章儿科合理用药ppt课件

第九章 儿科合理用药,根据儿童的解剖和生理特点进行分期,新生儿：系指胎儿从出生至生后28d的小儿。 婴儿期：又称乳儿期，自胎儿娩出至1周岁。 幼儿期：1周岁至满3周岁之前。 学龄前期：自3周岁至6-7岁入小学前。 学龄期： 自6-7岁至青春期前（男13-14岁，女11-12岁）。 青春期：又称少年期，为儿童过渡到成年的发育阶段（男至18-20岁，女至17-18岁）。,2019/5/6,3,第 1节 新生儿合理用药,4,一、新生儿生理特点,2019/5/6,5,新生儿的生理特点,为适应外界生存环境，新生儿的生理功能进行了有利于个体生存的重大调整，在解剖生理上发生一系列重要变化（主要是肺呼吸的建立、血液循环的改变、消化和排泄功能的开始），约在一个月内功能逐渐趋于稳定和完善。 脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢，随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。 病儿之间个体差异很大，在病理状况下，各功能均减弱。 因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。,2019/5/6,二、新生儿药物代谢动力学特点,ADME过程,7,药物的吸收与给药途径,经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。 口服给药剂量难以估计: 足月新生儿的胃液pH值达68,接近中性。但出生后2448小时pH值下降至13,然后又回升到68,并持续2周左右。早产儿出生后一周内几乎没有胃酸分泌,胃液pH值也没有下降的过程。新生儿的胃排空时间约68小时,68个月龄时才接近成人水平。新生儿的小肠液pH值也较高,肠蠕动不规则,口服给药的吸收量难以准确估计。 直肠给药比较方便,对于呕吐或不愿吃药的新生儿和婴儿,直肠给药较为方便,也避免了肝脏的首过效应。止吐药、解热药(例如非那西丁)、镇静药(例如水合氯醛)、阿片类药物(例如氢吗啡酮)、抗惊厥药(例如地西泮)等可直肠给予。,2019/5/6,8,药物的吸收与给药途径,经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。 对不耐酸的口服青霉素类（青霉素、氨苄西林、阿莫西林）吸收完全，生物利用度高。 苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。 新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。,2019/5/6,9,胃肠道外给药： 皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药 不推荐肌肉或皮下给药 原因是:新生儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，局部血流灌注不足、肌肉血流量变化大影响药物吸收;当新生儿出现低体温、缺氧或休克时,肌内注射药物的吸收量减少;新生儿接受注射后,局部逐渐蓄积会产生“储库效应”,导致药物释放缓慢;早产儿肌肉注射后局部易形成硬结或脓肿。 疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。,2019/5/6,10,胃肠道外给药： 皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药 危重患儿须静脉给药 静脉给药可直接进入血液循环,量-效关系相对直接、准确。但输液瓶或输液管道中的残留会影响实际给药剂量。,2019/5/6,11,新生儿静脉给药时应注意,按规定速度给药； 有些药物渗出可引起组织坏死； 反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位； 避免用高浓度溶液。,2019/5/6,12,胃肠道外给药： 皮下或肌内注射、静脉给药、皮肤黏膜给药 药物透皮吸收较快 新生儿和婴儿的体表面积相对较大,皮肤角质层薄,皮肤粘膜给药易经皮肤吸收，药物经皮肤吸收的速度和程度比成人高;当皮肤有炎症或破损时,吸收更多。 如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。,2019/5/6,13,特殊给药途径： 哺乳给药、脐带血管注射给药 某些药物如红霉素可浓集于乳汁中，母乳中红霉素浓度较母亲血浆中的血药浓度高出4-5倍，所以必要时可用哺乳给药方式来给药。 一些弱碱性药物，如吗啡、丙硫氧嘧啶，在母乳中浓度也较母体血浆中血药浓度高，哺乳后易造成新生儿呼吸抑制和甲状腺功能低下，需注意。,2019/5/6,14,胃肠功能对口服药物吸收的影响,胃容量：小，横位，肌层发育差，易溢乳或呕吐。 胃排空：长达6-8小时。 胃液的酸度：刚出生，胃液PH6，24h内酸度增加PH为1 ，随后胃酸分泌渐减少，出生10天处于无酸状态，之后酸度增加，到3岁增加至成人水平。 肠道蠕动：较快，下部尤甚。 肠道微生物：菌群量较少。,2019/5/6,新生儿消化道特点对药物吸收的影响,16,体液量大，新生儿体液总量为体重的80%，细胞外液占体重的45%，约为成人的2倍，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。 脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，是新生儿易致药物中毒的原因之一。,药物的分布与转运,2019/5/6,17,血浆蛋白结合率低 血浆蛋白含量少； 蛋白与药物的亲和力低； 血浆中存在内源性配基（竞争抑制物），如胆红素、某种脂肪酸等。,2019/5/6,因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒。 血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。 另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林等。,18,血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。 另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。,2019/5/6,19,肝脏为药物代谢最主要的器官，药物代谢过程包括期反应（氧化、还原、水解反应）和期反应（结合反应）。 新生儿肝内参与、期反应的酶活性均低，因此药物在肝内的代谢率减慢，半衰期延长，仅按公斤体重给药亦造成药物的蓄积作用，如氯霉素所致的“灰婴综合征”。,代谢器官的发育对药物代谢的影响,2019/5/6,新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，使药物的代谢过程障碍。 需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。,20,2019/5/6,葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。 若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿的肝微粒体酶，促进葡萄醛酸结合酶增生，可防止发生高胆红素血症。,21,药物的排泄,肾是药物排泄的主要器官。 新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。主要以原型由肾小球滤过(地高辛、庆大霉素)及肾小管分泌(青霉素)排泄的药物消除较慢。 新生儿肾发育不成熟，肾功能较差，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，一些以肾排泄为主的药物由于在新生儿清除率降低，半衰期明显延长，血药浓度较高，使药物有效作用时间延长而可能蓄积中毒，如氨基糖苷类、林可霉素、磺胺嘧啶、SMZ、TMP、异烟肼、毒毛花苷K等。,2019/5/6,22,新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。 小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。,2019/5/6,23,总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差；通常幼儿和儿童药物的分布容积较大，消除速度也较快。 因此,新生儿尤其是早产儿的用药剂量宜小、给药间隔时间宜长。一般出生1周内的新生儿尤其是早产儿,大多间隔12小时给药一次;1周后的新生儿药物剂量应增加至每8小时给药一次。 因此，为了达到相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。,2019/5/6,新生儿药效学特点,2019/5/6,24,25,1药物敏感性增高 小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。 2智力发育障碍 长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。,中枢神经系统,2019/5/6,26,3毒性反应 新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。 抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥； 氨基糖苷类抗生素引起第8对脑神经损伤； 呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎； 四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。,2019/5/6,27,1水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。 2钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。 苯妥英钠可影响钙盐吸收。 皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。 四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。,水盐代谢,2019/5/6,28,1葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。 2其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。