缺血性脑卒中的规范化诊治课件

缺血性脑卒中的规范化诊治 Standardized Diagnosis and Therapy of Ischemic Stroke,许予明 教授 博导 郑州大学第一附属医院神经内科 prof. Yuming Xu, Doctorate Supervisor Department of Neurology First Teaching Hospital of Zhengzhou University,许予明教授简介,郑州大学第一附属医院神经内科 主任 中华预防医学会脑卒中预防与控制专业委员会 常委 中华医学会神经病学分会 委员 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 委员兼秘书 河南省预防医学会 主任委员 河南省神经免疫专业委员会 主任委员 河南省医学会神经病学分会 副主委 中华神经科杂志 编委,指南制定及评价(Guidelines Establishment and Assessment) 临床实践(Clinical Practice),缺血性卒中的防治 急需 规范化！,中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2010 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010,指南制定方法,基于一致性意见的临床实践指南 （consensus clinical practice guidelines） 循证临床实践指南 (Evidence-based clinical practice guidelines),循证医学的核心观点,根据当前最好的证据做临床决策(make clinical decisions based on the best evidence available),指南之我见,源于实践，用于实践 (from the practice, and for the practice) 不是法律，规范指引(not laws, but standard guidances) 体现我们的专业化(signs of specialization ) 减少纠纷的保护伞(protective umbrellas of medical conflicts),明确必要性、目的性及其适用范围,成立专门小组,全面收集、综合分析或系统评价,根据证据的级别，提出推荐意见,评审 试用 修改 完成,循证指南的制定流程,2019/5/712/14/2008,2019/5/712/14/2008,确定指南的质量,全面分析评价了当前最佳证据(comprehensive analysis of best evidence available) 应对每一条推荐意见标记基于何级别证据(label each of the recommendations based on the level of evidence) David Sackett（循证医学之父）,循证决策的依据,证据的级别 (level of confidence) 推荐的强度(classification of recommendation),治疗措施的证据水平,诊断措施的证据水平,推荐强度,指南的使用方法,根据推荐意见强度，考虑临床应用的确定性 一种疗法如果是I级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用 如为II级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表 如为III或IV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用 但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见,临床实践（clinical practice）,结合实践解读指南,病例分析,病例分享：11:30，04/08/2011,杨某某，女，70岁，既往无高血压及糖尿病病史 5小时前出现头晕、恶心，1小时前出现右侧肢体无力伴麻木，站立不稳，右侧视物不清 查体： 血压190/120mmHg, 脉搏85次/分, 呼吸16次/分, 体温37.2 嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力3+级，右侧肢体痛觉减退 是脑卒中吗?,4,卒中的早期识别（Early identification of stroke）,站立不稳 言语不利 偏侧肢体无力麻木 全部或部分视野缺损 严重头痛,早期识别(early identification),剧烈头疼(severe headache),眩晕(vertigo),院前脑卒中的识别(pre-hospital identification of stroke),卒中！ Stroke!,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,对于 杨女士 第一步，我们该做什么？ What should we do in the first step?,现场处理及运送 (emergency management and transport),处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,评估有无低血糖,急救处理,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,现场处理及运送,应避免,应获取,应尽快,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,11：40，04/08/2011,杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急诊收入院 初步确定患者为卒中. 下一步？,病史体检,诊断和评估,处理,病史采集 体格检查 尽快进行,是否为脑卒中? 是缺血性还是出 血性脑卒中? 是否适合溶栓 治疗?,密切监护基本 生命功能 需紧急处理的 情况,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,推荐意见,按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行 快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min 内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,12：10，04/08/2011,入院后紧急安排了杨女士以下检查： 测血压170/85mmHg；随机血糖8.3mmol/L，心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、 PT 、APTT检查均无异常。,急诊头颅CT检查：未见异常。