精品2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病学预防自然史和诊断课件

2010版慢性乙型肝炎防治指南 流行病学、预防、自然史和诊断,2010年修改版要点,流行病学部分 增加2006年全国乙肝血清流行病学调查结果 预防部分 乙肝疫苗接种对象：增加15岁已下儿童补种 无应答者处理：增加60 g乙肝疫苗接种 增加入学和就业体检不检测HBV标志物；乙肝疫苗免疫前可以不筛查HBV标志物 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会。中国病毒病杂志，2011,1:9-23,人群HBsAg流行率下降,HBV传播方式,HBV是血源传播性疾病，主要经血（如不安全注射等）母婴及性接触传播14。 血和血制品传播：由于对献血员实施严格的HBsAg筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生。 经破损的皮肤粘膜传播：主要由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23,母婴传播：主要发生在围生 (产) 期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 ()，随着乙肝疫苗或和HBIG联合应用，母婴传播已大为减少18 。 性接触传播：与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高 ()。 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 ()。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23,HBV传播方式,HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染HBV。 经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实19。,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23,HBV传播方式,乙肝预防措施包括,乙型肝炎疫苗预防 切断传播途径 意外暴露HBV后预防 对患者和携带者的管理,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23,现有的国产及进口基因重组乙肝疫苗,新生儿HBV疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费,1992.01.01,2002.01.01,HBV疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约10元人民币,2005.06.01,新生儿HBV疫苗接种完全免费,乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效方法,2009.04.09,全国15岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案：对全国15岁以下人群补种乙肝疫苗,2010.12.10,中国成人乙肝免疫应 用技术指南编写工作在北京启动,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23,乙型肝炎疫苗的接种对象,“对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早 (最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果37,38 (II-3)”,新生儿乙型肝炎疫苗免疫,“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23,“对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g或10g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g重组酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗。”,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23,新生儿乙型肝炎疫苗免疫,20g与10g乙型肝炎疫苗接种 成人后免疫效果比较,*Engerix-B HBV疫苗,不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较,国家食品药品监督管理局药品注册批件.60微克重组乙型肝炎(酵母)疫苗说明书,接种乙型肝炎疫苗后 抗-HBs持续阳性人群的比例 (随访18年),*为接种18年后抗-HBs GMT值 1 000为高应答，占76.5% 100-999为中应答，占35.4% 10-99为低应答，占23.5%,European consensus group on hepatitis B immunity. Lancet, 2000,12;355:561-565 Floreani A, et al. Vaccine, 2004, 22:607-610,HBsAg阳性母亲能否哺乳？ 指南指出：“新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳40-41 (III)。”,Although HBsAg has been detected in multiple body fluids , only serum, semen, and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41),研究表明，HBsAg阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染HBV的危险性,中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中国病毒病杂志, 2011,1:9-23,慢性HBV感染的自然史,Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662 Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7,慢性HBV感染免疫耐受期可能长期稳定,84.2% 感染者仍保持免疫耐受,48例保持免疫耐受期感染的肝组织纤维化分期,香港57例免疫耐受期患者的5年随访,Hui CK, et al. Hepatology, 2007,46:395-401,免疫清除期-慢性乙型肝炎 HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎,高ALT 水平获得更高的 