溃疡性结肠炎诊疗指南的解读课件

溃疡性结肠炎诊治指南的解读,刘 刚 天津医科大学总医院普通外科,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis),中国溃疡性结肠炎诊疗标准的演变 欧美日本等国诊断标准及治疗指南 美国结直肠外科协会外科治疗指南,中国溃疡性结肠炎诊疗标准的演变,主要演变内容,诊断标准 诊断内容 疗效标准 治疗建议,综合诊断 排除诊断 完整诊断,诊断标准,1、临床表现 2、结肠镜检查 3、钡剂灌肠检查 4、黏膜病理学检查 5、手术切除标本病理检查,综合诊断,1、临床表现,有持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝、胆等肠外表现。 1978及1993标准中“不应忽视少数只有便秘或无血便的患者”，于2000标准开始取消 2007标准中首次出现“病程多在4-6周以上”，强调了时间。,2、结肠镜检查,病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： 粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失、假息肉及桥形粘膜等。 1993标准中加入“粘膜血管模糊” 2000标准较1978及1993标准更为丰富完整，增加慢性病变肠镜表现，与2007标准相同,3、钡剂灌肠检查,主要改变为：粘膜粗乱和(或)颗粒样改变； 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。（2000及2007标准） 黏膜紊乱及（或）有细颗粒变化； 多发性浅龛影或小的充盈缺损； 肠管缩短、结肠袋消失可呈管状。（1993标准） 粘膜粗乱及或有细颗粒变化； 多发性溃疡或假性息肉； 肠管缩短、扭袋消失可呈管状。（1978标准）,4、黏膜病理学检查,1978：“呈炎症性反应，同时常可见糜烂、隐窝脓肿、腺体排列异常及上皮变化”。 1993：补充“溃疡、杯状细胞减少” 2000年标准中，黏膜病理学检查包括活动期和缓解期的不同表现，并延续至2007标准,黏膜活检（2000及2007标准）,活动期：固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；隐窝有急性炎症细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；腺上皮与粘膜肌层间隙增大；潘氏细胞化生。,5、手术切除标本,病理检查可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点,诊断标准,在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断UC。,排除诊断,诊断标准,1、临床表现 2、结肠镜检查 3、钡剂灌肠检查 4、黏膜病理学检查 5、手术切除标本病理检查,综合诊断,1、具有上述典型临床表现者为临床疑诊,安排进一步检查 2、同时具备1和2或3项中任何一项,可以拟诊为本病 3、如再加上4或5项中病理检查的特征性改变,可以确诊 4、初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者, 暂不诊断溃疡性结肠炎, 可随访36个月, 观察发作情况。（随诊） 5、结肠镜检查发现的轻度直肠、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。（随诊）,诊断标准（2007标准）,诊断内容,临床类型 严重程度 病变范围 病情分期 肠外表现及并发症,完整诊断,临床类型,严重程度,1978标准：轻度:系全身症状轻或无；中度介于轻度和重度间；重度有多次粘液血便及水样泻、发热、脉率快等全身症状，血沉明显增快，血浆清蛋白可减低。 自1993标准开始，引入Truelove and Witts UC分度，并沿用至今 具体内容包括排便次数、便血、体温、脉搏、血色素及血沉等指标,严重程度,病变范围,病情分期,活动期和缓解期 2007标准：引入Sourtherland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数 慢性活动性或顽固性UC指诱导或维持缓解治疗失败，通常为皮质激素抵抗或依赖的病例，前者指泼尼松龙足量应用4周不缓解，后者为泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作或者停药后3月复发者。