,诊断流程,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,诊 断,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺血性卒中。,美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS),斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS),评估病情严重程度 （evaluate disease severity）,杨女士的NIHSS评分为10分,能否进行溶栓治疗? (Should thrombolytic therapy be administered?),溶栓的适应证： A. 年龄1880岁 B. 发病4.5h以内(rtPA) C. 脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且比较严重 D. 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死（CT低密度范围大于1/3 大脑半球）影像学改变 E. 患者或家属签署知情同意书,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,溶栓治疗的禁忌症： A. 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 B. 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧性腔隙梗死而未遗留神经功能体征 C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者 D. 体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据 E. 已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围) F. 血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg H. 妊娠 I. 不合作,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,NINDS ECASS-I、II、III,评价rt-PA静脉溶栓疗效 和安全性的经典试验（classical trails evaluating the efficacy and safety of intravenous administration of rt-PA）,rt-PA剂量及用法： 剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。,NINDS The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study,标题: 组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke 时间:1995年12月14日发表在新英格兰医学杂志 意义: 急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究 研究结果强烈支持美国FDA批准t-PA为的治疗急性缺血性卒中的惟一溶栓药物,NINDS研究,随机双盲、安慰剂对照研究，n624例 rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药 1/2患者治疗时间90分钟，1/2患者90-180分钟 包含所有缺血性卒中亚型，排除微小卒中 平均NIHSS评分为14分,rtPA溶栓24小时症状缓解率达47%,NINDS rt-PA研究：发病后3小时内注射爱通立的患者在24小时内获得的临床缓解率,临床缓解率=NIH评分降低4分,50 40 30,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,NINDS rt-PA 研究: (3 个月),轻微残疾或无残疾（%）,(Wald test), p0.01,31%,20%,26%,39%,38%,50%,32%,44%,NEJM 1995; 333:1581-1587,rtPA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂对照组,12,症状性颅内出血率高于安慰剂组, 但3个月死亡率却低于安慰剂组,The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 158187.,50 40 30 20 10 0,0%,6%,2%,3%,症状性颅内出血,无症状性颅内出血,安慰剂,爱通立,发生率(%),NINDS研究结果小结,rt-PA组24小时的病人缓解率达47%,3个月的NIH评分1的病人比例为31%,均高于安慰剂组 rt-PA组显著改善患者3个月的整体神经功能,包括NIHSS,BI指数,改良的Ranking 量表,Glasgow转归量表 虽然症状性颅内出血6%,高于安慰剂组,但3个月脑梗塞的死亡率仅为17%,低于安慰剂组,NINDS研究结论,rt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效、长期疗效和安全性。,里程碑式研究：ECASS-III,821例卒中患者 随机分为rtPA 、安慰剂组，及标准治疗组 在卒中后34.5h分别给予治疗 结果：卒中后90天时，在接近功能完全恢复上，治疗组以34的优势高于安慰剂组 （52.4% vs 45.2%; OR: 1.34; 95% CI 1.02-1.76; p=0.04）。 卒中发作后4.5小时溶栓治疗能改善卒中结局,N Engl J Med 2008; 359:1317-1329.,里程碑式研究ECASS-III,rt-PA治疗后颅内出血发生率较高，27 vs 17.6% (p=0.001)；症状性颅内出血率2.4% vs 0.2%(p=0.008) 死亡率两组都很低无显著差异(7.7% vs 8.4%（p=0.68),N Engl J Med 2008; 359:1317-1329.,推荐意见,（1） 对缺血性脑卒中发病3 h内(I级推荐，A级证据)和345 h(I级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。