甲状腺肿瘤的外科治疗课件

甲状腺肿瘤的外科治疗,南京军区南京总医院 全军普通外科研究所,一、 甲状腺生理解剖特点 1、 位于第二、三气管软骨环前之两翼状内分泌腺体，由峡部相连 2 、重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动。 3 、血流丰富：上、下动脉，上、中、下静脉，5ml/克/分钟。 4 、与甲状旁腺及喉返神经关系密切（术中易损伤）。 5 、影响全身能量及物质代谢：加速细胞氧化率，提高人体代谢， 促进蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解。 6 、由反馈系统调节。,二 甲状腺检查法 （一）甲状腺功能检查法（略） （二）形态学检查法 1 颈部触诊 2 超声波检查 3 甲状腺同位素扫描 4 颈部X线 5 CT,（三）其他检查法 1 细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC） 2 细针穿刺抽吸组织学检查（FNAB） 3 甲状腺自身抗体测定： ，Tg-Atb，Tm-Atb 4 肿瘤标记物：CEA 5 血清甲状腺球蛋白测定（Tg） 6 手术活检,甲状腺手术术前检查 胸部平片 喉镜检查 心电图检查 颈部超声和CT检查 基础代谢率测定,目的 了解气管压迫移位狭窄情况 了解声带麻痹和喉返神经侵犯情况 了解心肺功能和手术耐受力 了解颈部病变和颈部淋巴结情况,基础代谢率测定 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 2030%轻度甲亢 3060%中度甲亢 60%以上重度,甲状腺的体检,甲状腺肿瘤的分类 良性 恶性,甲状腺良性肿瘤 滤泡性腺瘤 乳头状腺瘤 不典型腺瘤,甲状腺腺瘤 头颈部常见的良性肿瘤，占甲状腺肿瘤的60%女性多见，来源于甲状腺滤泡上皮 。 按组织学形态分为： （1）滤泡性腺瘤:多为实体瘤 （2）乳头状腺瘤：少见的良性上皮肿瘤，多为囊性，有人称此型为乳头状癌0级 （3）不典型腺瘤（混合型）：较少见，与癌变易混淆。,临床表现 多发生于20-40岁，40岁以后少 中青年女性多见 多无自觉症状 颈前区肿块，多单发、无痛；包膜感明显，随吞咽移动 功能检查一般正常 核素扫描常温结节 囊变或出血冷结节,A 单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。 B 癌变率10%。 C 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。 D 治疗以手术为主。 E 鉴别疾病：分叶状囊肉瘤、甲状腺癌。,结节性甲状腺肿,（1）甲状腺增大并有结节样改变。 （2）压迫症状：气道、食道、血管、神经。 （3）合并（继发）甲亢。 （4）恶变：发生率4-17%,( 手术适应症 ) （1）巨大甲状腺肿影响外观及生活 （2）出现压迫症状：气管、食管、血管、神经 （3）继发甲亢：Plummer病 （4）可疑或肯定恶变,临床上需警惕癌性结节的情况： 在地方性甲状腺肿非流行区，14岁以下儿童的甲状腺单个结节，其中1050是恶性。但都是分化好的甲状腺癌。 成年男性甲状腺内的单发结节。 多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。,滨海居住的患者，单发结节为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。 儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者，甲状腺单个结节更可疑。 查体表现结节质地坚硬，固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。声带麻痹。,颈部拍片示甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状。边界不规则，甲状腺癌导致的气管狭窄常常是左右径、前后径可以正常。 B超检查呈实性或囊实性，内部回声不均匀，边界不清楚和不规则。 穿刺检查发现肿瘤细胞，对囊性肿物抽出液可能逐渐变为暗红色，这是甲状腺乳头腺癌转移灶的一种特征。,甲状腺癌 常见的甲状腺恶性肿瘤，大多数发生在青壮年，占全身恶性肿瘤的1%-2% 可能病因： （1）放射性损伤 （2）碘与TSH影响 （3）遗传因素，髓样癌较为突出(5-10%),甲状腺癌 乳头状腺癌 滤泡状腺癌 未分化癌 髓样癌,甲状腺恶性肿瘤的发生频度,甲状腺恶性肿瘤的病理学特征,根据不同组织类型分为以下几种 1、乳头状癌 起源于甲状腺实质内，最多见，约占70%，多见于青壮年。 恶性程度低，患者常带瘤生存多年而无症状，主要转移途径是淋巴道，以颈淋巴结转移最多见。 2、滤泡状癌 占甲状腺癌20%，居第二位，中年以上妇女多见，中度恶性，部分滤泡癌有摄碘功能，可分泌甲状腺素，因而可出现甲亢症状。一般以血行播散为主，常转移到肺和骨骼。,3、未分化癌 5-6%，主要发生于中老年患者，男性多见。高度恶性，预后差，多于半年内死亡。 4、髓样癌 2-5%。又称滤泡旁细胞癌（起源于C细胞），各年龄期都可发生。因其可产生降钙素、组胺酶、5-羟色胺及前列腺素等，临床可出现面部潮红、心悸、腹泻等类癌综合症和钙降低等症状。,(一)乳头状癌 1、最常见、分化好的癌，占总数的34 。 