,Sourtherland DAI,注：总分之和2分症状缓解；3-5分轻度活动；6-10分中度活动；11-12分重度活动,肠外表现及并发症,1978及1993标准中无该项内容 2000标准开始出现，2007标准沿用 肠外可有关节、皮肤、眼部、肝、胆等系统受累; 并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠、癌变等。,疗效标准-1978,痊愈：临床症状消失，肠镜检查粘膜病变恢复正常或遗留伤疤，随访一年不复发。如有复发，则改属基本缓解 基本缓解：临床症状基本消失、乙肠镜及钡剂灌肠时病变仅轻度炎症性改变 部分缓解：临床症状明显减轻、乙肠镜及钡剂灌肠病变程度有减轻 无好转：症状、乙肠镜及钡剂灌肠病变无减轻。 恶化：症状、乙肠镜及钡剂灌肠病变加重,疗效标准-1993,近期治愈：临床症状消失，结肠镜复查黏膜正常，停药或仅用维持量药物观察6个月无复发 有效：临床症状基本消失，结肠镜复查黏膜轻度炎症反应及部分假息肉形成 无效：经治疗后临床症状、内镜所见及病理检查无改善,疗效标准-2000和2007,完全缓解：临床症状消失，结肠镜检查发现粘膜大致正常 有效：临床症状基本消失，结肠镜检查发现粘膜轻度炎症或假息肉形成 无效：经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善,治疗建议,2000标准中第一次加入对溃疡性结肠炎治疗的建议 原则性意见：确定溃疡性结肠炎的诊断；掌握好分级、分期、分段治疗的原则；参考病程及过去的治疗情况，以确定治疗药物、方法及疗程；注意疾病并发症，确定治疗终点，选择内外科治疗方法疗；判断全身情况，以便评估预后及生活质量；综合性、个体化的处理原则；内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度与进一步处理的方法 活动期目标：尽快控制炎症、缓解症状；缓解期应继续维持治疗,活动期的处理,轻度：可选用5-ASA制剂，病变分布于远端结肠者酌情应用栓剂，或灌肠治疗等 中度：水杨酸类药物疗效不佳者，适当加量或该口服皮质类固醇激素 重度：及时处理，给药剂量充足；静脉大剂量激素；支持治疗；激素无效者考虑环孢菌素或其他免疫抑制剂；药物疗效不佳者，内外科会诊，确定手术时机及方式,缓解期的处理,2000标准：维持治疗至少1年 2007标准：维持治疗时间尚无定论，可能 3-5年甚至终生用药 公认皮质类固醇激素无维持治疗效果，症状缓解后逐渐减量，尽可能过渡到氨基水杨酸维持治疗 6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对皮质类固醇激素依赖者,其他治疗,2007标准中加入了其他治疗： 5-ASA与免疫抑制剂均无效者，应考虑新型生物制剂，如肿瘤坏死因子单克隆抗体（英夫利昔），亦可用益生菌维持治疗；中药方剂辨证施治；中药灌肠制剂等,外科手术指征,包含于内科治疗建议中，2000标准与2007标准该部分内容相同 绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻中度异型增生 相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对类固醇激素耐药或依赖者；UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者,总 结,中国对于溃疡性结肠炎的认识和理解不断深入，逐渐形成了符合自身的诊断标准和规范 内科规范性治疗得到重视和推广 外科治疗的地位和作用开始受到关注,欧美日本等国诊断标准及治疗指南,国际UC诊断标准及治疗指南,英国Lennard-Jones标准 美国胃肠病学会标准 日本厚生省标准和治疗指南 英国胃肠病学会炎症性肠病的循证医学治疗指南,国际UC流行病学研究,UC患病率（40200）10万，发病率为（314）10万，男女之比1.2：1 UC的发病有种族差异性，白种人比有色人种的发病率高4倍 最近欧洲IBD研究中心报道UC的发病率为10.410万，CD为5.610万 近年来我国UC发病率逐渐增加，但缺乏完整的流行病学资料,UC的诊断,排除诊断：感染性结肠炎，缺血性结肠炎，放射性结肠炎，孤立性结肠溃疡，克隆氏病，阿米巴痢疾，血吸虫病，大肠结核，肠型Behcet病等 综合诊断 完整诊断,综合诊断,强调纤维肠镜的作用：不仅对于诊断，且对判断病变严重程度、决定治疗方案和评价治疗效果，都很必要 突出黏膜组织活检在诊断中的地位：与特征性反复血便一起作为确诊UC的必需项目（我国2007标准与之相仿） 活检病理中杯状细胞减少及隐窝脓肿较具特征，当有脓肿隐窝或其周围隐窝杯状细胞减少时，排除诊断后可考虑UC诊断,完整诊断,按病期分型：以内镜表现作为分型依据，更加客观明确。 