rt-PA 09 mgkg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10在最初1 min内静脉其余持续滴注1 h用药期间及用药24 h内应严密监护患者(I级推荐，A级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,推荐意见,(2) 6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者 使用方法：尿激酶100150万IU，溶于生理盐水100200ml，持续静脉滴注30 分钟，用药期间应如前述严密监护患者 (II级推荐, B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,推荐意见,(3) 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(I级推荐，C级证据) (4) 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(级推荐，B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,推荐意见,（5）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据） （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始(1级推荐，B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,12:30，04/08/2011,查CT后回至病房，杨女士除血压达200/105mmHg外，其它体征无改变。CT未见明确异常 医生取得知情同意后，准备进行rt-PA溶栓治疗 如何调控血压？,17,卒中后的血压特点（1）,卒中后血压升高很常见， 60% 160mmHg 原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关 大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其24小时后血压水平基本可反映其病前血压水平,卒中后的血压特点（2）,理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时 流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系呈“U”型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差,卒中后的血压特点（3）,卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致血容量减少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常导致的心输出量减少 有研究显示卒中后早期血压低于100/70mmHg的患者不良结局风险显著增加,推荐建议,（1）准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg （2）缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,12:30，04/08/2011,我们予患者静脉应用了尼卡地平，密切关注血压变化，血压降至150/90mmHg时开始静脉溶栓。 患者体重70kg，需要rtPA 63mg，首先给予6mg，1 min内静脉推注，其余持续滴注1h。 接下来，应如何监护？,推荐建议,静脉溶栓的监护及处理： 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 定期进行神经功能评估，第1小时内30min 1次，以后每小时1次，直至24h 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 定期检测血压，最初2h内15min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至24h,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,推荐建议,E. 如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压检测次数，并给予降压药物 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,12:30，04/08/2011,开始的1h内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状逐渐缓解，1h末意识清醒，右侧肢体肌力4+，右侧同向性偏盲变为象限盲，NIHSS:6分 血压维持在140160/8090mmHg之间。未出现严重头痛、恶心、呕吐,14:00，04/09/2011,溶栓后24h内，患者症状无明显变化，NIHSS评分：6分 溶栓后5小时，在停用尼卡地平后，患者血压120/70mmHg。24h后查血压101/59mmHg，患者述头晕，右侧肢体无力症状加重。 NIHSS：8分。 问题： 1、患者病因分型？ 2、下一步治疗方案？,心源性栓塞型,大动脉粥样硬化型,小动脉闭塞型,不明原因型,其他明确病因型,缺血性 卒中,患者病因分型？,左侧枕叶梗死,左侧大脑后动脉高度狭窄,PWI：左侧枕叶TTP，MTT较对侧延长,左侧枕叶CBV，CBF较对侧轻度下降,杨女士的病因分型,心源性栓塞型,大动脉粥样硬化型,小动脉闭塞型,不明原因型,其他型明确病因型,缺血性 卒中,发病机制？,低灌注/栓子清除下降？ 动脉到动脉栓塞？ P1段的重度狭窄，却主要导致P3-P4段支配区的梗死：枕叶及颞叶后部。,治疗方案？,扩容？,对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分RCT支持扩容升压可改善预后。Cochrane系统评价（纳入18项RCT）显示，脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,推荐建议,（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据） （2）对于低血压或 脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,14:00，04/09/2011,个体化处理: 给予生理盐水500ml 快速静滴 续羟乙基淀粉500ml,1h 后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复NIHSS评分：6分,下一步如何抗栓治疗？,抗血小板治疗的试验,9 个随机对照试验（共41,399 例） 其中两个大样本试验即中国急性脑卒中试验（CAST）和国际脑卒中试验(IST) 这两个试验评价了卒中后48小时内口服阿司匹林（CAST 160 mg/日，IST 325mg/日）的疗效 阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率减少缺血性脑卒中的复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,推荐意见:抗血小板,(1) 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mgd(级推荐，A级证据) 急性期后可改为预防剂量(50150mgd) (2) 溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后使用（级推荐，B 级证据）,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,推荐意见:抗血小板（续）,(3) 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，C级证据),脑卒中患者肝素的使用,可能的疗效: 治疗缺血性脑卒中？ 