2、病灶一般为单发，体积大小不等 ，直径在05cm以下，称之微癌 ，直径在1cm以下的称之为隐癌 。 3、小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变 。 4、癌肿一般无包膜，仅5有不完整膜 。 5、镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支 。,6、本癌恶性度较低，10年存活率可达88 7、乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节，直径多在lcm以上 。 8、隐伏性癌多见于尸检，或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块。,(二)滤泡状癌 1、占甲状腺癌总数的1015 2、肉眼检查实质、具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网，较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐色，常可见到纤维化，钙化出血和坏死 3、组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。,4、有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占1925 5、滤泡状癌多见于4060岁的中老年妇女，临床表现与乳头状癌相类似，但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移，而较多远处转移。,(三)甲状腺髓样癌 1、占甲状腺癌总数的310 2、瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约23cm,3、显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状。 4、甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多数是散发性，约10为家族性。,5、除一般甲状腺癌症状外约30患者有慢性腹泻史并伴有面部潮红似类癌综合症，与肿瘤细胞产物有关 。,家族性髓样癌的特征 发病年龄较轻，诊断时平均年龄33岁，散发性髓样癌诊断时平均年龄超过55岁。 均为双侧性癌腺叶和多中心病变，肿瘤分布和形态不对称，可能一侧有巨大肿物而对侧仅有组织学征象，但无一例外地均为双侧病变。散发性者多为单侧肿物。,家族性髓样癌癌块较小，由于筛查，也有隐性发现。散发性者癌块直径多超过4cm。 家族性者较少见淋巴转移，远处转移更少见，可能因发现较早之故。 家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞集中处，即腺叶上中三分之一交界处。 家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进。,(四)甲状腺未分化癌 1、系高度恶性肿瘤，较少见，约占全部甲状腺癌的510 2、好发于老年人 3、生长迅速，往往早期侵犯周围组织 4、肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色，苍白，并有出血、坏死,5、组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种。 6、主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、边界不清。常伴有吞咽困难，呼吸不杨，声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见 。,甲状腺癌的分期 甲状腺癌的分期与病变的范围、病变的组织类型、病人的年龄有密切关系 美国癌症学会推荐的甲状腺癌分期方法包括了上述条件，根据此分期方法分析甲状腺癌3年生存率I期95以上，II期5095，III期35，IV期少于15,采用TNM分期： Tx 肿瘤无法估计 T0 未见原发肿瘤 T1 肿瘤直径3cm T2 肿瘤直径3cm T3 腺体内多个原发肿瘤病灶 T4 肿瘤固定，肿瘤穿出甲状腺被膜直接侵犯周围组织,淋巴结转移情况： Nx 淋巴结无法估计 N0 临床活组织检查淋巴结未受累 N1 临床活组织检查淋巴结受累,远处转移： Mx 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移,根据肿瘤范围、组织类型、年龄等因素将甲状腺癌分为四期： I期 40岁以下任何Tn,M0,40岁以上T1N0,M0 II期 40岁以下任何TN,M1,40岁以上T2N0,M0 III期 40岁以上T4N0,M0 IV期 40岁以上任何TN,M1,其他甲状腺肿瘤 甲状腺淋巴瘤 甲状腺软组织肉瘤,甲状腺肿瘤的手术方式,合并甲状腺功能亢进的术前准备 巨大甲状腺包块的术前准备,碘剂准备 受体阻滞剂准备 碘剂与受体阻滞剂联合准备,A 复方碘剂（lugol氏液）：抑制蛋白水解酶，减少 甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。 碘酊5g+碘化钾10g+蒸馏水100ml，每滴含碘6.5 mg，人体每日需碘0.1-0.2mg。 服法： 增量法：7滴Tid始，每日增加1滴，至16滴。 