甲状腺癌指南解读课件

,分化型甲状腺癌碘-131治疗指南解读 （2009ATA修正） 龙 斌,甲状腺结节相关问题 如何正确评估临床或偶然发现的甲状腺结节； -如何解读实验室指标和影像学检查结果； -甲状腺细针穿吸细胞学检查（） 使用原则； 如何长期随访观察甲状腺结节患者； 良性甲状腺结节内科治疗原则； 如何处理孕妇及儿童甲状腺结节；,的初始治疗 术前依据实验室检查与影像学检查结果分期原则； 适宜手术方案； 术后分期体系及使用原则； 术后放射性碘治疗原则： 的抑制治疗； 放化疗原则；,的远期治疗 长期管理原则； 血清测定原则； 随访期间超声和其他影像学检查原则： 随访期间抑制治疗原则； 伴转移患者的适宜治疗方案； 阳性、扫描检查阴性患者的治疗； 外照射治疗原则； 化疗原则；,患者未来研究方向,A级（有确凿的证据表明应该采取某种诊治方法，该方法肯定有效） B级（有研究证实某种诊治方法有效，但是研究的病例数、一致性等还相对欠缺） C级（根据ATA专家的观点，建议采取某种诊治方法，该方法应该有效） D级（根据ATA专家的观点，建议不要采取某种诊治方法） E级（有研究证实不应该采用某种诊治方法，该方法无效） F级（有确凿的证据表明不应该采取某种诊治方法，该方法对预后没有任何益处） I级（正面观点和反面观点同时存在，无法做出建议，或可做可不做）。,ATA提出了指南的推荐等级,T1（4cm，4cm，45岁） 应该应用。B级。 T3（任何大小，任何年龄，只有包膜外微浸润）有高危 因素的患者可以应用。I级。 T4（有包膜外肉眼可见的浸润） 应该应用。B级。 Nx和N0（没有淋巴结转移） 一般可不应用。I级。 N1（45岁） 有高危因素的患者建议应用。C级。 M1（有远处转移）必须应用。A级。,有远处转移、显著的甲状腺外侵（无论肿瘤大小），肿瘤直径大于4cm（即使无高危因素）的所有甲状腺癌患者。 肿瘤直径1-4cm伴有淋巴结转移或有高危因素的甲状腺癌患者。结合患者年龄、肿块大小、淋巴结状态、组织学形态、存在中、高危复发或死亡因素的。C级（高危人群选择性应用） 单发病灶，直径小于1cm，无其他高危因素 ，建议不用。E级。 多个病灶，所有病灶均小于1cm，无其他高危因素 ，建议不用。E级,低危：没有近处或远处转移；手术完全切除肉眼可见的原发病灶；原发病灶没有周围浸润；原发病灶的组织学无侵袭表现（如高细胞、岛状细胞、柱状细胞癌）、没有血管浸润；首次131I治疗后RxWBS未见甲状腺床外摄131I。 中危：手术时发现原发病灶对周围组织轻度浸润（镜下浸润）；已有颈部淋巴结转移或甲状腺残余物131I消融后RxWBS发现甲状腺床外有131I摄取； 原发病灶的组织学有侵袭表现、有血管浸润。 高危：肉眼可见的肿瘤侵犯；未完全切除肿瘤；有远处转移； 131I治疗后可见的转移灶与Tg的升高不成比例，Tg异常升高。,消融治疗131I剂量为30-100mCi，对于低危的患者可以选择较低的剂量。B级,对可疑的或镜下残余癌或高侵袭性组织学类型患者，可以选择高剂量（100-200mCi）。C级,RAI消融治疗前1-2周低碘饮食。B级,RAI消融治疗后2-10天进行全身扫描，但是目前缺乏支持该间隔时间的文献。B级,年龄大于45岁、术中发现肉眼可见的甲状腺外侵犯、高度怀疑镜下残留肿瘤或存在再次手术、RAI治疗可能无效的巨大残留肿瘤患者可考虑予以外放疗来处理原发病灶，外放疗和RAI治疗的先后顺序取决于残余肿瘤的体积和肿瘤对RAI治疗的可能敏感度。B级,对于多发小结节的肺转移，只要转移灶能够摄取131I ，就应该继续131I治疗（最长间隔6-12个月），因为这些病人治疗后可有很高的疾病完全缓解率。A级,对于多发小结节肺转移131I治疗的剂量，经验法100-200mCi，或按照48小时全身残留量80mCi计算，或按照红骨髓吸收剂量200cGy计算。B级,可摄取131I的巨块状转移灶应予以RAI治疗，若有效（病灶直径减小、Tg水平下降），就应该继续131I治疗。