,遗传性疾病,2019/5/6,29,1影响内分泌 许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育； 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。,内分泌及营养,2019/5/6,30,2019/5/6,2影响营养物质吸收 药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养； 有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降； 广谱抗生素等可影响维生素的吸收； 抗叶酸药会影响小儿身体及智力的正常生长发育。,31,新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。 此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素削弱了婴幼儿的抗感染能力。 因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。,免疫反应,2019/5/6,32,变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。 新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。,2019/5/6,33,1灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于100mg/kg/d时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。 近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为1025mg/L。,其他方面,2019/5/6,34,2牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。 妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。,2019/5/6,35,影响新生儿用药的因素,2019/5/6,36,母乳哺养的新生儿用药,哺乳期应禁用的药物 哺乳期应慎用的药物 暂停授乳的药物,2019/5/6,37,新生儿用药的特有反应,对药物有超敏反应 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 高铁血红蛋白症 出血 神经系统毒性反应 灰婴综合征,2019/5/6,38,药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸,生理性黄疸 易引起新生儿溶血或黄疸的药物 药物引起黄疸或溶血的途径 胆红素脑病发病机制 新生儿黄疸的药物治疗,2019/5/6,39,新生儿常见疾病的合理用药,新生儿窒息 新生儿惊厥 新生儿败血症 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿黄疸和溶血,2019/5/6,40,新生儿窒息,常见原因：胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害。 新生儿窒息的药物治疗： 1纠正酸中毒 2心内注射强心剂 3. 给氧 4预防感染,2019/5/6,41,新生儿惊厥,常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。 惊厥治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用。,2019/5/6,42,新生儿惊厥的治疗,纠正生化代谢失调 1纠正低血糖 2纠正低血钙 3纠正低血镁 4. 纠正维生素B6缺乏或依赖 抗惊厥药物的应用 苯巴比妥、苯妥英钠、地西泮、水合氯醛,2019/5/6,43,新生儿败血症,常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗。 新生儿病情进展快，须迅速控制感染。 用药以静脉用药为宜。,2019/5/6,44,新生儿败血症,在病原菌未明前，在选用抗生素时，应兼顾球菌和杆菌；出生日龄大于7d者，可考虑选用阿米卡星加第三代头孢菌素，静脉给药。 新生儿的血脑屏障功能差，处理不当，易发展为化脓性脑膜炎，其病死率高。 提高新生儿败血症的治疗效果，加强支持治疗。,2019/5/6,45,眼眶蜂窝组织炎 眼眶蜂窝组织炎究竟是何病，眼部一个小小的红肿居然能要了命。据了解，眼眶蜂窝组织炎是眶隔后眶内软组织的急性细菌感染，儿童眼球突出的最常见病因。不仅会严重影响视力，而且可引起颅内并发症或败血症而危及生命。临床上，这是一类较为常见的疾病，一般情况不重，挂水消炎就可以，但也有重症的。而该患儿的死亡可能是细菌通过海绵窦引发了颅内感染。 据南京市儿童医院的一位老专家说，出现这么严重的情况还只有十年前曾经出现过一例。目前推断死亡的原因是海绵窦血栓，这种病非常凶险，尚没有抢救成功的记录。,2019/5/6,来源：新华报业网-扬子晚报 2009年11月11日03:56 一则题为南京儿童医院医生上班忙“偷菜”害死五个月婴儿！的帖子引起关注。 帖子称，一名5个月大的患儿，因患眼眶蜂窝组织炎在南京市儿童医院救治无效死亡。