处理方法： 急症处理: 导尿 膀胱穿刺造瘘 后期处理： TURP 骶神经刺激治疗 尿道吻合术 尿道碎石取石术,肾损伤 Injury of kidney,原 因,开放性损伤：锐器所致，常伴胸、腹部损伤，严重且复杂 闭合性损伤：因直接暴力（如撞击、挤压、骨折）或间接暴力（对冲伤）所致 ；最多见 80-85%为钝性损伤,原 因,病 理,肾挫伤：多见，损伤局限于部分肾实质，包膜及肾盂粘膜完整，形成肾淤斑、包膜下血肿 肾部分裂伤：肾实质部分裂伤伴肾包膜破裂，可致肾周血肿,病 理,肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，外达肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗 肾蒂损伤：少见,肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂 大出血休克 此类损伤多发生于右肾,美国创伤外科协会分级,I 级 Contusion 肾挫伤或包膜下血肿， II 级 Hematoma 肾周围血肿局限在腹膜后或肾皮质裂伤小于1.0cm，无尿外渗 III 级 Laceration 肾皮质裂伤大于 1.0cm，无尿外渗 IV 级 Laceration 肾实质裂伤超过皮髓交界处，并进入集 合系统，肾段动静脉损伤 V 级 Vascular 肾碎裂伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成,肾外伤 I 级,肾外伤II级,肾外伤III级,肾外伤IV级,肾外伤IV级,肾外伤V级,肾碎裂伤,肾蒂撕裂,肾动脉血栓,肾外伤V级,临床表现,休克 严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时，因损伤和失血常发生休克，可危及生命。 血尿 肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。,疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。 腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。 发热 由于血肿、尿外渗易继发感染,诊 断,病史与体检 任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰、腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意肾损伤的可能 化验 尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶,特殊检查 B超 能提示肾损害的程度，包膜下和肾周血肿及尿外渗情况 CT 准确分级，无创，快速，可检测相关损伤，可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，为首选检查，必要时需增强。,排泄性尿路造影（excretory urography） 可评价肾损伤的范围和程度 动脉造影 选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况,治 疗,紧急治疗 有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏，同时明确有无合并其他器官损伤，作好手术探查准备。,保守治疗 绝对卧床休息24周，恢复后23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动 密切观察：血压、呼吸、体温，尿液顔色变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。 补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。 广谱抗生素以预防感染。 止痛、镇静剂和止血药物。,手术治疗 开放性损伤 需要施行手术探查 闭合性肾损伤 一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，而对侧肾良好时，才施行肾切除,并发症处理 腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流 输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术 恶性高血压要作血管修复或肾切除术 动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补 持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术,输尿管损伤 Injury of ureter,输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。