癫痫ppt课件

十三章 癫癎 （ Epilepsy ）,课程目标,掌握癫痫与癫痫发作的概念 掌握癫痫发作的分类及各类型主要表现特点 掌握癫痫诊断方法及药物治疗原则 熟悉药物的选择方法 了解机理及病理,概 述 （ introduction ）,Famous People with epilepsy,Bill Gates Has A Seizure!,定义（ Definition ）,癫痫是一组由大脑神经元异常放电所致短暂中枢神经系统功能失调为特征的慢性脑部疾病。 具有突然发生、持续短暂、反复发作的特点。 .,痫性发作(seizure) 是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，或指每次发作及每种发作的短暂过程。患者(癫痫)可同时有一种或几种痫性发作。 痫性发作(seizure)不等同于癫痫(epilepsy) 痫性发作是一种症状，癫痫是一组疾病或综合征。,定义,流行病学（epidemiology）, 发病率 0.5%1%. 中国有600万患者,每年新发现65 70增加 ,25%为难治性癫痫,约150万以上. 认为是神经系统疾病损害的第二位,病因（ Etiology ）,根据致痫原(病)因，习惯将癫癎分为四大类: 1。原发性（特发性） 2。继发性（症状性） 3。隐源性 4。状态关联性癫癎 :发作与特殊状态相关,如发热、运动、饮酒、低氧、过度饮水等，排除因素后不发作。有认为不诊断癫痫,Etiology（一）,原发性癫癎：是指病因尚未清楚，目前脑内未能发现有器质性病变者，或者病因已经清楚，是为遗传所致，此遗传基因突变临床上仅有癫癎发作，患者无智能及其他神经系统功能异常，预后良好。,已有十余种呈常染色体显性遗传的原发性癫痫的致病基因被克隆。这些基因均编码离子通道蛋白： 良性家族性新生儿惊厥钾离子通道KCNQ2和KCNQ3基因。 伴热性惊厥的全身性发作钠通道SCNIB。 常染色体显性遗传性夜发性额叶癫痫配体门控离子通道基因,Etiology（二 ）,2.继发性癫癎： 是由各种引起脑损伤的原因所致。包括产伤、脑外伤、脑炎、颅内肿瘤、脑血管病、脑缺氧等。,Etiology（三）,3.隐源性(cryptogenic)癫癎：临床表现提示症状性癫癎，但未找到明确的病因 4.状态关联性(situation related epileptic seizure)癫癎发作：这类发作与某些特殊状态有关，一旦去除相关状态即不再发作，故一般不诊断为癫癎。,Pathophysiology,癎性活动的发生 兴奋增加 病灶神经原放电 （+） 其它神经原同步放电 （-） 中间神经原的抑制,癫癎病理灶和致痫灶,癫癎病理灶(pathologic epileptic lesion) 指脑内形态学异常部位，可由影像学或显微镜显示，是导致癫癎发作的基础。 致癎灶 (seizure focus) 指电生理异常（神经元放电）的部位，通过颅内电极在脑电图上可反应出来，往往位于癫癎病理灶的周边，或在病理灶内。也可在病理灶对应的另一侧。 即病理灶不一定等于致癎灶。,seizure focus,pathologic epileptic lesion,癫癎源综合定位技术,神经电生理 神经影像学 放射性同位素,单光子发射CT（SPECT ）,正电子发射CT（PET Scan of Temporal Lobe Epilepsy）,影响发作的因素 Factors that influence seizures,遗传（heredity）：单卵孪生子患癫痫一致率明显高于双 卵双孪生子；外来致病因素在有遗传倾向的病人容易导致癫癎 年龄（age）：年龄不同病因不同；多种特发性癫痫外显率与年龄密切相关。 睡眠（dormancy）：GTCS常在晨醒时发，West综合症多在醒后和睡前发，良性中央回-颞部癫癎多在睡眠中发。 内分泌（endocrine） 疲劳（fatigue） 饥饿（hungriness） 饮酒（potation） 情绪（emotion） 代谢（metabolism） 便秘（constipation）,癫癎发作分类及临床表现,癫癎发作国际分类主要根据发作的临床表现及脑电图特征。由于放电起源或累及不同脑区神经元可表现与相应脑功能有关的发作形式： 1、仅在一个区域皮质传播，不向其它部分扩散的，称单纯部分性发作。 2、在中央前后回内缓慢的扩散： Jackson癫癎。 3、源于颞叶内侧、额叶眶部等，癎性活动在边缘系统传播，表现为复杂部分性发作。 4、经过弥漫性投射系统向两侧大脑皮质传播，兴奋皮质延髓束和皮质脊髓束，引起继发性全面性强直阵挛发作。 5、放电传播到丘脑、中脑网状结构即被抑制，仅导致意识丧失，为失神发作。 6、特发性癫癎的起源目前还不清,由于上述癫癎发作分类是针对发作形式，癫癎作为一组疾病或综合征，除癫癎发作特征外，病人还有其他神经系统表现及特征、影像学改变及脑电图特征等，因此，ILAE又提出了癫癎或癫癎综合征的分类。 因本分类较繁锁，不作详细介绍。