活动期：内镜显示血管透见消失，易出血，糜烂或溃疡 缓解期：血便消失，内镜活动期改变亦消失，血管透见复现,完整诊断,按临床严重程度分型：轻度，中度，重度。（ Truelove and Witts UC分度） 按活动期内镜所见分型：轻、中、重度。以内镜最明显改变作为诊断依据。内镜检查要在短时间内进行，无需前处置，不必观察全部大肠 根据病变肉眼所见分型：假性息肉型和萎缩性大肠炎型,难治性溃疡性结肠炎,定义：虽经严格而细致的内科治疗，仍具备下列条件者：慢性持续型；复发后经过6个月以上仍处于活动期；反复多次复发 尽管使用积极的药物治疗方案，患者症状仍无法控制，不能达到可接受的生活质量或疗效不佳 长期皮质激素治疗，患者无法耐受药物的毒副作用 药物治疗依从性差等,UC内科治疗,治疗方案取决于疾病的活动度和范围 主要治疗药物：氨基水盐酸类药物，皮质类固醇激素，嘌呤类药物（AZA和6-MP），环孢素A，英夫利昔等 关于英夫利昔：抗TNF单克隆抗体，针对UC治疗，各中心研究结果不一致 新疗法：除白细胞疗法，粒细胞吸附疗法，活性氧清除疗法，n-酪酸疗法，EPA疗法等,UC外科治疗,三种术式： 全结直肠切除+ 难治性病例，内科治疗多效果不佳，宜早行外科治疗，近年来接受IPAA者日益增多 全结直肠切除患者90%仍可维持自然排便功能，并具备良好的肛门自制能力，生活质量恢复正常,末端回肠腹壁造口 末端回肠自制性腹壁造口 回肠贮袋肛管吻合术(IPAA),中国与国际UC外科治疗比较,总 结,与国际相比，我国UC流行病学资料欠缺，制约了该病的基础及临床研究 我国对UC的认识及基本诊断与国际接轨，内科治疗接近国际水平，差距不断缩小，并逐渐形成有自身特色的治疗规范 我国UC外科治疗与国际水平差距巨大，治疗理念及技术手段均明显滞后，任重道远,美国结直肠外科协会外科治疗指南,UC外科治疗指南,美国结直肠外科医师协会2005年修订 以2004年9月通过收集Medline、Pubmed、Cochrane数据库的综述和相关文献进行的联合研究为基础修订,证据级别,类 多项设计好的控制研究的荟萃分析；具有低 假阳性和低假阴性错误的随机性研究 类 至少一项设计好的实验研究；具有高假阳性 或高假阴性错误或两者都有的随机性研究 设计好的准实验研究，如非随机控制性研究，单组，术前-术后比较，组列、时间，或可匹配的病例控制研究 设计好的非实验研究，如比较性的和相关描 述性的以及病例研究 病例报告和临床举例,推荐等级,A 类证据或多项、或类研究的一致发现 B 、或类证据和普遍一致的发现 C 、或类证据，但不一致的发现 D 很少或没有系统的有经验的证据,手术指征,急性结肠炎 癌的风险 难治性溃疡性结肠炎,急性结肠炎,指南一：穿孔或即将发生穿孔的溃疡性结肠炎患者应急诊手术 .证据级别：级；推荐等级：A 指南二：患者的病情在药物治疗同时继续恶化，或经过48-96小时的适当药物治疗后，无明显改善，应该行手术治疗。证据级别：级；推荐等级：B,癌的风险,指南：长期的溃疡性结肠炎患者应该进行内窥镜监测。证据级别：级；推荐等级：B UC患者肠镜活检从直肠到结肠至少需要33处活检，才能达到90%的敏感性 合理的活检方法是沿结直肠每间隔10cm 4个象限的随机活检 伴原发性硬化性胆管炎患者癌变发生率高,难治性UC,指南：药物治疗无效是溃疡性结肠炎手术适应症。证据级别：级；推荐等级：B 难治性UC所致儿童生长发育障碍，需行手术治疗 结肠切除后肠外表现的消失，可佐证手术选择的正确 结肠失功能也是手术适应征,术式选择,急诊手术：经腹全结肠或结肠次全切除及回肠末端造口术 择期手术： 全结直肠切除+,末端回肠腹壁造口 末端回肠自制性腹壁造口 回肠贮袋肛管吻合术(IPAA),关于IPAA,切除UC靶向病变器官结直肠，从而达到治愈目的，无复发和癌变的风险 以回肠贮袋代直肠功能，保留肛门，避免腹部永久性回肠造口 术后获得满意的控便排便功能 手术安全，术后生活质量接近正常人群,IPAA,指南一：全结直肠切除回肠贮袋肛管吻合术（IPAA）对大多数溃疡性结肠炎患者是适当的手术。证据级别：级；推荐等级：A 指南二：IPAA可适用于经过选择的溃疡性结肠炎伴癌变患者 .证据级别：级；推荐等级：C 指南三：IPAA可适用于经选择的年龄较大的溃疡性结肠炎患者。证据级别：级；推荐等级：C,IPAA,指南四：黏膜切除术和双吻合技术在许多情况下都是适合的。证据级别：级；推荐等级：A 指南五：贮袋形状选择基于各人偏好。证据级别：级；推荐等级：B 指南六：一些患者中可适当避免转流性回肠造口术，证据级别：级；推荐