,病 因,开放性或腹腔镜手术损伤 腔内器械损伤 放射性损伤：放疗 外伤：枪击伤,病 理,挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断、切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死 可引起尿外渗、尿性腹膜炎、肾积水、肾萎缩,临床表现,血尿 尿外渗 尿瘘：输尿管阴道瘘 梗阻症状,诊断和鉴别诊断,处理外伤或施行腹部、盆腔手术后，患者出现腰痛、漏尿要考虑到输尿管损伤可能 排泄性尿路造影和CT可显示输尿管损伤处的尿外渗、梗阻 结扎双侧输尿管引起无尿，应与急性肾小管坏死鉴别，必要时作膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。,治 疗,处理原则 术中和术后早期发现输尿管损伤，在清除外渗尿液后，按具体情况进行处理 应先抗休克，处理其他严重合并损伤 尽早修复输尿管损伤，以利尿液通畅，保护肾功能。 彻底引流尿外渗，避免继发感染。,治 疗,晚期并发症治疗 输尿管狭窄 尿瘘 暂不能解除时，可先行肾造瘘术，12 个月后再行输尿管修复。 严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常,可行肾切除。,下尿路损伤,膀胱损伤 Injury of bladder,病 因,开放性损伤：由子弹等贯通所致，形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘 闭合性损伤：膀胱充盈时下腹遭撞击 骨盆骨折骨片刺破膀胱 产程过长压迫缺血坏死 医源性损伤：腔镜检查和治疗；闭孔反射；盆腔手术；腹股沟疝修补；阴道手术;膀胱爆裂,病 因,病 理,挫伤 仅伤及膀胱粘膜或肌层，膀胱壁未穿破，无尿外渗 膀胱破裂 腹膜外型: 膀胱前壁 腹膜内型: 膀胱顶部和后壁,膀胱损伤尿外渗,临床表现,膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛，少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，依腹膜外型或腹膜内型的破裂而有其特殊的表现 休克 骨盆骨折所致剧痛、大出血，膀胱破裂引起尿外渗及腹膜炎,腹痛 腹膜外破裂时，引起下腹部疼痛、压痛及肌紧张。腹膜内破裂时，引起急性腹膜炎症状，并有移动性浊音 血尿和排尿困难 有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿 尿瘘 体表伤口漏尿；经肛门、阴道漏尿,诊 断,病史和体检 下腹部或骨盆受外来暴力后出现腹痛、血尿及排尿困难，体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。 全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。,导尿实验 仅流出少量血尿或无尿流出 注水试验 X线检查 腹部平片可以发现骨盆或其他骨折 膀胱造影可发现造影剂漏至膀胱外,治 疗,处理原则：完全尿流改道；尿外渗部位充分引流；闭合膀胱壁缺损 紧急处理： 抗休克治疗如输液、输血、止痛及镇静。尽早使用广谱抗生素预防感染。,保守治疗 膀胱挫伤或造影时仅有少量尿外渗，症状较轻者，可从尿道插入导尿管持续引流尿液710天，并保持通畅；使用抗生素，预防感染，破裂可自愈。,手术治疗 如为腹膜外破裂，作下腹部正中切口，腹膜外显露并切开膀胱，清除外渗尿液，修补膀胱穿孔。如为腹膜内破裂，应行剖腹探查，同时处理其他脏器损伤。,尿道损伤 Injury of urethra,概 述,分开放性和闭合性两类 开放性损伤:多因弹片、锐器伤所致，常伴有阴囊、阴茎或会阴部贯通伤。 闭合性损伤:为挫伤、撕裂伤或腔内器械直接损伤。 钝性损伤占90%； 10%骨盆骨折伴有膀胱损伤； 85-94%具有骨盆骨折。,概 述,尿道损伤多见于男性 前尿道（球部、阴茎部）损伤 后尿道（前列腺部、膜部）损伤,前尿道损伤病理,多发生于球部，多见于骑跨伤 可有挫伤、裂伤或完全断裂 尿外渗范围：会阴浅袋 尿道损伤合并尿外渗，若不及时处理或处理不当，会发生广泛皮肤、皮下坏死、感染和脓毒症。,前尿道损伤病理,骑跨伤引起球部尿道断裂,前尿道损伤尿外渗范围,前尿道损伤临床表现,尿道出血 疼痛 排尿困难 局部血肿 尿外渗,前尿道损伤诊断,病史和体检 大多有会阴部骑跨伤史，一些病人因尿道器械检查致伤。 导尿 可以检查尿道是否连续、完整。