RAI剂量可予以经验法100-200mCi，或按照48小时全身残留量80mCi计算，或按照红骨髓吸收剂量200cGy计算。B级,对不摄131I的肺转移灶进行常规治疗的有效性证据不足，故不推荐任何特殊的全身治疗方案。大多数患者，转移病灶进展缓慢，患者行抑制性治疗可以长时间保持放射性碘扫描检查阴性或无恶化症状。然而对于部分患者，如胸腔内病灶引起了症状（支气管内肿块引起梗阻或出血），有必要考虑其他治疗方案如转移灶切除、支气管内激光消融、外照射缓解症状，胸腔或心包大量积液引起症状需行引流术，还可建议参加临床试验。C级 对于疾病进展或有症状的转移癌患者应考虑参加临床试验接受治疗，而对于那些不参加临床试验者，可考虑予以酪氨酸激酶抑制剂治疗。B级,对于骨转移病灶局限、进展缓慢，且年龄小于45岁的患者，建议手术治疗。B级,对于骨转移病灶只要可以摄取131I，RAI治疗可改善生存率，尽管RAI很少可以治愈患者，也应该考虑应用。131I的剂量可予经验法100-200mCi或计算法。B级,如果出现骨痛、骨折或神经系统并发症，建议同时应该外照射和糖皮质激素治疗以减轻潜在或放射性相关引起的肿瘤肿胀。C级,不能切除的疼痛转移病灶可以选择下列方法单独或联合治疗，包括RAI，外照射治疗、动脉血管栓塞、射频治疗，定期注射氨羟二磷酸二钠或唑来磷酸（同时监测可能的下颌骨坏死）或脊椎成形术，它们可以减轻癌症引起的骨痛，但没有报道显示这些可以用于甲状腺癌患者。C级,对于没有影响到周围重要器官的稳定转移病灶，如果他们对放射性碘不敏感、又没有临床症状，尚没有推荐治疗方案。I级,对于CNS转移病灶，无论是否摄取131I，都建议手术切除，这样可以显著提高患者生存率。B级,CNS病灶不能手术者推荐采用外照 射治疗。采用精确的方法（如脑放射外科学）以免引起病灶区周围正常脑组织放射损伤。如果 出现多处转移病灶，可以考虑采用全脑和脊髓照射治疗。C级,如果CNS转移灶摄取131I，则可以进行131I治疗，但是需要先行外放疗和糖皮质激素治疗，以尽量减少诱发的肿瘤增长 和RAI所引起的炎症反应。C级,初次TSH抑制治疗时TSH的要求： 中、高危患者TSH0.1mU/L； 低危患者（包括没有接受RAI治疗）TSH在0.1-0.5mU/L之间。B级,在治疗过程中，还有癌灶存留时，要求抑制治疗使得TSH0.1mU/L。B级 临床和生化均显示没有癌灶存留患者，若存在高风险疾病，要求抑制治疗至少在5-10年之内使得TSH在0.1-0.5mU/L。C级 无病生存患者，尤其低危患者，要求抑制治疗使得TSH 在0.3-2mU/L之间。B级 未行RAI消融治疗患者，若已达到临床无病生存，且抑制状态下Tg不可测、颈部超声阴性时，要求抑制治疗使得TSH 在0.3-2mU/L之间。C级,RIA消融治疗前准备方案可以是THW或rhTSH刺激。A级,目前尚无足够疾病转归数据支持推荐所有伴转移病灶DTC患者131I治疗时采用rhTSH介导治疗。 级,rhTSH治疗适应于： 目前采用的治疗方法可能同时有医源性甲减风险； 垂体病变不能升高血清TSH患者 延误治疗可能对患者产生不利情况 C级,对于131I治疗时的给131I剂量，计算法并不比经验法更好。I级 70岁以上患者每次131I治疗时的给131I剂量不可以超过200mCi。A级,没有足够的证据表明131I治疗同时给于锂制剂会取得更好的疗效。I级,当手术、颈部超声检查不能准确评估残余甲状腺组织范围或残存组织，为了决定治疗方案或评估残存组织放射性碘治疗剂量时，治疗前扫描和或甲状腺床摄入情况测定可能是有益的。治疗前扫描应该使用低剂量131I(1-3mCi)或123I（1.5-3mCi），并在之后的72小时内给予131I治疗。C级,患者在131I治疗前或DxWBC前需停用LT4至少2-3周或LT3治疗2-4周后停用2周，使得TSH30mU/L，在131I治疗后第2天或第3天可给予甲状腺激素治疗。