HBeAg自发血清清除, 60% ALT 5 x ULN 的患者随访18个月获得自发HBeAg清除,随访 (月),Liaw YF, et al. J Gastroenterol Hepatol, 1997;12: S346-S353,肝硬化,例数 %/年,Liaw YF et al. Hepatology, 1988;8:493-496; Liaw YF et al. Liver Int., 2005;25:472-89 Hsu et al. Hepatology, 2002;35:1522-1527;,HBeAg (+)1 509 3 35 2.4 (+) (+)2 134 6.8 3.5 (+) (-)2 74 6.8 1.5 HBeAg 血清转换3 269 8.6 21 0.9,状态,例数,随访(年),免疫清除期-非活动（低复制）期 HBeAg清除和转换降低了肝硬化发生的几率,慢性乙型肝炎肝硬化 代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化：比较和诊断,代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期,40岁以后发生的HBeAg血清学转换仍有较高的肝硬化化发生率,Chu CM, et al. J Viral Hepat 2007; 14: 147-152.,对240例基线ALT正常的HBeAg阳性的患者 HBeAg 血清学转换的自然过程的长期研究,Yuen MF, et al. Gut. 2005;54:1610-1614,慢性HBV感染中严重的炎症活动 促进了疾病的发展,3233 例香港 慢性HBV感染者，随访29月 肝硬化相关并发症: 腹水，自发性细菌性腹膜炎, 食道静脉曲张 出血, HCC,*P .0001 vs ALT 0.5 x ULN. P .05 vs ALT 0.5 x ULN.,并发症发生的危险 (%),30,20,10,0,随访 (月),0,30,60,90,120,150,180,40,ALT 1 to 2 x ULN*,ALT 2 to 6 x ULN*,ALT 0.5-1.0 x ULN*,ALT 6 x ULN,ALT 0.5 x ULN,低复制期部分感染者HBsAg阴转,Chu CM, Liaw YF. Hepatology, 2007;45:1187-1192.,未治疗的HBV感染者25-年存活率,Fattovich G, et al. Gut 2008;57:84-90,0,80,60,40,20,0,5,10,15,20,25,低复制,再活动的 HBeAg阴性慢性乙型肝炎,持续HBeAg阳性 慢性乙型肝炎,时间 (年),存活率 (%),100,低复制期HBV感染者预后良好,Fattovich et al. Am J Gastroenterol 1998; EASL. J Hepatol 2009; Liaw et al. Hepatol Int 2008; Lok & McMahon. Hepatology 2009,0 2 4 6 8 10 12 14 Years,未发生HBsAg 阴转,20,40,60,80,HBsAg 阴转,P0.001,309例 慢性乙型肝炎肝硬化患者，随访 5.7 年,0,100,存活率 (%),HBsAg 阴转改善了存活率,未治疗的HBV感染者25-年存活率,0,80,60,40,20,0,5,10,15,20,25,低复制,再活动的 HBeAg阴性慢性乙型肝炎,持续HBeAg阳性 慢性乙型肝炎,时间 (年),存活率 (%),100,低复制期，部分HBV感染者再活动,Fattovich G, et al. Gut 2008;57:84-90,HBeAg 血清转换后的不同结局,24% HBeAg阴性慢性乙型肝炎 HBV DNA 阳性,5% 不确定,67% 持续缓解,33% ALT 增高 ( 2 x ULN),4% 逆转为 HBeAg 阳性,Hsu YS, et al. Hepatology. 2002;35:1522-1527.,自发性HBeAg清除 (N = 283),慢性HBV感染的自然史,Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662 Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7,影响肝硬化或肝细胞肝癌的危险因素,宿主因素 年龄 40 岁 男性 家族史 临床 肝硬化 HCV 共感染,病毒因素 HBV DNA 高载量 HBeAg 阳性 基因型 C 其他 嗜酒 肥胖, 糖尿病,McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476.,HBV DNA高载量是肝硬化发生的重要相关因素, N=3,774; p value for log-rank test, 0.001,Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006,130:678-686,HBV DNA 载量 促进 HCC 的发生,*根据性别， 年龄，饮酒和吸烟的嗜好 P =0.02 P 0.001 P 0.001,Chen CJ et al. JAMA 2006;295(1):65-73.,Chen CJ, et al. JAMA,2006,295:65-73,1.0105cps/ml,1.0-9.9104cps/ml, 1.0104cps/ml,HBV DNA高载量是肝癌发生的重要相关因素,3653 例感染者， 30-65岁 HBsAg阳性 1991和1992开始随访,HBeAg、ALT与慢性HBV感染中 肝癌的发生有关,HBsAg HBeAg ALT Relative Risk - - 正常 1 - - 升高 5.4 + - 正常 10.3 + - 升高 29.3 + + 正常 61.3 + + 升高 109,Yang HI, et al N Engl J Med, 2002; 347:168-74,慢性HBV感染的自然史,Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662 Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7,Abbott RealTime HBV,HBV Digene Hybrid-Capture I,HBV Digene Hybrid-Capture II,Ultra-Sensitive Digene Hybrid-Capture II,Amplicor HBV Monitor,Cobas Amplicor HBV Monitor,Versant HBV DNA 1.0,Versant HBV DNA 3.0,Cobas Taqman 48 HBV,HBV PCR Kit,TMA Assay LLQ 5 IU mL,HBV DNA 监测的比较,HBV 基因型对疾病进展的影响,基因型 C 与基因型B比，更易发生肝硬化、