导尿成功应留置导尿 X线检查 尿道造影可显示损伤部位及程度,前尿道损伤分期,根据尿道损伤后的不同时期分为损伤期、炎症期和狭窄期。 （1）损伤期：伤后 72 h以内的闭合性尿道损伤，称之为损伤期。血管扩张、组织水肿、细胞浸润等局部创伤性反应亦较轻。此期应按一般急性损伤的治疗原则处理：在抗休克的基础上，清除血肿，引流尿外渗，争取施行尿道修补吻合术或其他恢复尿道连续性的手术，效果较为满意,前尿道损伤分期,（2）炎症期：闭合性损伤已 72 小时，或开放性损伤虽末超过 72 小时，但已有感染迹象者，均称之为炎症期。此期可持续 3 周左右； 如伤员在此期内就诊，以控制感染为主，辅以尿外渗的引流，耻骨上膀胱造口使尿液暂时改道，待局部炎症消退后再作进一步治疗； 此期不宜进行任何尿道内手术及器械操作。以免使感染扩散发生败血症甚至死亡。,前尿道损伤分期,（3）狭窄期：损伤三周以后，纤维组织增生，形成瘢痕，致尿道狭窄形成，称之为狭窄期。 恢复尿道的连续性和通畅性，维持正常的排尿功能。 轻度狭窄者，可施行间断尿道扩张术。 对于伤后未满三个月而排尿困难较重者，应先行耻骨上膀胱造口引流尿液，一般在伤后三个月，可根据狭窄的不同程度，选用恢复尿道连续性的修复手术，如腔内手术，尿道修补吻合术，尿道拖入术或尿道成形术。,前尿道损伤处理原则,前尿道损伤治疗,紧急处理 抗休克、止血 尿道挫伤及轻度裂伤 一般不需特殊治疗，抗生素预防感染，并鼓励患者多饮水 尿道裂伤 插入导尿管引流1-2周。如导尿失败，应即行经会阴尿道修补，并留置导尿管23周。病情严重者，应施行耻骨上膀胱造瘘术,尿道断裂 应即时施行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23 周 并发症处理 尿外渗：切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道 尿道狭窄：可用腔内技术经尿道切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或经会阴切口行尿道吻合术,后尿道损伤病因及病理,膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。,后尿道损伤病因及病理,骨盆骨折时，耻骨支刺伤后尿道 骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗到耻骨后间隙和膀胱周围,后尿道损伤尿外渗,后尿道损伤临床表现,休克：创伤性、失血性休克 疼痛 ：下腹部 排尿困难：不能排尿、尿潴留 尿道出血：尿道口无流血 尿外渗及血肿：尿生殖膈撕裂时阴囊、会阴会出现血肿及尿外渗,后尿道损伤诊断,病史和体检 骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。肛检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖可浮动。,后尿道损伤诊断,X线检查 骨盆前后位片显示骨盆骨折。,后尿道损伤诊断,后尿道损伤治疗,紧急处理 病人须平卧，抗休克，一般不导尿，尿潴留者可行耻骨上膀胱穿刺，吸出膀胱内尿液。,手术治疗 早期处理：耻骨上高位膀胱造瘘。为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用会师复位术，而休克严重者不宜作此手术。,并发症处理：后尿道损伤常并发尿道狭窄。 严重狭窄者经尿道冷刀切开或切除狭窄部的瘢痕组织，或于受伤后3个月经会阴部切口切除尿道瘢痕组织，作尿道端端吻合术。,常见病因： 解剖异常，外伤，外力作用 主要特征及伴随症状： 夜间睡眠/剧烈运动后睾丸持续性疼痛，睾丸附睾均匀肿大，疼痛，一般为突然发生，迅速肿大，一般无尿路刺激症状，睾丸上移，附睾位置异常。 诊断方法: 病史，体检，彩超：睾丸血流受阻 与附睾炎鉴别,睾丸扭转,睾丸扭转,睾丸扭转,睾丸扭转,处理措施： 手法复位； 立即手术探查，复位，固定； 睾丸切除术。,无尿,常见病因： 双侧输尿管梗阻（结石）或孤立肾结石梗阻，输尿管下段区域手术如妇科，直肠手术时误扎。 主要特征及伴随症状： 可伴发腰部胀痛，肾绞痛，恶心，呕吐，乏力，食欲减退等尿毒症表现，无尿意。 诊断方法: 病史，体检，彩超，KUB, CT, 磁共振水成像,处理措施： 原则: 尽快解除梗阻，通畅引流，保护肾脏功能； 双“J”管置入术； 经皮肾穿刺造瘘术 输尿管镜下激光或气压弹道碎石术,B超引导下肾穿刺,肾穿刺成功,置入导丝,扩张,经皮肾穿刺造瘘术,阴茎断裂,常见病因： 勃起状态时受到暴力作用，发生“折断”。多发生在性交过程中，用力不当或过于粗暴引起。 主要特征及伴随症状： 有时可听到阴茎折断的响声，同时感阴茎剧痛，并迅速疲软伴畸形肿胀。 诊断方法: 病史，