预防静脉血栓栓塞。,23,12/05/2008,抗凝治疗的试验,急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议不休。迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等 Cochrane系统评价纳入24个随机对照试验共23,748 例患者 抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消,29,抗凝治疗的试验,一个3h内进行肝素抗凝的临床试验（n=418）显示治疗组90天时结局优于对照组,症状性出血显著增加。因为超早期有溶栓疗法，对超早期抗凝的价值存在争议，认为不能作为溶栓疗的替代,29,推荐意见:抗凝,(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据） (2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评价风险/效益比后慎重选择（III级推荐，C级证据） (3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂(I级推荐，B级证据),中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,我们的思考,首先给予阿司匹林300mg，后每天100mg。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152.,何时及如何开展二级预防？,依据指南，缺血性卒中二级预防 应该从急性期开始实施,中华神经科杂志，2010;43(2):1-7.,全球200多个中心 6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性） 无CHD史 LDL-C100mg/dl且190mg/dl,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件 平均随访5年,入选患者（n=4732),SPARCL：首次专门针对有卒中/TIA 但无冠心病人群评估他汀疗效,双盲阶段,主要终点：致死或非致死卒中,The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395.,12/05/2008,主要终点: 发生致死性或非致死性卒中的时间 (所有类型),ARR绝对危险性降低2%或 0.4% / 年,N Engl J Med. 2006; 355:549-559.,48,SPARCL：阿托伐他汀使卒中患者 心脑血管事件风险显著降低,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,卒中,卒中/TIA,主要冠脉事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,SPARCL亚组分析：各缺血性卒中亚型 的再发卒中风险一致性降低,Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9,不同卒中亚型之间的再发卒中风险降低无显著差异，P = 0.421,2011 AHA/ASA卒中指南强调： 即使无冠心病也推荐强化他汀治疗,有动脉粥样硬化证据、LDL-C100 mg/dL, 即使无冠心病史也推荐用强化降脂效果的他汀治疗,I, B,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00.,2011AHA/ASA指南对动脉粥样硬化性卒中的他汀治疗推荐：首次提出LDL-C降幅50%,对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,中国缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 对他汀治疗进行了明确推荐,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160,2011 最新研究： 原因不明的缺血性卒中使用他汀依然获益,依据TOAST分型为原因不明的缺血性卒中，n=215，年龄15-49岁，平均随访9年，评估他汀使用情况与发生血管事件（卒中、心梗、其他动脉栓塞、血管重建或血管性死亡）的关系,平均事件率,20%,11%,0%,使用Cox比例风险分析，调整年龄、性别、脂质异常、高血压、抗高血压药物、卒中年限和倾向得分，卒中后使用他汀者发生血管事件的风险更低（HR：0.23, 0.08-0.66; P=0.006),从未他汀治疗,未持续他汀治疗,持续他汀治疗,累积事件风险（%）,随访时间（年）,Neurology 2011;77;426-430.,与住院时未使用他汀者相比，院内开始他汀治疗者1年生存率提高45%,生存比例,卒中后天数,使用他汀 未使用他汀,P 0.001,住院后使用他汀 vs. 未使用他汀,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,入院前使用他汀者 住院期间停药死亡风险增加2.5倍,生存比例,卒中后天数,使用他汀 未使用他汀 停药组,P 0.001,住院后停用他汀的影响,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,无论入院前是否使用他汀 入院后越早启动他汀治疗预后越好,使用他汀的起始时间,死亡风险率,再次使用他汀的时间,死亡风险率,入院前已使用他汀者,入院前未使用他汀者,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154.,他汀类药物的使用 存在“剂量-效应”关系,生存比例,入院前使用他汀,卒中后天数,生存比例,入院前或院内使用他汀,卒中后天数,住院前或在住院前/期间服用60 mg/d他汀类药物的患者， 其死亡率相对于服用60 mg/d者显著降低,未使用他汀,60mg/d,60mg/d,P 0.001,P 0.001,未使用他汀,60mg/d,60mg/d,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,无论入院前是否使用他汀，入院后越早启动他汀治疗预后越好 他汀类药物的使用存在“剂量-效应”关系，越强化治疗预后越好,Flint AC, et al.Stroke. 2012;43:147-154,推荐建议,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