B级,对甲状腺次全或全切术后有或没有进行消融治疗的DTC患者随访期间，血清Tg应每6-12个月测定一次，而且最好在同一个实验室，采用同种免疫分析测定方法。每次测定要考虑Tg抗体的数量。A级,甲状全切或次全切术后未进行131I治疗的DTC患者建议定期进行血清Tg测定和颈部B超检查。TSH抑制性或刺激性血清Tg测定的阈值范围不清楚，但是是长时间Tg升高提示肿瘤复发可疑。B级,RAI消融治疗后1年内，颈部超声检查和TSH抑制性Tg阴性的低风险患者，大约12月后在THW或rhTSH刺激下进行血清Tg测定以确诊为无病状态。无病状态患者刺激性血清Tg测定的复查时间间隔和必要性不确定，因为反复的TSH刺激性的Tg检测对这部分患者基本无益。A级,RAI消融治疗后，颈部超声检查和TSH抑制性Tg阴性的低风险患者，每年一次临床检查与Tg测定是首要的。B级,RAI消融后行第一次RxWBS后，对Tg测定阴性（无TgAb影响）、颈部超声阴性的低危患者，随访中不推荐再次131I诊断性扫描。F级,中危和高危患者RAI消融后，仍建议每6-12个月进行DxWBC，但是最好使用123I或低剂量131I。C级,DTC术后患者，依据患者甲状腺癌复发的风险和血清Tg水平，推荐每6-12个月进行一次甲状腺床和颈部中央区和双侧颈区淋巴结检查评估。B级 即使尚未检测到血清Tg时，B超检查可疑淋巴结最小径大于5-8mm时，也应进行活检，若为阳性，会改变治疗计划。A级 可疑淋巴结最大径小于5-8mm时，可观察随访，若出现淋巴结增大或威胁关键结构时应考虑给予干预。C级,口腔干燥可增加龋齿的风险，推荐和牙医探讨解决方案。C级,鼻泪管阻塞应该考虑手术修正，因为流出障碍可引起泪溢和感染。B级,有人推荐采取措施阻止唾液腺的损害，包括服用类胆碱药物、酸果糖等。但相关支持或反对这些措施的证据都不足。I级,患者接受治疗剂量的放射性碘治疗时应进行CBC检查及肾功能评估。C级,因为没有证据表明密切扫描随访能带来利益，所有甲状腺癌患者应该采用与年龄相适应的随访扫描检查，具体参考健康人群体检筛选方法，当累积剂量大于500-600mCi时，患者患白血病和继发癌变的风险会稍微增高。C级,哺乳期女性不应进行放射性碘治疗根据患者临床情况，RAI治疗可以延期到女性泌乳期结束，一般哺乳停止6-8周后再进行。B级 尽管多巴胺类药物可能减少放射性碘对乳房的辐射，但应注意这样会导致抑制产后泌乳的严重不良后果。C级,女性在接受放射性碘治疗后6-12个月内应避免怀孕。C级,当影像学检查未发现肿瘤时，THW后Tg10ng/ml或rhTSH刺激时Tg5ng/ml，仅需LT4维持治疗，若有影像学检查发现肿瘤或Tg水平持续上升时，考虑进一步治疗。C级,如果经验性剂量放射性碘治疗后，病灶没有消失，但有客观证据表明病灶在减少，此时建议反复采用放射性碘治疗直到病灶消失或病灶对放射性无效为止。反复治疗时要评估治疗对患者长期的利弊。C级,甲状腺素撤退后(THW)后Tg10ng/ml或rhTSH刺激后Tg 5ng/ml或扫描阴性但Tg上升时，应给予经验性131I治疗(100-200mCi)，若RxWBC阴性，无需进一步131I治疗。C级,如果经验性131I治疗（100-200mCi）后不能控制残留肿瘤，尤其当非刺激状态下Tg大于10-20ng/mL或原发灶恶性程度高时，应该进行FDG-PET显像，可能定位转移病灶，该病灶要求治疗或持续的密切观察。B级,Tg阳性、RxWBC阴性、手术无法治愈、 有明显形态学证据或FDG-PET检查阳性患者，推荐采用甲状腺激素抑制治疗、外照射放射性治疗、射频消融、栓塞化疗或密切观察病灶稳定的患者。临床试验治疗也可推荐使用。C级,Tg阳性、RxWBC阴性、影像学检查未发现肿瘤病灶患者，推荐采用一系列影像学检查和多次Tg测定，如果Tg水平升高，要增加检查频率，但何时、间隔多长时间复查FDG-PET尚无定论。