在第四节介绍几种常见的癫癎综合征。,癫癎的诊断步骤,1.是不是癫癎 2.是哪种发作类型或癫癎综合征 3.病因,癫癎的诊断方法 （Diagnosis of Epilepsy),病史是诊断癫癎的主要依据 EEG是诊断癫癎必不可少的辅助检查 发作间期REEG阳性率40%-50% 长期监测阳性率75-85 1-3正常人可有癫癎样放电 神经影像学检查有助于发现癫癎病理灶，不能帮助诊断,第 二 节 癫 癎 发 作 （ Epileptic seizures ）,一、部 分 性 发 作 （ Partial seizures ）,定义：癫癎发作的起始症状和EEG特点均提示癎性放电起源于一侧大脑半球。 根据有无意识改变分为三型： 单纯部分性发作：意识清楚； 复杂部分性发作：意识改变； 继发性全身性发作：意识改变,临床表现(Clinical 一),（一）单纯部分性发作 部分运动性发作 特殊类型： Jackson癫痫（发作自一处开始后沿大脑皮层运动区分布顺序缓慢移动）、Todd瘫痪、部分性癫痫持续状态 体感性发作或特殊感觉性发作 自主神经发作 精神性发作,Simple-partial seizures,Jackson癫痫,Simple Partial or Partial Sensory (Jacksonian) seizure begins with jerking in fingers and toes and may spread to the arms and entire body.,临床表现 （ Clinical 二）,（二）复杂部分性发作 成人“失神”几乎无一例外是复杂部分性发作。 自动症表现：病人瞪视不动，然后机械重复原动作，可表现为吮吸、咀嚼、舔唇、清喉、搓手、抚面、解扣、摸索动作。,（三）继发性全身性强直一阵挛发作 1.。单纯部分性发作发展为复杂部分性发作 2。复杂或单纯部分性可泛化为全面性强直阵挛发作,二、全 面 性 发 作 （ Generalized seizures ）,定义：临床表现和脑电图改变从一开始就提示异常神经元放电起源于双侧大脑半球。常有意识改变或以意识障碍为首发症状。,临床表现（ Clinical manifestation 一）,（一）失神发作，俗称小发作 典型失神发作 儿童发病，突然意识中断，停止正在进行的活动，双眼瞪视不动，呼之不应，可伴有简单的自动症动作。 持续3-15秒后很快恢复如常，不知道发病时情况，每日可发作数次甚至上百次。 发作EEG呈双侧对称3周/秒棘-慢波，背景活动正常。疗效好。,棘慢综合波,临床表现（ Clinical manifestation 二 ）,不典型失神发作 一般有脑部弥漫性病变 意识丧失的发生及恢复较典型者缓慢 EEG示较慢而不规则的棘-慢波，背景活动异常 . 药物疗效差，预后差，与典型失神截然不同,临床表现 （ 三）,（二）肌阵挛发作（Myoclonic seizures） 表现为面部或肢体肌肉的突然跳动。 可单次，也可成串发生，常在刚醒来或刚入睡时发生 往往提示大脑皮层有弥漫性受损。 多种遗传性疾病可出现该发作形式。 . 也可见于老鼠药中毒、慢病毒感染、阮蛋白病。 .,Generalized polyspike-wave complexes in a patient with juvenile myoclonic epilepsy,临床表现 （ Clinical manifestation 四 ）,（三）阵挛性发作（ Clonic seizures ） 少见，好发于婴幼儿。. 表现为全身阵挛性抽搐,伴意识障碍。 （四）强直性发作 多见于儿童及少年期，大脑弥漫性损害，表现为全身肌肉强烈的强直性收缩，使头、肢体固定在特殊的位置，持续30秒至1分钟。 常伴有面色苍白、潮红、瞳孔散大等自主神经症状。,临床表现（ 五）,（五）强直一阵挛发作（GTCS）：俗称大发作 以意识突然丧失和对称性全身性抽搐为特征。 强直期：意识丧失、眼球上窜，发出叫声，咬破舌尖，瞳孔散大， 10-20秒。 阵挛期：频率由快变慢，松驰时间逐渐延长，30秒 至1分钟。 惊厥后期：牙关紧闭，大小便失禁， 意识逐渐恢 复，持续5-10分钟。 清醒后感到头昏、头痛、 全身乏力、进入昏睡。,临床表现 （ 六）,（六）无张力性发作 （Atonic seizures ） 肌肉张力不同程度的突然降低导致患者低头，肢体下垂或跌倒。 可有短暂意识丧失。 1-3秒后恢复，发作后立即爬起来。,诊断（Diagnosis ）,病史是诊断癫痫的主要依据；EEG是必不可少的辅助检查。 单纯部分性发作 ：有自知 复杂部分性发作：多有意识障碍 强直一阵挛发作：意识丧失，对称性抽搐、舌咬伤、尿失禁、醒后头痛肌痛、嗜唾。EEG癫痫样放电 失神发作：来去突然，每次持续时间数秒，典型脑电图改变。,鉴别诊断 （Differential diagnosis 一）,偏头痛：头痛明显、持续时间长，无意识改变，EEG上见局灶性慢波。 短暂性脑缺血发作：患者年龄大，有动脉硬化迹象，神经系统缺损症状，发作时脑电图无异常放电。