浅谈儿科液体疗法课件

李宝广,浅谈儿科液体疗法,一、小儿体液平衡的特点,二、不同年龄组体液分布比例,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 40%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,三、电解质组成的特点,小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。但在新生儿出生数日，体内血钾、氯、磷和乳酸偏高，而血钠、钙和碳酸氢盐偏低，易出现代谢性酸中毒。,体液的电解质组成,细胞内液及外液基本成份, 成分 膜内浓度(mmol/L)膜外浓度(mmol/L) 能否通过质膜 K+ 125 5 是 Na+ 12 120 否 Cl- 5 125 是 A- 108 0 否 H2O 55000 55000 是 ,六、 张力,溶液在体内维持渗透压的能力 一般将溶液中电解质所具有的渗透压 称作溶液的张力. 若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即 称该液为等张液（1张液）. 等张液以任何比例混合后仍然是等张液.,渗 透 压,溶质对水的吸引能力,高,低,渗 透 压,单 位：毫渗量Osmol/L 正常值：280320mOsm/L 低渗性：320mOsm/L,张 力,溶液在体内维持渗透压的能力。 阿弗加德罗定律，1毫摩尔的任何物质含有6.021023离子，溶于1升水中产生1个渗量。,0.9%NaCl Na+CL- 在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(Na)23 + (Cl)35.5=58.5，摩尔浓度 = 9000mg 58.5 =154 mmol，渗透压为 154 mOsm/L。其渗透压为154 mOsml/L 2 = 308mOsml/L。等张液。,5%GS中每100ml内含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩尔浓度= 5000mg180=278 mmol/ L。等渗液。GS输入体内后分解为H2O和CO2，不计算张力。 10%GS（556 mmol/ L）则为高渗液。,七、常用液体： 非电解质溶液： 葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳， 被认为是无张液体，用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液,电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症。 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,八、纠正电解质紊乱 计算各种液体用量,低钠血症,血钠低于 135 mmol/L 为低钠血症 , 轻度 120135 mmol/L 中度 110119 mmol/L 重度 110 mmol/L 需要提高血钠浓度,5.85%NaCL(5.85g/100ml),在每1L水中含58.5gNaCl， 分子量是(Na)23 + (Cl)35.5=58.5， 物质的量：58.5g58.5=1mol=1000mmol 摩尔浓度为1mol/L=1mmol/ml 即6ml 5.85%NaCL 含 6mmolNaCL 1kg*60%=0.6kg=0.6L 6ml 5.85%NaCL /kg即相当于 6mmolNaCL分布到0.6L体液内，即6mmol/0.6L=10mmo/L 即静脉补充6ml 5.85%NaCL /kg 可提高血钠 10mmol/L,5.85%NaCL 6ml/kg 可提高血钠10mmol/L 由此可得出 近似 3%NaCL 12ml/kg 可提高血钠10mmol/L 0.9%NaCL 40ml/kg 可提高血钠10mmol/L 10%NaCL 3.6ml/kg 可提高血钠10mmol/L 0.9%NaCL 4ml/kg 可提高血钠1mmol/L 10%NaCL 0.36ml/kg可提高血钠1mmol/L,代谢性酸中毒,PH值 7.357.45 CO2CP 1827mmol/L 4060 Vol% BE 3mmol/L,轻度 中度 重度 CO2CP mmol/L 1318 913 9 二氧化碳结合率是指HCO3-的量 Na+ + HCO3- =H2CO3=H2O+CO2,5%NaHCO3 (5g/100ml),在每1L水中含50gNaHCO3， 分子量是(Na)23 + (H)1+(C)12+(O)48=84， 摩尔浓度:50g84=0.6mol=0.6mmol，浓度为0.6mol/L=0.6mmol/ml 即1ml 5%NaHCO3 含 0.6mmol 5%NaHCO3 体液量：1kg*60%=0.6kg=0.6L 1ml 5%NaHCO3 /kg即相当于 0.6mmol 5%NaHCO3分布到0.6L体液内，即0.6mmol/0.6L=1mmo/L 即静脉补充1ml 5%NaHCO3 /kg可提高CO2CP 1mol/ml,定义： 血清钾低于3.5mmol/L 原因: 摄入不足: 不能进食、禁食，输液未注意补钾. 经胃肠道失钾:呕吐、腹泻、各种引流。 经肾失钾:利尿剂长期使用,肾小管性酸中毒。 体内分布异常：各种原因的碱中毒：,低钾血症:,纠正低钾,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） （ 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kgd （ 10% KCl ） 轻症患者可口服补钾,补钾注意事项,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁的补充,出现抽搐： 10葡萄糖酸钙 2ml/kg+5%GS稀释一倍后缓推（1ml/min). 必要时候68小时可以重复 抽搐无好转： 25MgSO4 0.20.4ml /Kg稀释成2.5%溶液静滴。 1224小时后可重复0.2ml/Kg，静脉滴入 或25MgSO4 0.20.4ml/Kg im每日23次，症状消失后停用 注意： 心率 低于80次/分，停用。 不要漏到血管外。 与洋地黄间隔使用。 不能皮下或肌肉注射。,九、补液类型,口服补液盐 ( ORS ),NaCl 2.6 g KCl 1.5 g 二水柠檬酸钠 2.9 g 葡萄糖 13.5 g 加水至 1000 ml,2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 柠檬酸钠 /NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS (低渗透压）,NaHCO32.5克,常用混合液组成成分, 种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张） 2:1液 2 1 1 扩容用 3:4:2液 3 4 2 2/3 高渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1 等渗性脱水 1:2液 1 2 1,（单位：mmol/L）,注：血清Na+为142mmol/L，Cl103mmol/L，钠与氯之比为32；21等混合液中钠、氯的比例与血清中钠、氯比例近似，比较符合生理，有利于纠正酸中毒。,常用混合液组成成分, 种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张） 2:1液 2 1 1 扩容用 3:4:2液 3 4 2 2/3 高渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1 等渗性脱水 1:2液 1 2 1,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀者。 方 法： 轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足， 少量多次；,口服补液疗法 （ORT),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额 外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,静脉补液,静脉补液原则,中或重度脱水； 适应证： 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 补液总量-定量 三 定： 补液种类-定性 补液速度-定速,先盐后糖 三 先 先快后慢 先浓后淡 有尿补钾 抽搐补钙 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),两 补,三观察,第一天补液 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,脑水肿 和 脱水、休克或呼吸、心力衰竭 并存 掌握好 补 脱 之间的度,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液； 继续损失量： 继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量： 排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类选择：,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 30-60分钟内静脉注入；,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度 =总量-扩容直推量，约为总量的1/2 液体选择：取决于脱水性质； 速度：812小时内滴完， 约810ml/（kgh），高渗性脱水 补液速度宜稍慢。,维持补液