恒量法：10滴Tid。,手术原则 麻醉 手术范围 切口引流,甲状腺手术要点,甲状腺肿瘤切除 甲状腺部分切除 甲状腺次全切除 甲状腺全切除,治疗 无论肿瘤大小，原则上应尽早手术，多主张做患叶切除或腺叶此段切除而不主张作单纯结节摘除。,甲状腺癌的治疗,以手术为主，放疗、化疗及内分泌治疗等，均为手术后的辅助治疗或作姑息性治疗。 1、手术治疗：一旦确诊，只要条件许可，应争取彻底清除原发灶和转移灶。甲状腺的切除范围尚无统一意见。手术切除范围经历了“姑息性切除-根治性切除-趋向于保守”的循环变化。正确的态度是应根据病人的年龄、性别、病期，甲状腺癌的大小、类型，以及侵犯的范围做切除方案。,包括甲状腺手术和颈部淋巴结手术。手术治疗的原则是彻底切除肿瘤组织,并尽可能减少肿瘤复发的可能性。,甲状腺手术:手术方法包括甲状腺全切除()、甲状腺近全切除( ,保留甲状腺组织10%以下,或12)、甲状腺次全切除( ,保留甲状腺组织量变异性较大,通常认为一叶切除、峡部切除加对侧部分切除)或甲状腺腺叶切除()等,小于腺叶切除的手术被认为是不合适的手术方法。,颈部淋巴结手术:颈部淋巴结手术包括经典颈部淋巴结清扫术、改良根治术、中央区淋巴结清扫术和选择性淋巴结切除术等。目前推荐使用的术式为改良根治术。经典颈淋巴结清扫术由于其创伤较大、手术后生存质量下降,现已基本放弃;如果肿瘤侵犯胸锁乳突肌、颈内静脉或副神经,则可行包括受侵组织切除的改良根治术。肿大淋巴结摘除的选择性颈淋巴结切除手术由于其复发率高,不适用于首次手术,而对于颈部淋巴结复发者适用。,一、乳头状癌 分化较好，恶性程度较低，多主张较局限的手术 二、滤泡状腺癌 早期原则同乳头状癌。如发腺淋巴结转移，大多已有远处转移，对生存影响大，因此要求较彻底的切除，术后试用放射性碘治疗；可早期给于足够的甲状腺素，通过对垂体前叶的负反馈作用，可使转移灶缩小。 三、髓样癌 一般手术原则同乳头状癌，伴有嗜铬细胞瘤者，在甲状腺手术前，要先处理嗜铬细胞瘤，否则术中可诱发致死性高血压。,四、未分化癌 一般不主张手术，一般采用外放射治疗，效果极差。 总之，临床上已经发现有肿大的淋巴结时，无论原发肿瘤的病理类型如何，均应手术消除。范围则根据肿大淋巴结的位置、数量、转移灶有无浸润生长趋向等因素而决定。,对已确诊为甲状腺癌者的处理规则 取决于患者的体质情况，癌肿的病理类型和临床分期。 (1)乳头状癌： 1）如果癌肿局限在一侧的腺体内，可将患侧腺体连同峡部全部切除，同时行对侧腺体大部切除。,2）如果癌肿已侵及左右两叶，则需将两侧腺体连同峡部全部切除。 3）对没有颈淋巴结转移的乳头状腺癌不需同时清除患侧颈淋巴结。 4）预防性颈淋巴结清除不能提高治愈率。 5）对颈部有淋巴结肿大的患者，进行包括颈淋巴结清扫术在内的甲状腺癌联合根治术，国内外的方案都是一致的。,(2)滤泡状腺癌： 1）临床上无颈部淋巴结肿大者，一般不作预防性颈清扫术。 2）有颈淋巴结转移者不一定同时有血道转移，所以治疗性颈清扫术还是必要的。,(3)髓样癌： 1）恶性程度中等，常沿淋巴道及血道转移，一旦颈部淋巴结转移，即可较快浸润到包膜外，累及周围组织。 2）确诊后不管临床能否捫及肿大淋巴结，一律做选择性颈淋巴结清扫术。 3）伴有嗜铬细胞瘤者，在甲状腺手术以前首先要处理嗜铬细胞瘤，否则术中会激发高血压，影响手术顺利进行。,(4)未分化癌： 本病病程短，进展快，首诊时大多数已发生远处转移，失去根治机会，预后恶劣，不宜手术治疗或仅能做活检以明确诊断。但偶尔有病灶较小，适宜手术的还应积极争取作根治性手术。,禁忌证 a.全身情况极差或患有其他重要系统或器官的严重疾患，难以承受较大手术者。 b.已有远处转移者。 c.未分化癌,1. 全颈清扫术（comprehensive neck dissection 或 radical neck dissection）： 根据解剖部位，切除胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内和颈外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等，连同这一解剖范围内的淋巴结（通常为颈内静脉淋巴结上、中、下组，颈后三角淋巴结及锁骨上淋巴结）全部切除。,2. 改良性颈清扫术（modified neck dissection）或称功能性颈清扫术(functional neck dissection)： 在这一手术中保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，即为“三保留”手术。有的学者还主张保留颈丛神经，通常适应于颈部转移淋巴结在3 cm以下的病例（N1）。,(二)化学治疗 1、分化型甲状腺癌对化疗反应差，仅有选择的和其他治疗方法联用于一些晚期局部无法切除或远处转移的病人。以阿霉素最有效，反应率可达3045，可延长生命，甚至在癌灶无缩小时长期生存。,2、未分化癌对化疗则较敏感，多采用联合化疗，常用药物，阿霉素(ADM)环磷酰胺(CTX)，丝裂霉素(MMC)，长春新硷(VCR),(三)内分泌治疗 甲状腺素能抑制TSH分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化好的癌有抑制作用，对乳头状癌和滤泡状癌有较好的治疗效果。 上述类型甲状腺癌细胞有TSH受体，手术后常规给预抑制TSH剂量甲状腺素，可以抑制垂体分泌TSH，从而减少其与癌细胞上的受体结合，可以抑制