,鉴别诊断 （Differential diagnosis 二）,晕厥（Syncope ） 定义：脑血流一过性灌注降低，导致脑缺血缺氧而致意识瞬间丧失。诱因：情绪激动、久站、剧痛、剧烈咳嗽、大小便等。 失兆：恶心、头晕、无力、眼前发黑 表现：缓慢倒地、意识丧失、面色苍白、出汗、少有抽搐 检查：脑电图、心电图,鉴别诊断 （Differential diagnosis 三）,假性癫癎发作（Pseudoseizures ） 诱因：精神刺激，多在情绪波动后发生 表现：年青女性多发，发作形式多样，不规则抽搐，过度换气、双眼紧闭、哭叫、富有夸张表演色彩，瞳孔正常，无外伤。持续数分至数小时。发作场所有选择 暗示治疗（hint ）有效。 检查：脑电图正常,第 三 节 癫 癎 的 治 疗 （Treatment of epilepsy ）,（一）病因治疗（treatment of etiology ） 如纠正代谢紊乱，手术切除肿瘤。 （二）药物治疗（drug therapy ） 早期治疗。 根据发作类型选用抗癫癎药物。 注意药物不良反应，定期复查血常规、肝功能。 单药治疗，如单药治疗无效，可考虑联合用药。 长期规律治疗：失神发作6月，GTCS2-5年，CPS终生治疗 加减药、停药、换药遵循缓慢原则。,传统抗癫癎药物（Traditional AEDs ） 苯妥英钠（phenytoin); 卡马西平(carbamazepine); 丙戊酸钠(sodium valproate) ; 苯巴比妥(phenobarbital); 扑痫酮 (primidone); 乙琥胺(ethosuximide) 新型抗癫癎药物（New AEDs ） 加巴喷丁(gabapentin) 拉莫三嗪 (lamotrigine) 非氨酯 (felbamate) 氨已烯酸 (vigabatrin) 托吡酯 (topiramate) 替加平(tiagabine),单纯部分性和复杂部分性发作：卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠、苯巴比妥、扑痫酮。 部分性发作继发性全身性强直一阵挛发作：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮。,根据发作类型选药（一）,强直一阵挛发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、 苯巴比妥、扑癫酮。 失神发作或肌阵挛性发作：丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝 西泮 强直一阵挛发作合并失神发作：丙戊酸钠、苯妥英钠 、苯巴比妥。 失张力性发作：丙戊酸钠、奥沙西泮、氯硝西泮。 强直性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯巴比妥 婴儿痉挛症：ACTH、强的松、氯硝安定、丙戊酸钠,根据发作类型选药（二）,（三）手术治疗（surgical treatment ） 适应症：经至少2年正规治疗，先后用过2种一线抗癫痫药物，单用及联合用药仍不能控制发作者，可考虑手术治疗。,癫痫灶切除加皮层下电灼,第 五 节 癫 癎 持 续 状 态 (Status epilepticus ),一、定义(Definition ),一次癫癎发作持续30分钟以上，或连续多次发作，发作间隙期意识或神经功能未恢复至正常水平。属神经科急诊。 任何类型均可出现癫痫持续状态，但以全身性强直一阵挛发作持续状态最常见。,二、诱因(Inducement ),停药不当。 不规范服用抗癫癎药。 感染、精神刺激、过度疲劳、妊娠、饮酒。,三、分类(Classification ),惊厥性全身性癫痫持续状态（强直一阵挛发作） 非惊厥性全身癫痫持续状态（失神发作） 单纯部分性发作持续状态 复杂部分性发作持续状态,四、惊厥性全身性癫癎持续状态（一） 表现：全身性抽搐反复发生，发作间隙 期神志未能恢复正常。 危害：多器官功能衰竭、危及生命，属神经科急症,（一）一般处理：维持生命体征 保持呼吸道通畅、吸氧、气管切开、心电监护、放置牙垫 脑水肿甘露醇 控制感染抗生素 高热物理降温 代谢紊乱纠正 营养支持,惊厥性全身性癫癎持续状态（二）,（二）尽快控制发作（Control the seizures ） 1.安定（valium ）：首选。成人10-20mg，每分钟 3 5mg静推。15分钟后如复发可重复给药或用 100200mg溶于5%葡萄糖生理盐水中，于12小 时内缓慢静脉滴注。儿童0.3-0.5mg/kg 副作用：抑制呼吸,惊厥性全身性癫癎持续状态（三） (Generalized convulsive status epilepticus ),2. 苯妥英钠(phenytoin ) 起效稍慢，作用时间长（10-15小时）， 无呼吸抑制。 成人15-18mg/kg，儿童18