卫生局调查称，医院对该患儿病情的凶险程度估计不足，当事医生已停职处理。但医生没有玩游戏、发牢骚。家属很气愤，他们表示卫生局调查时未与家属核实查证，真相被歪曲了,医生网上“偷菜”致患儿死亡续:医生当时写论文,46,新生儿呼吸窘迫综合征,新生儿呼吸窘迫综合征是指出生后不久，出现的进行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭。 病因主要是缺乏肺泡表面活性物质。 病理特点是肺泡壁及细支气管壁上复以嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病。,2019/5/6,治疗是保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压。 氧疗时，最好先雾化，以面罩给氧为宜，正压给氧时浓度以40为宜，以间断给氧为宜。,47,新生儿黄疸的药物治疗,酶诱导剂 苯巴比妥和尼可刹米 抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松 减少胆红素形成 锡-原卟啉 输注白蛋白 1mg白蛋白可与10mg胆红素结合,2019/5/6,第2节 婴幼儿合理用药,ADME过程,2019/5/6,49,婴幼儿的生理特点,婴幼儿期儿童体格发育显著加快，各器官功能趋于完善。 生长迅速，有些药物将通过不同机制影响婴幼儿发育，如服用四环素、类固醇、某些含激素的制剂。中枢抑制药对智力的损害。婴幼儿对药物的毒性反应或过敏反应可明显或不明显，特别是CNS的毒性，如氨基糖苷类对婴幼儿很难反应出药物早期中毒的指征，一旦听神经受损，多会造成聋哑，终生残疾。 呼吸道狭窄，炎症时黏膜肿胀，渗出物较多，应选用支气管扩张药和祛痰药，而不用镇静剂，除非咳嗽剧烈。 此期易发生消化道功能紊乱或习惯性便秘。应选用饮食疗法、抗感染疗法，不宜过早用止泻药或缓泻药。 此期母亲用药可使药物浓集在乳汁中（红霉素），需注意后果。,第3节 儿科合理用药原则,51,新生儿用药选择,抗生素 肾上腺皮质激素 退热药 对乙酰氨基酚 镇静止惊药 苯巴比妥 水合氯醛 镇咳止喘药 祛痰药 止泻药和泻药 乳母用药 新生儿和早产儿用药,2019/5/6,短期大量掩盖病情 长期用抑制骨骼生长，影响水盐代谢 长期致肾上腺萎缩 降低免疫力 水痘患儿禁用,长期用强效抗菌药-肠道菌群失调、耐药菌、二重感染；喹诺酮-影响软骨发育四环素-影响骨骼发育、牙齿黄染（8岁以下禁用）,52,儿童期用药的特点,抗细菌感染药物 解热镇痛药物 激素,2019/5/6,长期用强效抗菌药-肠道菌群失调、耐药菌、 二重感染 喹诺酮-影响软骨发育 四环素-影响骨骼发育、牙齿黄染（8岁以下禁用）,对乙酰氨基酚（阿司匹林15岁以下禁用）,不宜长期用糖皮质激素和雄性激素,53,小儿用药剂量的计算方法,按年龄计算,2019/5/6,54,小儿用药剂量的计算方法,按体重计算 1-6个月小儿体重(kg)=3+月龄*0.7 7-12个月小儿体重(kg)= =7.2+（月龄-6）*0.4 1岁以上小儿体重(kg)= =年龄*2 + 8 小儿剂量=体重*每日（或每次）每千克体重所需药量,2019/5/6,55,小儿用药剂量的计算方法,按体表面积计算 体重30 kg小儿体表面积 (m2) =(体重-30)*0.02+1.05 小儿剂量=(成人剂量/1.73m2 ) *小儿体表面积,2019/5/6,小儿剂量=(成人剂量*2*小儿体重) /100,能口服或经鼻饲给药的小儿，经胃肠给药安全； 皮下注射给药可损害周围组织且吸收不良，不适用于新生儿； 地西泮溶液直肠灌注比肌内注射吸收快，更适用迅速控制小儿惊厥； 由于儿童皮肤结构异于成人，皮肤黏膜给药易吸收，易中毒，需注意。,选择给药途径,治疗指数窄的药物如地高辛、氨茶碱、苯妥英钠没有合适的儿童剂型，临床用量难掌握； 有小儿剂型的药物不要使用成人剂量用分药来解决问题；如必须分药，尽量采用口服剂型来分； 解决喂药困难，应采用糖浆剂及含糖颗粒加入水果香料改善口感； 在安全性保障的前提下，可采用半衰期相对较长的衍生物，可减少服药次数和服药天数，可改善依从性； 对于剂量受年龄影响显著的药品，用药尽量选用有多种剂量包装的药物。,选择剂型,58,新生儿药物监测的重要性 新生儿药物监测的常用药物,个体化给药及监测,2019/5/6,59,新生儿药物监测的重要性,日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。 新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。 多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。 新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高23倍。,2019/5/6,60,血药浓度与疗效和毒性关系密切； 已有公认的有效血药浓度范围和潜在中毒浓度； 有效血药浓度范围狭窄； 毒性反应较大，采用个体化给药方案可明显降低其发生率； 机体药动学个体差异较大，从给药剂量难以预测血药浓度； 药物中毒表现与其所治疗疾病症状相似。,应用指征,2019/5/6,61,需检测血药浓度的药物,庆大霉素 头孢噻肟钠 地高辛 苯巴比妥 氨茶碱 氯霉素,2019/5/6,新生儿及儿童用药注意事项,明确诊断，合理选药 防止抗生素、糖皮质激素的滥用 选择适